田大胜，荆珏华，钱 军，陈 磊，朱斌

改良经椎弓根截骨术治疗胸腰段陈旧性骨折伴后凸畸形

田大胜，荆珏华，钱 军，陈 磊，朱斌

目的回顾性分析经后路保留椎弓根下壁的经椎弓根+椎间盘截骨术治疗胸腰段陈旧性骨折伴后凸畸形的临床疗效。方法15例陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形患者在电生理监护下经后路行保留椎弓根下壁的经椎弓根+椎间盘截骨术，患者均有严重的慢性背部疼痛，无明显的神经功能障碍。比较术前、术后3个月及末次随访时后凸Cobb角、疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分。通过Suk标准观察截骨区融合情况，记录术中、术后出现的并发症。结果平均随访（15.47±7.40）个月，术后3个月Cobb角与术前比较，两者差异有统计学意义（P＜0.05）；末次随访时Cobb角较术后3个月无明显丢失，术后3个月及末次随访VAS评分和ODI评分，较术前均有明显改善（P＜0.05），截骨融合区均达到有效融合，术中出现硬脊膜破裂1例，未出现神经损害及其他严重的并发症。结论该术式既达到了伤椎与上位椎体的骨性融合又保留了椎间孔的高度，能够安全有效地矫正胸腰椎后凸畸形、缓解患者的临床症状，并发症发生率低，是一种安全、有效的术式。

胸腰椎骨折；截骨术；脊柱后凸

胸腰段椎体骨折后若得不到及时有效的治疗极容易导致后凸畸形，随着病程的延长，陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形常会导致患者出现严重的腰背部疼痛或脊髓神经受压症状，将严重降低患者的生活质量［1］。对于经保守治疗效果不佳者采取截骨矫形手术是目前最有效的治疗方法。经典的PSO（pedicle subtraction osteotomy，PSO）截骨是以椎弓根为通道去除椎体的松质骨，只保留外层皮质骨，以椎体凹侧壁为支点闭合截骨。该截骨方法治疗陈旧性脊柱骨折伴后凸畸形虽然能够取得较好的疗效［2-3］，但是陈旧性脊柱骨折伴后凸畸形有其特殊的损伤机制和解剖结构特点，使得PSO截骨术存在一定的局限性，而保留椎弓根下壁的经椎弓根+椎间盘截骨术则克服了PSO截骨的局限性［4］。该研究回顾分析15例采用保留椎弓根下壁的经椎弓根+椎间盘截骨术治疗胸腰段陈旧性椎体骨折伴后凸畸形患者的临床疗效，均取得良好的临床效果。

1 材料与方法

1.1 病例资料2011年5月～2015年1月共收治胸腰段陈旧性椎体骨折伴后凸畸形患者15例，其中男6例，女9例；年龄26～53（42.73±6.97）岁。本组病例均为外伤导致的Denis B型骨折，同时伴有椎间盘的损伤，骨折部位：T129例，L15例，L21例。受伤至手术时间为8～42（8.26±9.08）个月。所有患者有不同程度逐渐加重的胸背部疼痛，局部畸形进行性加重，严重影响生活质量。本组无明显的神经功能障碍。术前Cobb角为（38.33±7.42）°，视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）为（7.80 ±1.08）分，Oswesty功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）为（54.40±7.96）分。所有患者术前拍摄标准的脊柱全长正侧位片，应用Cobb法测量病变节段的后凸角度，行CT和MRI检查，了解有无脊髓受压和椎管情况。

1.2 手术方法采用气管插管全身麻醉，俯卧位，胸腹部垫U型软垫，手术区常规消毒铺巾。以脊柱后凸顶点为中心取后正中切口，骨膜下剥离，显露椎板、关节突关节及其伤椎横突，在C型臂X线透视定位下于伤椎上下各2个节段置入8枚单向螺钉，并明确截骨范围（图1）。切除伤椎和其上位椎体之

