唐璐

在拉贾斯坦邦，那些去政府所属医院的病人都可以获得免费药品，由于服务中心采购的是仿制药，大大降低了药品成本。

72岁的拉尔先生最近不幸染上严重的皮肤病，他很不情愿地来到距离印度西部拉贾斯坦邦首府斋普尔大约10公里之外的一个政府所属的乡村诊所。和蔼的医生给拉尔开了抗生素、抗敏药以及皮肤软膏，看着眼前这些价值8美元左右的药品，每天生活费不足5美元（约合250卢比），拉尔开始额头冒汗，一年前那次在市场上购买药品所花去的高昂药费仍令他心有余悸。

然而，“当医生告诉我从现在起再也不会给病人开那些外国进口品牌药，而所有廉价的仿制药（非专利药）都不收费”时，拉尔简直不敢相信这是真的，他说：“既然如此，下次我要来医院治疗一下自己的高血压了。”

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解决穷人“看得起病却付不起药费”

尽管人满为患，但无论在城市还是在乡村，那些患有严重疾病却囊中羞涩的印度人还是会选择去政府所属医院就医，因为印度政府规定，所有公民都可以在政府医院享受免费医疗（病人如果使用高昂的进口医学仪器费用当自理）。不过，治疗费固然基本免除，但是药费可要自掏腰包，倘若碰上医生开具了价格高昂的外国进口药，那病人就要破费很多。

于是一部分印度病人只好选择不去医院就诊，原因在于他们看得起病却承担不起药费！

然而，印度政府在2012年10月推出的一项所谓“开药不花钱”计划却免除了众多穷人看病的后顾之忧，这项被称为“真正颠覆性的举动”旨在向在全印公立医疗机构就诊的所有病患者提供免费药品。拉尔老人的经历其实就是印度国大党政府雄心勃勃免费药品计划的一个实例。

印度负责全国统一卫生保健计划高级专家小组顾问、卫生经济学家塞勒瓦拉说，印度需要加强整个国家的公共卫生体制，对于印度来说，缺少足够数量的医生是当前最严重的问题，但解决这个问题需要很长时间，而提供免费药品却是很快能做到的。

因此专家小组把向穷人分发免费药品作为印度公共卫生体制改革的重要一步。根据政府报告，目前只有22%的人口能够享受公共健康系统，一旦这项由印度卫生与家庭福利部推出的名为“统一卫生保健”的计划得到计划委员会批准，印度国内16万个次级医疗机构、2.3万个一级医疗机构、5000个社区医疗中心和640所地区医院将开始免费提供药物，预计到2017年将会有52%的民众选择到公共医疗机构就诊。

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提供免费药物的资金75%来自政府

为保证免费医药计划顺利实施，印度政府已经在三个邦先行实验，拉尔所在的拉贾斯坦邦此前就已经规定禁止医生在政府所属医院给病人开品牌药，目前该邦已经有200多种药品属于免费范围。而在印度政府下发到各个地方邦的2011年“国家基本药物目录”中，共有348种属于免费范畴药物，其中包括抗艾滋病、镇痛药、抗溃疡、镇静剂和类固醇等药物。

值得欣慰的是，实施这项免费药品计划后，到拉贾斯坦邦政府医院看病的人数已经增加了56%。

光有免费药品计划还不够，毕竟这项计划是一个耗资巨大的公共福利项目，因此必须有强大的资金支持，有充足的仿制药品可以派发给穷人，还要有一套制度保证医生不再给病人开可以赚得巨额利润的品牌药。

印度是一个中央与地方分权十分明显的国家，以往中央政府曾经推出很多有利于穷人的福利计划，然而由于落实计划的资金大多需要地方政府筹措，不少计划最终不了了之。

而这次免费药品计划明确规定，提供免费药物的资金75%来自中央政府，其余资金由各邦自行筹措。此外，5%的地区资金将获准用来购买基础药物目录以外的药品。目前，印度计划委员会已经投入第一笔财政拨款（2012年至2013年），共计10亿卢比（约合1800万美元）。预计在第12个五年计划期间（2012年至2017年），免费药物计划将耗资2856亿卢比（约合50亿美元）。

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政府公开招标药品标注“不可出售”

专门负责采购药品的拉贾斯坦医学服务中心经理夏尔马表示，在拉贾斯坦邦，那些去政府所属医院、社区卫生中心以及归属邦管理的城市医院的病人都可以获得免费药品，由于服务中心采购的是仿制药，大大降低了药品成本。例如一个用于治疗糖尿病的特殊品牌药花费117卢比（约合2美元），而他们买的具有同样疗效的10片药剂只花费1.97卢比（约合3美分）。

