孙新海，高凌云，李　娴，李美芹，李恒艳，胡喜斌，盛华强

（济宁医学院附属医院磁共振室，山东济宁272029）



MRI对胎盘植入的诊断价值

孙新海，高凌云，李娴，李美芹，李恒艳，胡喜斌，盛华强

（济宁医学院附属医院磁共振室，山东济宁272029）

［摘要］目的：探讨胎盘植入（placental adhesive disorders，PADs）MRI表现的特点及诊断价值。方法：回顾性分析我院2014 年1月至2015年3月45例因经超声检查怀疑胎儿或胎盘异常行盆腔MRI检查患者的影像学及临床资料，其中30例经手术或病理证实为PADs。45例均行常规MRI扫描，2例行动态增强扫描。结果：MRI诊断PADs的灵敏度为87.1%（27/31），特异度为73.3%（11/15）。MRI检出PADs与手术及病理检查一致性分析结果显示，K＝0.644，U＝4.33，P＝0.000，诊断符合率为84.4%（38/45），即一致性良好。MRI对PADs的检出率（90%）与超声（76.7%）比较差异无统计学意义（χ2＝1.92，P＝0.166）。胎盘粘连8例，PADs 20例，胎盘穿透肌层侵及膀胱后壁2例，其中，13例可见子宫肌层内或肌层与胎盘底蜕膜之间T2WI信号极低的增粗血管影。21例PADs患者合并完全前置胎盘。结论：MRI能明确诊断PADs、判断肌层侵入深度及范围，为临床产前诊断及治疗提供可靠依据。

［关键词］胎盘，侵入性；前置胎盘；磁共振成像

The diagnostic value of MRI in placenta accreta

SUN Xinhai，GAO Lingyun，LI Xian，LI Meiqin，LI Hengyan，HU Xibin，SHENG Huaqiang. MR Department，the Affliated Hospital of Jining Medical University，Jining，272029，China.

［Abstract］Objective：To explore the placental imaging sign and diagnostic value of placenta invasion by MRI. Method：From January 2014 through March 2015，we made a retrospective analysis that 45 pregnant women who suspected abnormal placenta or fetus by ultrasound at our hospital，and then underwent prenatal MRI examination. 30 patients were confirmed with placental invasion at delivery or pathology. All the patients had routine non-contrast MRI examination，and only 2 MRI scans were done after intravenous injection of gadolinium. Results：Diagnostic sensitivity and specificities for placenta accreta was 87.1%（27/31）and 73.3%（11/15）for MRI. The diagnosis had good consistency between MRI and pathology（K＝0.644，U＝4.33，P＝0.000）. Of the confirmed 30 cases，the frequency of placenta accrete detected by MRI and ultrasonography had no significant difference （90.0%＆76.7%，χ2＝1.92，P＝0.166）. There were 8 cases that placenta attached to the myometrium but did not invade the myometrium. 20 cases showed irregular and heterogeneous placenta，thinner and discontinuous of uterine walls. Another 2 cases showed that bladder was involved，irregular appearance of the bladder wall. Furthermore，13 cases showed low-signal-intensity bands on T2-weighted imaging between the myometrium and decidua basalis. The uterine cervical orifices were completely covered by placenta（21 cases）. Conclusion：MRI，which can definitively diagnose placenta accreta and show the depth and extent of invading the myometrium，provide reliable basis for clinical prenatal diagnosis and treatment.

［Key words］Placenta accret；Placenta praevia；Magnetic resonance imaging

胎盘植入（placental adhesive disorders，PADs）是因子宫底蜕膜原发或继发性缺陷，使胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所致［1］。临床上根据胎盘绒毛植入子宫壁的深浅度将其分为粘连性PADs、植入性PADs、穿透性PADs［2］。近年来，随着其相关高危因素（人工流产、剖宫产、前置胎盘及高龄孕妇等）发生率的上升，PADs的发病率也随之上升，因此PADs的产前诊断逐渐成为国内外的研究热点［2-3］。此外，PADs可引起大出血、子宫穿孔等并发症，严重者可危及生命，因此，有效的影像学检查对PADs的筛查、产前诊断及定位尤为重要。目前超声是PADs的常规影像学检查方法［1-3］，但超声诊断与手术结果常存在差异，超声仅能观察到子宫与胎盘表面的情况，对病变基层与盆腔内软组织关系的观察尚需胎盘MRI检查［1，3］。笔者通过研究PADs的MRI表现并分析其诊断价值，旨在为临床提供更为直观的影像学资料，以提高其产前诊断准确率。