间对应的棘间韧带、黄韧带及双侧小关节突关节，钝性剥离器骨膜下剥离显露伤椎椎体侧面，注意保护相应节段神经根，将该椎体节段血管连同骨膜一起剥离椎体骨面，直至椎体前1/4，同法处理对侧，按术前设计的截骨线方向经椎弓根或椎体侧方平行伤椎下终板打入克氏针1枚，克氏针指向伤椎上终板的前1/4，用骨刀沿着克氏针平面经双侧截骨，尽量使截骨面保持平整。骨刀通过截骨面向前上方贯通上终板，截骨完成后可直接显露椎间盘，从双侧直视下摘除椎间盘，刮除上位椎体下对应的软骨终板，注意保留骨性终板的完整性，刮匙刮除伤椎前部残余的软骨板。行一侧截骨时对侧予短棒临时固定，以防止截骨过程中因截骨端的不稳定而造成脊髓的牵拉损伤。将连接棒按照脊柱正常序列预弯好，交替更换临时棒，以伤椎的前1/4为铰链中心，两侧逐个交替锁紧螺母，可控式缓慢复位，使上下椎板逐渐靠拢，观察硬膜皱缩及椎板闭合情况，X线透视确认椎间隙前缘张开、后缘闭合及后凸畸形矫正情况，依据后凸矫正情况决定去除上下椎板的多少。后凸矫正后将所取下的骨质修剪成颗粒状并通过侧方行椎间打压植骨，将剩余骨质连同同种异体骨置于闭合的椎板后方，放置引流管并关闭切口。整个手术过程均在体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）和运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）监测下完成，并行自体血回输。

1.3 术后处理术后常规应用抗生素48 h，留置引流管引流量少于50 ml后拔除，复查脊柱X线片，观察内固定位置是否满意，测量术后Cobb角以评估后凸畸形矫正程度。术后第2天行四肢主被动功能锻炼，术后1周行腰背肌锻炼，术后3周在支具的保护下坐立及下床活动，逐步恢复日常生活，3个月内避免弯腰及腰部剧烈运动。

1.4 疗效评价指标影像学评估：比较术前、术后3月和末次随访的X线片和CT，观察后凸Cobb角、植骨融合及内固定物有无松动、断裂等情况。椎间融合情况依据Suk et al［5］标准判断，对X线片判断可能融合的病例行三维CT检查，进一步明确是否融合。临床效果评估：采用ODI评分和VAS评分比较患者术前、术后3月和末次随访时腰痛程度和腰椎功能变化。

1.5 统计学处理采用Excel2010对资料进行录入，采用SPSS 19.0软件进行分析。所得数据均用-x ±s表示，对术前、术后3月和末次随访时的Cobb角、VAS评分和ODI的比较采用重复测量设计的方差分析。

2 结果

2.1 治疗效果术中未出现神经血管损伤等并发症，1例出现硬脊膜破裂，术中给予修补，术后出现少量的脑脊液漏，48 h后拔管，局部加压及对症处理后好转，手术切口均Ⅰ期愈合，无切口感染。所有患者均获得随访，随访时间为6～36（15.47±7.40）个月。

2.2 影像学及临床疗效术前Cobb角为（38.33 ±7.42）°，术后3个月Cobb角为（6.96±3.56）°，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）；末次随访时Cobb角为（7.50±3.17）°，较术后3个月无明显丢失（P＞0.05），术前、术后3个月及末次随访VAS评分分别为（7.80±1.08）、（2.20±1.21）、（1.80±1.26）分，ODI评分分别为（54.40±7.96）、（14.06±5.06）、（12.20±3.93）分，较术前均有明显改善（P＜0.05），见表1。至末次随访时，均未见内固定物出现松动、断裂等并发症，脊柱后凸畸形的外观得以矫正，且维持良好。末次随访时所有病例截骨面均达骨性愈合。典型病例影像学资料见图2。