虽然仅仅在世界仿制药生产市场占有不超过4%的比例，但印度已经崛起为一个仿制药生产大国。由于印度属于发展中国家，很多西方国家制药商慷慨地把仿制新药特权授予印度。因此在印度市场上，许多药实际上是英美制药公司的专利产品，印度只是获得了药品仿制许可。不过这些药完全采用与英美公司一样的药品成分和生产工艺，但同样剂量的印版同名仿制药售价远远低于英美原版药。凭借着这种“拷贝不走样”的移植技术，带动了一大批印度制药企业的发展。目前印度大约有将近一万家制造仿制药的厂家，其中250个属于中等或者大规模的企业，印度政府敢于实施以仿制药为核心的免费医药计划，从很大程度上体现了政府对于它拥有强大仿制药生产能力的自信。

此外，禁止医生推荐品牌贵药也很关键。在印度的公立医疗机构，医生与药品公司往往形成千丝万缕的利益链，为了赚取好处费，一些医生会不时地向病人推荐品牌药。为了扭转这一局面，印度中央政府已经要求各邦制定标准诊疗准则，禁止医生对病人过度治疗，不能向患者推荐昂贵的品牌药，否则将受到惩罚。与此同时，政府也加强了免费药品采购和分配制度的透明性。

按照印度中央政府规定，各个邦政府都需要通过公开招标，直接从生产商或进口商那里采购药物。申请投标的公司必须具有药品生产质量管理规范合格证明书。药品应在外包装印上“不可出售”的字样。此外各邦将在地区一级设立具有最先进水平的仓库储存药物，药物通过这里被运送至各个地区医院、社区医疗中心、一级和次级医疗机构。

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全免计划质疑声中仍被寄予厚望

印度国内媒体、学者和民众对免费药品计划的热议，不禁让笔者想起几年前深入印度阿萨姆邦十分偏远村庄采访时的情形。当时那个村庄遭受严重的疟疾侵袭，在20天之内先后有26个村民患上疟疾而死亡。

笔者曾经问一直负责该村发展的非政府组织联络员库马尔，“为什么会一下子死亡这么多人？”“没有吃的”。这个回答曾让人感到十分不可思议，“疟疾明明是蚊子传播，没有听说过死亡与没有吃的之间有任何必然联系啊？”后来印度朋友告诉笔者，“其实只要采取一些最简单的防护措施就能有效预防疟疾，没有吃的主要是因为这些村民生活太艰难，没有钱买食品，哪里还有钱购买防止被蚊虫叮咬的物品，一旦染上疟疾更没有钱去买药。所以村民染上疟疾后只能靠自身抵抗力，抗不住就会死亡。”

如此说来，印度政府的这项免费医药计划的确具有“颠覆性”意义，但关键在于如何才能更有效地得到实施。

印度舆论认为，印度政府旨在向所有印度人提供能付得起的卫生服务虽然值得称赞，但也留下诸多未决问题，其中包括如何保证印度仿制药公司能够生产更多廉价药品，同时还能保障药品质量的稳定；如何优先解决落后的卫生设施以及专业人士的不足，以便能吸引更多病人就诊并向其提供廉价药品。

一些印度观察家认为，国大党精心选择了推出这项免费药品计划的时机，考虑到2014年印度即将举行全国大选，一旦这项覆盖很多穷人的计划得以顺利实施，无疑可以使国大党拉到很多选票。印度政策研究中心经济学家瓦德瓦教授指出，问题在于这项计划可能会制造更大的财政赤字，从而给本来就不大景气的印度经济带来更大影响。

还有不少印度人表示，他们最担心的是私人医药公司试图与医生和医院串通勾结，以图购买到更多廉价药品，最终导致这项惠民计划会像印度以往的其他计划一样，只让少数人受益，而其他大多数人的好处被腐败攫取，成为那些政客和商人的肥缺。

德里社会学研究所主任马修说，我们经常有具有良好动机的出色计划，遗憾的是，所针对的人群却通常不能够从中受益，因为这些价值数十亿卢比的药品会非常容易地流入到黑市，或者通过一些中介流入到其他渠道。

不过，尽管针对免费医药计划的质疑声不断，那些工作在第一线的乡村医生依然对该计划抱以期待。在印度恰尔肯德邦两所乡村医院担任主任的拉纳·维卡斯表示，乡村医生都对印度政府的免费医药计划翘首以待，因为它将使政府医院所能向病人免费提供的药品从简单的抗生素扩大到348种药品，这将会极大地改变穷人的命运，使得他们不会因为患病付不起高昂的药费而死亡。