张晓文，温德惠，董明纲，罗兴才

(1.河北北方学院，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院超声医学科，河北 张家口 075000　3.中国人民解放军炮兵训练基地门诊部，河北 张家口 075000)



TI-RADS在超声甲状腺结节定性诊断中应用研究进展

张晓文1，温德惠2，董明纲1，罗兴才3

(1.河北北方学院，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院超声医学科，河北 张家口 0750003.中国人民解放军炮兵训练基地门诊部，河北 张家口 075000)

甲状腺结节是临床常见病，甲状腺癌发病上升率位于所有恶性肿瘤之首。超声检查是甲状腺结节辅助检查的首选。国内外学者根据甲状腺良恶性结节不同的超声征象建立了多个版本的TI-RADS(thyroid imaging reporting and data system)，在甲状腺良恶性结节鉴别诊断中取得了较好的效果。

甲状腺结节；超声；TI-RADS

甲状腺是人体内重要分泌系统器官，在促进新陈代谢、生长发育、提高中枢神经系统兴奋性方面发挥重要作用。甲状腺结节是发生于甲状腺内的退行性病变、炎症、自身免疫病变及新生物等，是临床常见病。较小结节可长期维持原状或缓慢长大，较大结节产生压迫症状，部分结节会出现继发性甲亢或癌变。近几年研究发现，甲状腺癌发病上升率位于所有恶性肿瘤之首。超声以其无创、实时动态显像、重复性好等优点成为甲状腺辅助检查的首选[1]。由于甲状腺结节超声征象复杂，单个超声指标诊断甲状腺癌敏感度和特异度不高，因此需要建立临床和影像学医师均能够接受的甲状腺影像与报告系统(thyroid imaging reporting and data system,TI-RADS)分类标准[2]。

1　国外TI-RADS的建立及发展

1.1TI-RADS的首次提出

2009年，智利学者Horvath等[3]在内分泌权威期刊J Clin Endocrinol Metab首先提出TI-RADS的概念。仿照美国放射学会制定的乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)建立TI-RADS，主要目的在于利用TI-RADS对甲状腺结节进行危险分级，便于甲状腺影像报告、甲状腺病变评估及临床管理标准化，便于临床医师与检查医师交流，解决超声检查对操作者经验的依赖性，降低超声检查应用的限制性问题，从而提升甲状腺超声检查的准确率，为临床治疗干预提供有价值信息[4]。

在Horvath等提出的TI-RADS中，以形状、纵横比、内部结构、回声强度、血供等10项甲状腺结节超声特征作为参考指标，系统分为6级，1级：正常甲状腺；2级：良性结节(恶性可能0%)；3级：可能良性(恶性可能<5%)；4级分为4a和4b：4a恶性可能为5%～10%、4b恶性可能为10%～80%；5级：可能恶性(恶性可能>80%)；6级：恶性(恶性可能100%)。Horvath等的TI-RADS改变了以往甲状腺超声检查只评估非囊性病变的状况，使甲状腺超声检查也适用于评估良性病变和囊性病变。根据TI-RADS的分级结果，Horvath等提出TI-RADS 4级和5级的病人必须进行细针穿刺活检(FNAB)检查，TI-RADS 2级和TI-RADS 3级的结节只需要一般随访。

1.2J.Y.Park等提出的TI-RADS

2009年韩国学者J.Y.Park等[5]也提出应在进行甲状腺结节超声检查的同时常规进行分级诊断。认为明确的甲状腺结节超声诊断标准对于外科医生理解甲状腺超声检查结果、对甲状腺结节进行合理的临床管理具有重要意义。在J.Y.Park等的研究中，以形状、声晕、界限、边缘、回声、淋巴结异常等12项甲状腺结节超声特征为参考指标，采用Logistic模型进行多因素分析，建立逻辑回归方程预测甲状腺结节的恶性可能，TI-RADS分级：0级：没有结节；1级：囊性结节，增强效应，高度良性(恶性可能0%～7%)；2级：囊实性结节，回声不均，可伴粗大钙化灶，可能良性(恶性可能8%～23%)；3级：实性低回声，回声均匀，边界清晰，性质不能确定(恶性可能24%～50%)；4级：具有1～2项恶性特征，可能恶性(恶性可能51%～90%)；5级：具有超过3项恶性特征，高度恶性(恶性可能91%～100%)。该研究还发现TI-RADS的危险等级与组织活检间存在线性关系，这种线性关系可以减少假阳性结果，为临床诊断、治疗和长期管理提供依据。

1.3Kwak等提出的TI-RADS

2011年Kwak等[6]在分析Park Horvath等的研究基础之上，以拟合率和恶性率为基础，筛选出5项具有特异性的甲状腺恶性结节超声征象，即实性成分、低回声或显著低回声、边缘分叶或者模糊、微钙化、纵横比>1，再依据结节含有上述恶性征象的数量进行TI-RADS分级，分级情况如下，1级：正常甲状腺腺体；2级：良性结节；3级：良性结节可能性大；4级：可疑为恶性结节(4a：具有上述1项超声恶性征象，4b：具有上述2项超声恶性征象；4c具有3或4项上述超声恶性征象)；5级：具有上述5项超声恶性征象，恶性结节可能性大。在后继研究中，Kwak等对根据优势比(odds ratios，ORs)的不同，将各恶性因素赋值[7]，根据甲状腺结节所具有的恶性征象得分总和评价结节恶性风险。研究证实：随着可疑超声征象数目的增加和得分的增高，恶性风险也成正相关性。

