冯博孩，陈波蓓，高金建，黄赛瑜，项海杰，施云斌，陈思，陈如如，吴珏婷（温州医科大学附属第二医院　耳鼻咽喉科，浙江　温州　325027）



特殊类型小儿气管支气管异物20例临床诊治分析

冯博孩，陈波蓓，高金建，黄赛瑜，项海杰，施云斌，陈思，陈如如，吴珏婷
（温州医科大学附属第二医院耳鼻咽喉科，浙江温州325027）

[摘 要]目的：探讨小儿气管、支气管特殊类型异物的有效处理方法。方法：回顾2012年1月至2015年5月温州医科大学附属第二医院治疗的20例气管、支气管特殊异物（塑料笔帽、圆珠笔内部零件、乳齿、图钉、吸管、口哨、玻璃弹珠、金属碎片、塑料碎片等）的诊治过程。结果：20例特殊类型异物均经支气管镜取出，0例死亡。结论：对特殊类型的呼吸道异物的治疗，应根据不同情况采取合适的手术方法并选择合适的异物钳，术中应变能力，尤其是术者熟练的手术操作能减少并发症，降低病死率。

[关键词]儿童；特殊类型异物；气管；支气管镜检查

呼吸道异物为耳鼻喉-头颈外科的危急重症，多由小儿进食及玩耍时发生误吸呛咳所致，成人及老年人少见。此病发病急重，如延误治疗，常引发严重后果，甚至危及生命。美国1岁以内意外死亡的病例中40%是由呼吸道异物所致，每年约有500名儿童死于呼吸道异物[1]。气管异物多见坚果、植物种子及金属物体，有学者统计近年来美国非植物性气管异物的比例较以前增多[2]。塑料笔帽、口哨等特殊类型非植物性的气管支气管异物在诊治的过程中存在一定的难度，并发症较多，病死率也较高。现就此20例特殊类型的气管支气管异物进行分析总结。

1　资料和方法

1.1一般资料 收集自2012年1月至2015年5月间我院耳鼻咽喉科收治的气管支气管异物患儿396例，其中特殊类型的异物20例（占5.05%），年龄1岁1个月～12岁，平均7.6岁。男12例，女8例，男女比例为3:2。异物的种类包括：笔帽5例，口哨3例，塑料碎片3例，工字图钉、乳牙、塑料吸管各2例，玻璃弹珠、金属碎片、圆珠笔内部零件各1例。异物堵塞的部位：右侧支气管13例，左侧支气管3例，声门下、总气道各2例。异物呛入时间最长者20 d，最短者2 h。主要症状为咳嗽者15例，呼吸困难者3例，咳嗽伴喘鸣者1例，咳嗽伴呼吸困难者1例。20例特殊类型异物经硬管支气管镜取出，术后0例送至ICU，0例死亡。

1.2诊治经过 20例特殊类型的气管支气管异物患儿术前均经过详细询问病史、体检、胸透或胸部CT气管二维重建检查（其中有1例患儿胸部CT气管二维重建检查未发现异物，行支气管镜检查时发现），大致了解异物的位置、形状及性质。全身麻醉下硬管支气管镜探查术是特殊类型呼吸道异物取出的主要方法[3]。术中使用的手术器械为德国产Storz支气管镜。手术步骤：①手术麻醉：先予以七氟醚吸入诱导，待生命体征稳定后，用利多卡因喷雾浸润会厌及声门，后迅速直入旁开喉镜及支气管镜，术中经气管镜侧孔行高频辅助通气，异丙酚静脉微泵维持至术毕。麻醉应达到特定的深度，使其既能保持患儿的自主呼吸，又尽量在置入硬管支气管镜和异物取出经声门时达到肌肉松弛、分泌物较少及止痛等要求。②探查异物：在上述麻醉过程顺利进行的基础上，应用硬管支气管镜进行探查，对于情况复杂的异物，应使用Hopkins镜并配备监视摄像系统行气管支气管异物取出术，首先用吸引器将呼吸道内的分泌物吸尽，找到异物后根据异物的位置及形状进行相应的钳取方式的选择，如果出现异物嵌顿的情况，需在夹住异物后慢慢松动，降低负压；若局部感染且伴有脓液流出，应先行清理后再对异物进行嵌取。病史较长时，可出现组织肿胀及大量肉芽包裹异物，此时应先夹除肉芽组织，暴露异物后，再行夹取。③取出异物：20例患儿均通过声门口取出异物。④术后治疗：在监测患儿生命体征的基础上，给予患儿抗炎等对症支持治疗。密切监测血氧饱和度（维持在95%以上），如果持续低于90%，则转至ICU进行进一步治疗，待情况稳定后转回我科。

