张东升，周方正，李艳梅，周海波，聂 龙，谢 辉



早期乳腺癌保乳术后调强放疗32例

张东升，周方正，李艳梅，周海波，聂 龙，谢 辉

早期乳腺癌；保乳术；调强放疗

由于乳腺癌保乳术美容效果较根治术好，保乳术后放疗逐渐成为目前早期乳腺癌保乳治疗中的重要手段[1,2]。2012-10至2014-10，我院肿瘤科对收治的32例早期乳腺癌保乳术后患者行调强放疗，经3～12个月的随访观察，疗效较好，不良反应少。

1 临床资料

1.1 一般资料 32例中，年龄32～61岁，平均45岁。以美国癌症联合会(AJCC)2010年第7版乳腺癌TNM分期系统为标准，其中T1NOMO20例，T1N1MO7例，T2NOMO5例；肿块位于外上象限10例，外下象限8例，内上象限9例，内下象限5例；术后病理显示浸润性导管癌19例，浸润型小叶癌7例，浸润型乳头状癌3例，黏液癌1例，髓样癌1例，导管内癌1例。所有患者均签署了放疗知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术及化疗 均行保乳术，切除范围包括肿瘤、肿瘤周围一定范围正常乳腺组织2～3cm及肿瘤深部的胸大筋膜等；腋窝淋巴结清扫(或前哨淋巴结活检，根据活检结果决定腋窝淋巴结清扫的范围)。化疗方案为AC或AC-T，采用序贯治疗。

1.2.2 调强放疗 (1)无化疗指征患者术后放疗在术后8周内进行，行术后辅助化疗的患者在末次化疗后2～4周内进行。(2)定位，患者仰卧于定位床板的真空袋上，确定头枕，双手交叉抱头握杆，调整至最佳放疗体位。手术瘢痕及引流口放置铅点标记，进行CT扫描，患者平静呼吸，层厚5mm，扫描范围为舌骨水平至膈下5cm。图像传送至Varian计划系统。(3)靶区及正常组织勾画，临床靶区(CTV)：腋窝淋巴结阳性及有高危因素患者放疗靶区包括乳腺、锁骨上下及腋窝引流区。腋窝淋巴结阴性者放疗靶区仅包括乳腺。计划靶区(PTV)：CTV外扩5mm，前界不越过皮肤，底部不超过胸壁。正常组织勾画包括对侧乳腺、肺、脊髓、肱骨头、甲状腺及心脏，右侧乳腺还需勾画肝脏。(4)治疗计划及评估，Varian计划系统，6MV-X，设5～7个非共面适形照射野。处方剂量PGTV60Gy/25-28F，PCTV50Gy/25-28F。1次/d，每周5次。利用剂量体积直方图(DVH)及相关计量学数据，评估靶区及危及器官的剂量。

1.3 观察方法 放疗结束后3、6个月和1年行胸部X线片或CT检查，评估有无放射性肺炎发生。通过病史跟踪、B超检查乳腺、骨扫描、头部及肝脏MRI等监测肿瘤复发转移情况。

1.4 评价标准 局部区域复发定义为同侧乳腺复发或同侧锁骨上下、内乳、腋窝淋巴结复发；远处转移定义为局部区域外的其他部位肿瘤转移或复发。放疗不良反应评价参考RTOG急性放射损伤分级评价标准。乳房美容效果参考JCRT标准[3]，根据乳房的大小、形态、弹性与乳头距离进行评价。

1.5 结果

1.5.1 疗效 32例全部完成术后调强放疗，随访率100%。1年局部区域控制率、1年生存率均为100%。其中1例在术后15个月出现单发腰椎骨转移。末次随访美容效果评价为优秀19例，良好9例，一般4例，满意率为93%。

1.5.2 不良反应 21例出现血液学毒性，其中白细胞降低18例(16例为1度反应，2例为2度反应)，1度血小板降低3例；放疗结束前发生1级皮肤反应(红斑伴色素沉着)17例，2级皮肤反应(湿性皮炎)3例，主要在锁骨上区，用药7～10d愈合；放疗后6个月内1度放射性肺炎6例，1度乳房水肿7例，1度乳房回缩3例，1度乳房纤维化3例，未发现2度以上毒性反应。

2 讨 论

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一，我国发病率呈逐年上升趋势，仅次于宫颈癌。随着生活质量的提高和爱美观念上升，在乳腺癌早期阶段行保乳手术，逐渐得到医师和患者的认可。乳腺癌保乳术后调强放疗即“小手术大放疗”，其优点是减少或避免乳房切除后对患者的心理创伤，可维持患者心理平衡，提高其生存质量[4]。

乳腺癌术后常规切线野放疗常常剂量分布不均匀，心脏和肺的受照射剂量较高[5，6]。调强放疗技术能够显著改善乳腺癌术后放疗剂量分布的均匀性，同时可降低心、肺的剂量[7-10]。笔者认为，保乳术后乳腺癌患者行调强放疗明显改善放疗剂量分布的均匀性，并且显著减少心、肺等重要器官实际所承受的剂量，且在锁骨上区和胸壁，避免治疗期间出现照射区域剂量的“热点”和“冷点”。

既往研究提示，在乳腺癌调强放疗过程中，对侧乳腺的受量减少程度可达40% 以上，心脏和肺受量的减少程度分别可以达到25%及30%以上，相比常规放疗优势明显[11，12]。笔者认为，在满足以下两个条件基础上，适合接受调强放疗：(1)发生病变的具体形状与照射野形状，在接受照射治疗的方向上保持一致；(2)要使照射治疗区域内及表面剂量处处相等状态, 必须要求每个射野内诸点的实际输出剂量率可以按要求的具体方式进行相应的调整。

本研究采用调强放疗技术治疗32例早期乳腺癌保乳术后患者，1年局部区域控制率、1年生存率均为100%，末次随访美容效果满意率为93%，放疗结束后1年内未发现2度以上毒性反应，与文献[12]报道接近。表明保乳术后调强适形放射治疗使双侧乳房对称性好、美容效果满意率高，毒性反应低，有望降低肿瘤复发率、提高局部控制率和远期生存率。

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(2016-02-23收稿 2016-04-26修回)

(责任编辑 尤伟杰)

随州市2015年医学科研专项(2015SMR029)

张东升，本科学历，主治医师。

441300，湖北医药学院附属随州医院·随州市中心医院肿瘤科

周方正，E-mail:918771802@qq.com

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