1　资料与方法

1.1一般资料对2014年1月至2015年3月我院超声检查怀疑胎儿或胎盘异常而行盆腔MRI检查的45例患者影像及临床资料进行回顾性分析，其中经手术或病理证实为PADs 30例，年龄24～39岁，平均32.3岁，＞35岁6例。30例中，超声示胎盘前置21例，阴道流血（流液）11例，下腹痛3例，引产术后2例，人工流产术后月经未来潮1例，药物流产后阴道大量流血1例。既往史：剖宫产史22例，多次不良孕产史（自然流产、引产、人工流产或药流）18例，最多者孕5产2；初产者1例。

1.2仪器与方法

1.2.1 MRI检查采用Siemens Avanto 1.5 T超导型全身MRI扫描仪，相控阵线圈，取仰卧位。扫描序列及参数：T13D VIBE，TR 5.77 ms，TE 2.63 ms，扫描时间18～20s；T2WI-FSE，TR 3230ms，TE 90ms，扫描时间130 s；T2HASTE，TR 1 000 ms，TE 90 ms，扫描时间18～20 s；True FISP，TR 3.34 ms，TE 1.38 ms，扫描时间18 s；DWI（b＝0 s/mm2及b＝1 000 s/mm2），TR 3 200 ms，TE 75 ms，扫描时间180 s。增强扫描序列参数同T1WI，行横轴位、矢状位、冠状位扫描。矩阵256 ×256，采集次数2～3次，层厚3～5 mm，根据病变扫描20～60层，FOV 350mm×400mm。由2名中级以上职称MRI诊断医师对图像进行分析。重点观察胎盘位置、形态、信号特点（粗大血管或出血）、植入部位及相邻器官受累情况等。

1.2.2超声检查采用GE Volusion 730彩色多普勒超声诊断仪，经腹壁探头频率3.5～5.0 Hz。重点检查有无胎盘组织植入子宫肌层。PADs彩色超声多普勒图像主要表现为胎盘与子宫肌层接触处示异常血流；胎盘腔隙血流形成等。

1.3统计学方法应用SPSS 20.0软件进行数据分析。对MRI检查结果与病理结果行Kappa检验：K＜0.4，一致性较差；0.4≤K≤0.6一致性一般；0.6＜K ≤0.8一致性良好；0.8＜K≤1.0一致性很好［4］。MRI与超声PADs的检出率比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.145例MRI检查结果与手术及病理符合率见表1。31例MRI怀疑PADs，其中27例经手术及病理证实。另有3例MRI检查未见明显的PADs征象，经手术及病理证实均存在PADs。MRI诊断PADs的灵敏度为90.0%（27/30），特异度为73.3%（11/15），阳性预测值87.1%（27/31），阴性预测值78.6%（11/14）。MRI诊断PADs与手术及病理检查对比分析，K＝0.644，U＝4.33，P＝0.000，诊断符合率为84.4%（38/45），即一致性良好。

2.2MRI和超声检出率比较30例经手术及病理证实的患者中，MRI检出率90.0%（27/30）；彩色多普勒超声检出率为76.7%（23/30），两者差异无统计学意义（χ2＝1.92，P＝0.166）。

2.3PADs的MRI表现①30例子宫均不同程度增大；②子宫内膜结合带局部变薄、显示欠清8例即胎盘粘连；病灶侵入肌层，肌层局部明显变薄20例即PADs；2例病灶穿透肌层侵及膀胱后壁即胎盘穿透；③20例PADs中，其植入部位累及子宫下壁6例（图1，2）、前壁下段9例（图3）、后壁下段2例、前后壁下段2例（图4），1例侵及子宫浆膜层；胎盘穿透子宫前壁侵及膀胱后壁2例。其中，13例可见子宫肌层内或肌层与胎盘底蜕膜之间T2WI信号极低的增粗血管影。④21例合并完全前置胎盘，其中5例宫颈口周围植入者可见T1WI低信号影，可混杂高信号，考虑出血所致。⑤2例增强扫描为引产及流产后患者，显示残留胎盘明显强化，与子宫肌层分界欠清（图5）。