1.4Russ等提出的TI-RADS

2013年Russ等[8]对TI-RADS进行了回顾性及前瞻性研究，在此研究中提出，将“实性中低回声(solid and mildly hypo-echoic)”作为恶性特征，与纵横比>1、不规则边界、显著低回声和微钙化这四个超声特征一起作为参考指标，分级情况如下：1级：正常甲状腺；2级：良性，囊性、海绵状结节、粗大的钙化灶等结节；3级：良性可能性大，无上述恶性征象；4级：可疑恶性，分为4A和4B级，4A级为一般可疑，实性低回声，无其他恶性特征；4B级高度可疑，具有1～2项可疑征象，无淋巴结异常；5级：恶性，具有3～5项恶性特征，和/或淋巴结转移。在此研究中，还应用了弹性成像技术(UE)进行参照补充，二者联合引用敏感性、特异性、阴性预测值、准确性分别为98.5%、44.7%、99.8%、88.3%。此外该系统改进了法国内分泌协会关于FNAB的指导意见，建议以下结节进行FNAB：7～10mm的结节、分级为TI-RADS 4B和5级的结节、患者具有危险因素 (甲状腺癌家族史、幼年时期颈部照射)或进行过PET焦点照射、大于10mm结节、分级为TI-RADS 4A和TI-RADS 3级并且有证据证明结节增大(两个垂直径线增长超过2mm，体积增长超过20%)。

2　国内学者对TI-RADS的研究进展

2013年，张正顺等[9]制定了TI-RADS-US系统，该系统不仅包含恶性程度分级，并且对每个分级具有相应的诊疗建议。该系统诊断与术后病理诊断符合率为87.2%。马步云等[10]将Park的TI-RADS诊断标准分级3级，根据改良的评级方法对甲状腺结节的临床管理提出建议：1和2级结节以定期随访观察为主，3级以上结节采用积极的诊治方案，包括穿刺活检和手术治疗。谢轶峰等[11]根据恶性征象对结节恶性的提示率不同将TI-RADS[3]诊断标准中的恶性征象赋值，根据总分值进行分级给出相应的临床建议，实现了甲状腺结节超声征象的综合评估，提高了诊断的准确率，促进了甲状腺结节评估特异性。张杰等[12]参考相关文献[3,5-8]定义并举例说明各项甲状腺结节的超声指标，提出超声简化型甲状腺影像报告和数据系统(S-TIRADS)。研究证实该系统是一种简化、易于掌握并且重复性好、有较好的一致性和较好的诊断效能。

3　TI-RADS与超声新技术的结合

将新技术纳入TI-RADS联合诊断甲状腺结节的方式也是一个崭新的研究方向。超声弹性成像为甲状腺结节的定性诊断提供了一种新的技术手段。但单纯根据超声弹性成像鉴别甲状腺结节的性质会有偏差，而二者联合使用诊断敏感度及准确度会提高[13]。Russ等[8]将UE技术纳入TI-RADS，指出单独应用弹性成像较单独应用灰阶超声提高了甲状腺结节诊断的敏感性，但降低了特异性和准确率，二者联合应用可以提高甲状腺结节定性诊断的敏感性和特异性。国内学者周浔丹、何玉霜等[14-15]引用了Park[5]制定的TI-RADS，以10 mm为界将甲状腺结节分组，联合应用UE技术探讨二者对甲状腺结节定性诊断的价值。结节直径≤10 mm，UE评分法诊断准确性显著高于TI-RADS；结节直径≥10 mm，TI-RADS准确率高于UE评分法。UE评分法对于微小结节的诊断价值较高，TI-RADS对于直径≥10 mm的结节更具有诊断意义，对于不同大小的结节，两种方法可以起到相互补充的作用，两者结合能够提高甲状腺结节良恶性的定性诊断，且敏感性显著提升。超声造影在甲状腺疾病诊断中的应用还处于探索阶段。甲状腺结节形成后，正常的血管结构和微血管灌注状态发生改变。良恶性结节的微血管在解剖结构和空间分布存在差异是超声造影鉴别甲状腺良恶性结节的病理生理基础。甲状腺结节内部泡沫分布不均匀为恶性结节诊断标准[4，16]，赵新保等[17]结合TI-RADS[5]证明超声造影联合TI-RADS对甲状腺结节定性诊断具有较高的诊断价值，尤其是对TI-RADS诊断标准分级3级的患者，超声造影能够提高病灶的检出率，对TI-RADS分级为4、5级的患者超声造影能够减少良性病变被误判为恶性病变。

4　展　望

在甲状腺结节的超声检查中，TI-RADS分类诊断标准能较准确地判断结节的良恶性，是术前超声检查一项重要的分类诊断方法，对临床诊断和治疗具有重要的指导价值[18]，有助于规范甲状腺超声的术语、报告和最终评估结果，优化甲状腺结节的诊治流程，有利于医生的交流，使甲状腺癌风险度及采取措施一目了然，减少甲状腺超声检查对操作者的依赖性，提升不同医生检查的一致性和诊断水平[9，12，19]。至今建立了多个版本的TI-RADS，但并未建立公认的统一的甲状腺结节鉴别诊断系统，故仍有需要进行前瞻性研究以建立统一的和高品质的TI-RADS[20]。

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[责任编辑：李蓟龙]

张晓文(1986-)，女，河北保定人，在读研究生，研究方向：超声治疗。

温德惠(1972-)，女，河北沽源人，主任医师，硕士生导师，研究方向：心血管疾病，超声治疗。

R 445.1，R 581

C

10.3969/j.issn.1673-1492.2016.06.028

来稿日期：2015-10-22