3 讨论

脊柱后凸矫形手术有前路、后路、前后路联合等手术方式，其中以后路手术多见［6-8］。后路矫形手术常用的有经关节突关节截骨术（Smith-petersen osteotomy，SPO）、经椎弓根椎体闭合楔形截骨术（pedicle subtracton osteotomy，PSO）及全脊椎切除重建术（vertebral column resection，VCR）等。单节段SPO截骨可矫正约10°，因其操作简单，可行多节段截骨，适合用于后凸圆钝且后凸角小于30°的后凸畸形，以矫正退变行后凸畸形为主［9］。胸腰段骨折常导致尖锐性后凸畸形，SPO截骨矫形难以达到满意的矫形效果。VCR具有创伤大、风险高和矫形效果较佳的特点，主要用于严重的先天性后凸畸形及病理性骨折伴畸形的矫形，极少适用于陈旧性胸腰段骨折伴后凸畸形。PSO通过切除脊椎后部结构，以前纵韧带为铰链，通过缩短后方结构来达到矫形的目的，通过单一节段即可获得30°的畸形矫正，该术式一度成为治疗陈旧性胸腰段骨折伴后凸畸形的主要术式，但该术式保留了上位损伤的椎间盘，术后可能导致受伤的椎间盘被挤入椎体，造成内固定失败及矫形丢失，故PSO并不适用于上位椎间盘及上终板破裂的患者［10］。

保留椎弓根下壁的经椎弓根+椎间盘截骨术通过截除上位椎间盘部分患椎及附件并闭合脊柱后柱结构张开脊柱前柱来实现后凸矫正。该手术截骨止点在患椎的前1/4，其铰链中心即位于此处，改变了以往将伤椎的前纵韧带充当楔形闭合时的铰链和支点的截骨方式，通过后方压缩前方张开的办法可获得较高的矫正度数，同时可保留较充分的神经根管，避免术后出现神经根卡压现象；对于严重的后凸畸形者，通过截骨止点后移并将颗粒状松质骨植于截骨区，达到有效地避免由于脊柱短缩和椎间孔变小造成脊髓皱缩和神经根卡压，提高了截骨矫正度数及融合率，减少假关节形成、内固定失败和神经痛等并发症。

该术式的前方截骨止点在患椎的前1/4，在透视下确定截骨线，在打入导向作用的克氏针时其前方止点也在患椎的前1/4，截骨时可用骨刀自后方或后侧方一次完成截骨，截骨面平整，出血较少。截骨过程均在脊髓周围操作，为有效避免损伤脊髓，在后方减压后要充分的预止血，保持视野的清晰，同时用骨刀沿克氏针导向行精准的截骨。通过交替换棒，避免了因截骨导致的脊柱不稳而带来的脊髓损伤的可能性，术中先锁紧远端螺钉，利用近端长尾螺钉的优势，行可控式复位，本组病例在复位过程中没出现MEP和SEP的不可逆性改变。

本组病例矫形度数平均为（30.30±4.54）°，后凸畸形的平均矫正率为79.1%，最大矫正率为89.3%，末次随访VAS评分为（1.80±1.26）分，ODI评分为（12.20±3.93）分，影像学及临床疗效评估均较满意。末次随访显示患椎截骨区均达到骨性愈合，部分病例后方椎板截骨区并未合拢，但内固定物无松动、断裂，矫正无明显丢失。分析原因可能是该术式保留了伤椎与下位脊椎之间连续性的完整性，同时患椎和上位椎体之间达到了骨性连接，从而提高了截骨区的稳定性，避免了像PSO截骨造成的伤椎仅靠上下位椎间盘与对应的椎体相连而造成的截骨区的不稳。因本组随访见截骨区椎板没闭合的病例数较少且随访时间短，故当椎体截骨区骨性接触面较大或植骨充分时后方椎板是否需要融合仍有待研究。

本研究的随访结果表明，保留椎弓根下壁的经椎间盘+椎弓根截骨术治疗胸腰段陈旧性骨折伴后凸畸形，后凸矫正满意，矫正丢失少，即使后方椎板不融合也能维持良好的矫正率，临床效果满意。不足之处即本组例数较少，随访时间较短，尚需长期随访观察临床效果，特别是椎板未融合患者的远期矫正丢失情况。

［1］ Zeng Y，Chen Z，Sun C，et al.Posterior surgical correction of posttraumatic kykphosis of the thoracolumbar segment［J］.JSpinal Disord Tech，2013，26（1）：37-41.