表1　MRI检出胎盘植入与手术及病理符合率　例

3　讨论

3.1PADs的发病高危因素胎盘是由母体的基蜕膜和胎儿的丛密绒毛膜共同组成，其功能主要是内分泌功能及进行物质交换。当原发性蜕膜发育不全或创伤性内膜缺陷时，胎盘绒毛组织可植入子宫肌层即发生PADs，甚至穿透肌层达浆膜，并可侵犯邻近器官。PADs的病因尚不明确，其发生取决于绒毛组织的侵袭力与蜕膜组织反应间的平衡，危险因素有剖宫产史、前置胎盘、流产史、高龄（＞35岁）、子宫手术史等［3］。张雪梅等［5］认为，在创伤性内膜缺陷中，以前置胎盘和剖宫产史为最重要的高危因素，与本研究结果一致。Wu等［6］报道，前置胎盘孕妇合并PADs的发病率（9%）与非前置胎盘孕妇（0.004%）的发病率差异有统计学意义。Dare等［7］认为，前置胎盘是PADs的一个独立的危险因素，其原因可能是子宫下段的瘢痕阻止妊娠时生理性的子宫下段形成，同时可吸引胎盘种植或者胎盘黏附于子宫下段，进而干扰胎盘随孕周上移。

3.2PADs的MRI表现病理学检查是确诊胎盘植入的最终标准，但由于仅部分患者需要或接受子宫切除，另一部分则行保守治疗、子宫动脉介入栓塞术等，因而术中徒手剥离胎盘时进行临床诊断具有重要的意义［6，8］。其中，粘连性胎盘诊断较为困难，本组发现6例，另有2例漏诊，后经手术证实为胎盘粘连；其原因可能是该类型仅表现为子宫肌层局部受压性变薄，T2WI呈低信号结合带形态不规则、模糊或中断。PADs表现：①植入的胎盘组织T1WI呈略低信号或高低混杂信号，T2WI呈高信号；T2WI低信号下可见胎盘内的结节状或线状暗区［9］；②本组中，植入部位多累及子宫下段或下壁，笔者认为多数可能与剖宫产病史有关。③本组13例可在子宫肌层内或肌层与胎盘底蜕膜之间见增粗、流空的血管影，以往有学者［9］认为该间接征象为胎盘受侵袭的标志。本研究认为粘连性胎盘和植入性胎盘在MRI上较难区分，因为在孕晚期，子宫肌壁变薄，“三层结构”难以分辨，更难以区分子宫结合带，即使在正常孕晚期有时也难以区分出“三层结构”；而一些瘢痕子宫患者，菲薄的肌层根本无法与胎盘分界，诊断更为困难，因此该两型之间的鉴别诊断仍需进一步研究。胎盘穿透表现为异常信号穿透子宫肌层且周围邻近脏器出现不规则改变［8］。本组仅2例位于子宫下段穿透浆膜层侵蚀膀胱后壁。该类型相对少见，但其MRI表现较典型，可见子宫肌层信号消失，胎盘与子宫肌层呈融合状态，胎盘可侵入甚至穿透浆膜层，侵犯膀胱、直肠以及毗邻器官［8］。完全性前置胎盘MRI一般可以明确诊断，本研究MRI清楚显示21例前置胎盘完全覆盖子宫颈口，与手术结果一致。

Warshak等［10］应用钆剂对胎盘行动态增强扫描，在PADs时，动脉期明显强化的胎盘信号局限性外凸，其相应部位子宫肌层局部变薄，对比度明显优于T2WI，且敏感度和特异度分别高达88%和100%。由于钆对比剂可通过胎盘屏障进入胎儿循环，由泌尿系统排入羊水后可被胎儿吞服进入胎儿体内，对胎儿的长期影响尚不清楚，因此妊娠期能否使用钆对比剂仍存在争议［10］。最新研究［11］显示，白鼠注射钆对比剂，胎儿和羊水仅检测到很少的量，而且胎儿24 h后、羊水48 h后均未检测到对比剂。美国放射学会（America College of Radiology，ACR）指南文件关于MRI安全操作中指出，除非在诊断中特别需要，一般不主张孕妇注射钆对比剂［12］。本组仅2例使用钆剂对胎盘行动态增强扫描，由于分别为人工流产术后和引产术后仅少许胎盘残留，因此未见完整胎盘的增强扫描图像。