2　结果

本组20例特殊类型气管支气管异物患儿经全身麻醉下行硬管支气管镜探查术取出异物后，经抗感染、化痰、雾化吸入等对症支持治疗，无一出现气胸、纵膈气肿、皮下气肿等并发症，待咳嗽、咳痰等肺部感染症状控制后痊愈出院。

3　讨论

对于特殊类型气管支气管异物患儿，应在充分的术前准备后，尽快手术取出异物。本组中有4例患儿来院时已出现呼吸困难，故在明确异物存在后立即行急诊手术取出异物。此20例中未有患儿出现呼吸衰竭，如果出现，要在纠正呼吸、循环衰竭的同时行全麻下硬管支气管镜探查术。

术前准备时应查阅相关影像学资料，在确定异物的位置、形状、大小、尖锐部位方位及气管狭窄的程度后，寻一相似的物体，在体外模拟嵌取过程，寻找合适异物钳，有时能对手术起到事半功倍的效果。此20例患儿中有5例情况较为复杂，故使用Hopkins镜并配备监视摄像系统行气管、支气管异物取出术，此类方法有视野角大、定位准确、放大望远、分辨率高、口径细等优点，能提高异物取出的安全性和成功率。支撑喉镜联合Hopkins镜[4]行小儿气管支气管异物取出术，亦是一种治疗小儿气管支气管异物的理想、安全、有效的方法。

特殊形状气管异物取出的经验：①笔帽类异物：本组笔帽类异物均位于右主支气管，此类异物没有对孔，且表面圆钝，难以夹取。本文所述5例笔帽类异物均尾端朝上，需寻找到异物的边缘与支气管壁间的间隙，钳夹之后先轻轻松动，使负压减轻，利于异物取出。1例患儿病史长达20 d，表面可见少量肉芽，周围支气管黏膜肿胀，负压较强，嵌顿较紧，故选择粗杆径的鳄鱼钳，夹去表面肉芽后，牢固地钳住笔帽并顺利取出。当笔帽头端朝上，可试用反张钳或异物钩将其取出，如伴病史较长与局部黏膜嵌顿较紧时建议开胸手术取出异物。国内亦有人自制笔帽螺丝取出器[5]，笔者认为对此类异物取出工具临床经验不足，其异物取出效果尚需进一步探究。②尖锐的异物：本文所述工字图钉2例、金属碎片1例，图钉一般选用粗杆径的鳄鱼钳，金属薄片多用尖嘴锯齿钳夹取，因其表面有尖锐凸起，在术中明确异物尖锐端的方向、位置及与周围气管壁的关系后，将其尖端拉入气管镜内或使尖锐部朝向远端，后沿支气管将其拉出，钳住图钉等尖锐异物后，应先轻轻松动，使负压减轻，避免暴力拉取，否则异物尖端易伤及气管壁引起气胸。③大型异物：如本组中的口哨等。此类大型异物的取出需要一定的技巧，一般均用相对牢靠的鳄鱼钳进行夹取，当其取出通过声门的时候，应首先下压声门裂以增大声门，以利于异物从三角裂隙底嵌出，同时，在出声门的瞬间，尽量保持唇侧朝下，这样可较好地保证异物顺利出喉。④光滑类异物：如乳牙、玻璃弹珠等，此类异物体积较大且表面光滑，易滑脱。乳牙表面不规则，与支气管壁存在缝隙，予鳄鱼钳进行夹取。玻璃弹珠表面光滑，未有明显空隙，嵌取时易滑脱，可使用异物网兜。