［2］ 李 路，陈银河，杨庆国，等.后路经椎弓根椎体截骨术治疗胸腰椎后凸畸形［J］.安徽医科大学学报，2014，49（8）：1182-4.

［3］ Xi Y M，Pan M，Wang Z J，etal.Correction of post-traumatic thoracolumbar kyphosis using pedicle subtraction osteotomy［J］.Eur JOrhtop Surg Traumatol，2013，23Suppl 1：S59-66.

［4］ Gao R，Wu J，Yuan W，et al.Modified partial pedicle subtraction osteotomy for the correction of post-traumatic thoracolumbar kyphosis［J］.Spine J，2015，15（9）：2009-15.

［5］ Suk S I，Lee CK，Kim W J，etal.Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis［J］.Spine，1997，22（2）：210-9.

［6］ Zeng Y，Chen Z，Sun C，et al.Posterior surgical correction of posttraumatic kyphosis of the thoracolumbar segment［J］.JSpinal Disord Tech，2013，26（1）：37-41.

［7］ El-Sharkawi M M，Koptan W M，El-Miligui Y H，et al.Comparison between pedicle subtraction osteotomy and anterior corpectomy and plating for correcting post-traumatic kyphosis：a multicenter study［J］.Eur Spine J，2011，20（9）：1434-40.

［8］ Huang JH，Liu JL，Sun JK，et al.Modified pedicle subtraction osteotomy for thoracolumbar old fracture with kyphosis［J］.JSpinal Surg，2015，13（1）：16-9.

［9］ Kim K T，Park K J，Lee JH.Osteotomy of the spine to correct the sponal deformity［J］.Asian Spine J，2009，3（2）：113-23.

［10］Oner F C，van der RijtR R，Ramos LM，etal.Changes in the disc space after fractures of the thoracolumbar spine［J］.J Bone Joint Surg Br，1998，80（5）：833-9.

M odified pedicle wedge osteotomy for the correction of thoracolumbar old fracture w ith kyphosis

Tian Dasheng，Jing Juehua，Qian Jun，et al
（Dept of Orthopaedics，The Second Affiliated Hospital of AnhuiMedical University，Hefei 230601）

ObjectiveTo retrospectively evaluate and analyze the clinical efficacy of posterior trans-disc+pedicle wedge osteotomy by preserving inferior wall of pedicle in treatment of thoracolumbar old fracture with kyphosis.MethodsIn motor and somatosensory evoked potentialsmonitor，15 patients with thoracolumbar old fracture and kyphosiswere treated by posterior trans-disc+pedicle wedge osteotomy with preserving inferior wall of pedicle.All of the patients had serious chronic back pain and without neurological deficit.The kyphosis Cobb angle，visual analogue scale（VAS）score，oswestry disability index（ODI）scorewere evaluated in preoperation，3months postoperation and final follow-up.The Suk standard was adopted for fusion efficacy evaluation and the complicationswere recorded intraoperatively and postoperatively.ResultsThemean follow-up was（15.47±7.40）months.The difference of kyphosis Cobb angle between preoperation and 3 months postoperatively had statistical significance（P＜0.05）.The kyphosis Cobb angle at the final follow-up compared with that of 3 months postoperatively did not change.The VAS score and ODI score at 3 months after operation and final follow-up were significantly different compared with preoperative（P＜0.05）.Bone cutting surface healed osseously in all cases，and there was no neurological injury and other serious complications，and spinal duramater tear was found in one case.ConclusionPosterior trans-disc+pedicle wedge osteotomy by preserving inferiorwall of pedicle is a safe and effective technique for the treatment of thoracolumbar old fracture with kyphosis.

thoracolumbar fracture；osteotomy；kyphosis

R 682.3；R 683.2

A

1000-1492（2016）03-0399-04

时间：2016/1/28 14：23：10 网络出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160128.1423.038.html

2015-12-28接收

安徽省科技攻关计划项目（编号：1501041149）

安徽医科大学第二附属医院骨科，合肥230601

田大胜，男，博士，副主任医师；

荆珏华，男，博士，主任医师，硕士生导师，责任作者，E-mail：jjhhu@sina.com