DWI是目前用于评估PADs较新颖的技术，不易受运动伪影的影响。Morit等［13］发现采用DWI（b＝1 000 s/mm2）可见高信号的胎盘组织侵入低信号的子宫肌层，呈“齿轮状”，易于观察局部变薄的肌层，且b＝0 s/mm2时的图像可观察肌层与周围脂肪的分界。本组45例均常规行DWI（b＝0 s/mm2及b＝ 1 000 s/mm2）扫描，对PADs的诊断起到了辅助作用。3.3 MRI对PADs的诊断价值目前产前诊断PADs主要依靠彩色多普勒超声及MRI，超声因其方便易行、价廉成为应用最广泛、最有效的方法。当超声显示欠清、临床高度怀疑PADs时，MRI可以作为重要补充。本研究中MRI诊断PADs的敏感度、特异度分别为90.0%和73.3%，且与临床手术及病理结果一致性良好（K＝0.644），与以往研究结果［1］一致。D’Antonio等［14-15］报道，MRI诊断PADs的敏感度、特异度分别为94.4%和84.0%；超声诊断胎盘植入的敏感度、特异度分别为90.7%和96.9%。Meng等［16］发现超声和MRI诊断PADs的敏感度分别为83%、82%，特异度分别为95%、88%。以上3篇Meta分析显示超声与MRI对胎盘植入的诊断准确性一致，本研究中MRI与超声对PADs的检出率分别为90.0%和76.7%，两者差异无统计学意义。然而尚不能认为彩色多普勒超声与MRI对PADs的诊断可相互替代。其原因可能是超声的优势在于价格便宜、简便易行、实时成像；但由于其易受胃肠积气、脂肪及骨骼的影响，对子宫后壁的胎盘显示欠佳；另外超声对组织分辨力较低及操作者的技术差异均影响图像质量及诊断结果。MRI价格相对昂贵，成像速度较慢，限制其在临床的广泛应用。然而MRI突出优势在于能够多平面、多参数、多方位成像，且视野大，对软组织分辨力较高，因而对任何位置的胎盘均能清晰显示；对血流信号敏感，可以判断胎盘内外新鲜或陈旧出血，预测可能发生的并发症，对手术方案的确定有重要帮助；对胎儿尤其颅脑的发育情况有其独特的优势。因此，在超声怀疑有PADs，但难以确认侵入深度时，可进一步行MRI检查。

综上所述，MRI可直观地显示胎盘与子宫肌层的关系及胎盘植入情况；与超声相比，MRI可清楚显示PADs的深度及范围，为临床治疗方案的制定、疗效评估及预后随访等提供重要的信息。

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图1　女，26岁，孕龄35＋6周，剖宫产1次，人工流产2次。冠状位T2WI示完全性前置胎盘，胎盘完全覆盖宫颈内口，胎盘下缘局部与子宫右下壁分界不清　图2　女，30岁，孕龄35＋1周，足月剖宫产1次，宫外孕1次，人工流产1次。冠状位T2WI示完全性前置胎盘，胎盘大部分附着于宫颈口周围，宫颈口完全阻塞，胎盘下缘局部与子宫下壁分界不清，累及膀胱，可见血管影通过　图3　女，34岁，孕龄34＋2周，剖宫产1次，人工流产1次图3　a，3b分别为矢状位、轴位T2WI。胎盘位于子宫前下段并完全覆盖子宫颈内口，胎盘内及周围见迂曲粗大血管影通过，与子宫前壁分界不清楚　图4　女，31岁，孕龄35＋5周，剖宫产1次　图4　a，4b分别为冠状位、矢状位T2WI。胎盘完全覆盖宫颈内口，胎盘与子宫右后壁分界不清楚图4　c轴位T1WI示宫颈内口见高信号影　图5　女，30岁，人工流产后月经未来潮3个月　图5　a，5b分别为矢状位、冠状位T2WI。子宫体积略大，宫腔内见分叶状软组织肿块影，与宫颈肌层信号相比，T2WI呈混杂高信号，与子宫肌层分界欠清　图5　c轴位T1WI肿块呈稍低信号　图5d增强扫描后宫腔内肿块呈不均匀明显强化

收稿日期（2015-08-17）

［通信作者］孙新海，E-mail：sunxh720@sina.com。

［基金项目］济宁市科技发展计划项目（医药卫生类）（2014JNYY F02）

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.01.006