术中特殊情况的处理：较大的异物在通过声门口时如若滑脱，可发生异物移位[6]，患儿突然出现血氧分压急剧下降，面色青紫等窒息表现，应立即将气管镜直接置入总气道及对侧支气管寻找异物，将其重新钳住后取出。当异物难以立即钳取出时，应将异物推至支气管远端，待呼吸困难缓解后再次置入气管镜于对侧顺利取出异物。本组20例患儿未出现此类情况，其中2例光滑异物患儿由于病程较短（乳牙2 h，弹珠2.5 h），未形成明显肺不张及炎症渗出，在夹取过程中虽反复滑脱，但未出现异物移位。当患儿年龄小或异物大且不规则，估计异物通过声门困难或通过声门时可能引起严重的声带损伤，不宜贸然暴力钳取，可考虑行气管切开术或开胸手术[7]。本组20例患儿均经声门口取出，且未发生严重的声带损伤。

气管支气管异物是耳鼻咽喉-头颈外科急重症之一，由于患儿的表达能力差等因素的存在，病史常不典型。当患儿症状不典型时，应仔细询问病史及体检，特别是在进食或玩耍时突发气急、呛咳、呼吸困难者应更加注意。对于反复在同一部位发生肺部感染的患儿，更要提高警惕，高度怀疑者可进行支气管镜检查[8]明确诊断。及时、正确的诊断及术中应变能力，尤其是术者熟练的手术操作技能对于降低呼吸道异物的病死率及减少并发症的发生具有非常重要的意义。

参考文献：

[1]SKOULAKIS C E,DOXAS P G,PAPADAKIS C E,et al.Bronchoscopy for foreign body removal in children.A review and analysis of 210 cases[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2000,53(2):143-148.

[2]KAUSHAL P,BROWN D J,LANDER L,et al.Aspirated foreign bodies in pediatric patients,1968-2010:a comparison between the United States and other countries[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2011,75(10):1322-1326.

[3]CUTRONE C,PEDRUZZI B,TAVA G,et al.The complimentary role of diagnostic and therapeutic endoscopy in foreign body aspiration in children[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2011,75(12):1481-1485.

[4]何引,吴家森,殷海,等.支撑喉镜联合hopkins镜行小儿气管、支气管异物取出术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2014,21(9):489-492.

[5]李梅生,孔秋艳,孙献军,等.特殊类型气管支气管异物手术取出方法探讨[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21(12):534-536.

[6]张亚梅,张振英.特殊类型的小儿气管支气管异物的处理[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2001,36(3):231 -234.

[7]吴蕾,刘邦华,孔维佳,等.特殊类型呼吸道异物的诊断与治疗[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(18):820-822.

[8]MORTELLARO V E,IQBAL C,FU R,et al.Predictors of radiolucent foreign body aspiration[J].J Pediatr Surg,2013,48(9):1867-1870.

（本文编辑：赵翠翠，丁敏娇）

·临 床 经 验·

A clinical analysis of 20 cases of pediatricspecial types airway foreign body

FENG Bohai,CHEN Bobei,GAO Jinjian,HUANG Saiyu,XIANG Haijie,SHI Yunbin,CHEN Si,CHEN Ruru,WU Jueting.Department of Otorhinolaryngology,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027

Abstract:Objective:To explore the effective treatment for pediatric special types airway foreign bodies.Methods:The treatment of 20 cases of pediatric special types of airway foreign bodies (such as:plastic cap,internal parts of the ball-point pen,milk teeth,pins,straws,whistle,glass marbles,metal pieces,plastic pieces) were retrospectively analyzed from January 2012 to May 2015 in the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University.Results:Twenty cases of pediatric special types airway foreign bodies were removed through bronchoscopy,no death occurred.Conclusion:Ideal surgical methods and appropriate foreign body forceps should be chosen for the treatment of pediatric special types of airway foreign bodies according to different situations,strain capacity and operation skills can reduce the complications and reduce mortality.

Key words:pediatric; special types foreign body; airway; bronchoscopy

通信作者：陈波蓓，教授，主任医师，硕士生导师，Email：wz-bobei@126.com。

作者简介：冯博孩（1991-），男，浙江永康人，硕士生。

收稿日期：2015-06-23

[中图分类号]R768.4

[文献标志码]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.03.011