刘砚青

世界卫生组织建议，为了减少母体、围产期胎儿和新生儿的不良结局，应至少在产后24个月之后再次妊娠

随着全面放开二孩政策的到来，对于很多女性来说，“生还是不生”二孩只是一个选择，但对于那些有过多次流产史的女性来说，横亘在眼前的，不是选择的权利，很可能只是一扇紧紧关闭的生育大门。

本刊记者从中国妇女发展基金会了解到，中国有88.2%的继发不孕女性有过人工流产史。

重复流产率高达55.9%

中国不仅是人口大国，也是人流大国。

中国妇女发展基金会副理事长兼秘书长秦国英告诉《瞭望东方周刊》，中国平均每年有800万～1000万人次的人工流产，即使以相对数“流产率”分析，中国与发达国家相比也存在不小差距。流产率是以流产属于育龄妇女人数之比。资料显示：育龄女性流产率最低的是西欧，平均为11‰（最低的国家仅5‰）;美国波动在20‰～30‰，而中国却高达40‰～62‰。

在庞大的人工流产数量中，25岁以下或未育妇女的比例占了将近一半。秦国英说，中国25岁以下女性占比47.5%，未育女性占比49.7%，约有35.8%的妇女首次妊娠即选择了人工流产。

更为严峻的是，中国流产妇女中重复流产比例高达55.9%，其中三次以上频繁流产比例为13.5%，45%的重复流产间隔仅为6～18个月。半年内重复流产、多次人工流产和20岁以下人工流产已经成为中国高危流产的最主要原因。

人工流产到底会给女性带来哪些危害？中华医学会计划生育学分会名誉主任委员、上海市计划生育科学研究所程利南对本刊记者表示，人工流产次数越多，流产并发症和后遗症的发生率也就越高。人工流产可能导致感染、宫腔粘连、子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、月经不调、闭经等并发症，远期还可能导致继发不孕、胎盘异常、习惯性流产、早产甚至胎儿死亡。

“多次人工流产后可能会损伤子宫内膜，因其难以治愈的习惯性流产及各种妇科炎症，重者可造成盆腔炎及不孕症。”程利南说，中国有88.2%的继发不孕女性有过人工流产史。

人工流产除了会对女性身体造成严重伤害，还会带来持续的心理异常。

“10%～20%的女性会在人工流产后出现显著的、严重的、持久的心理障碍，以抑郁和焦虑的情绪最为常见。如果这种情绪没有得到及时和适当的宣泄与抚慰，它就会变成慢性的心理问题。”中国社会心理学秘书长、南京大学社会心理学博士黄菡指出，相当数量的女性会在流产后出现持续的内疚、罪恶感、遗憾、悲伤甚至对于婴儿产生恐惧，而这种心理障碍会在42%的女性心中持续10年之久。

产后一年内人工流产率11%

随着二孩政策的全面放开，除出生人口数增加、高龄和高危产妇增加外，产后避孕在成为计划生育新课题的同时，更是一个巨大挑战。

过去30余年，中国实行的“独生子女”政策重点在于控制人口数量，因此产后避孕的主要目的也是防止出现第二胎;一旦避孕失败，人工流产则是唯一的补救措施。而普遍二孩政策实行后，首先要考虑生育第一个孩子后的科学避孕，以确保母亲能再次安全妊娠、分娩健康的第二个孩子;其次还要考虑第二胎后的可靠避孕。

中国妇幼保健协会副会长庞汝彦指出，计划生育是有效降低孕产妇和婴儿死亡率的干预措施，生育间隔过短和非意愿妊娠会对母亲和儿童构成严重的健康风险，而两年以上的间隔可以避免32%的孕产妇死亡和10%的儿童死亡。

“产后避孕是指防止产后一年内的妇女非意愿妊娠和避免过短的生育间隔。”程利南告诉《瞭望东方周刊》，尽管产后近期意外妊娠对育龄妇女的生殖健康影响较大，但中国产后1年内人工流产率却明显高于育龄妇女平均水平。

传统观念错误地认为哺乳期和闭经期不容易妊娠，因而中国在产后避孕存在较多误区，而且，即使产后采取了避孕措施，但大多使用的是避孕效果不佳的措施，如自然避孕法、屏障避孕法。程利南说，中国约有三分之一的妇女产后首选的避孕方法是安全期避孕和（或）体外排精。

“上海地区的一项调查显示，尽管我国产后妇女意识到产后意外妊娠必须以人工流产的方式结束，但是她们产后一年内的人工流产率仍高达11%。”庞汝彦指出，有研究发现中国产后近期意外妊娠的人工流产占同期总人工流产的23.1%。

哺乳期也要强调避孕

之所以要尽量避免产后意外妊娠，是因为这会给产妇和新生儿的健康增加很多不必要的风险。胎儿在孕育过程中会从母体组织中吸收营养，如果此时母体营养供给不足，胎儿就会与母体竞争营养成分。过短的生育间隔会影响母体内铁元素和叶酸等营养素的存储，母体营养损耗将直接导致母亲及胎儿的不良妊娠结局。

程利南告诉本刊记者，大量的临床研究表明，两次相邻妊娠间隔在18～23个月者低出生体重、早产、小于胎龄儿发生率最低;而当产后再次妊娠间隔在6个月以内，上述不良妊娠结局发生的风险提高了30%到90%。

此外，过短的妊娠间隔也会导致母亲围产期的发病率和死亡率上升，排除其他混杂因素后，两次妊娠间隔在6个月内，产妇死亡率、产前出血、胎膜早破和贫血的风险要显著高于妊娠间隔18～23个月者。

值得注意的是，很多人认为哺乳期和闭经期不容易怀孕，因而产后避孕较为滞后。实际上，新妈妈们不但要在哺乳期具备避孕意识，更应尽快落实避孕措施。

本刊记者在采访中了解到，只有当闭经、完全母乳喂养和在产后六个月内这三个条件同时满足，才有可能不会怀孕，否则女性在哺乳期也应避孕。

“我国纯母乳喂养比率较小，很多妇女大概在产后45天就会来月经，所以不少女性都会出现产后意外妊娠的情况。为了避免此类情况发生，应尽早采取避孕。”程利南告诉本刊记者，很多妇女都对“上环”存在心理恐惧，实际上产后立即在子宫内放入节育器是非常安全的。她指出，世界卫生组织已经在最新发布的避孕节育指导意见中提出，产后48小时之内放入宫内节育器不会影响妇女的生育健康。

“哺乳期的妇女子宫软小且精神紧张，此时人工流产更易发生人流综合征、子宫穿孔、妊娠组织残留、流产后出血等并发症。”程利南说。

产后24个月内不宜妊娠

“有很多人认为两孩放开就意味着计划生育政策放开，这个观点是完全错误的。”程利南对本刊记者反复强调，计划生育是保障母亲健康，降低孕产妇死亡率的重要策略。她指出，国际妇产科联盟大会提出要想实现生育健康，务必做到四个不能。

“第一要不能生得太早，第二不能生得太多，第三不能生得太密，第四不能生得太晚。”程利南指出，这四个‘不能是和中国计划生育政策相吻合的，尤其在如今两孩政策放开的背景下，为确保母子生育健康，一定要做到科学避孕节育。

另外，剖宫产妇女尤其需要注意科学避孕。剖宫产由于瘢痕子宫愈合不完全等原因，如果短期内再次妊娠可能引发产妇子宫破裂、子宫胎盘出血、贫血等严重后果。

中国居高不下的剖宫产率也为产后避孕提出了严峻要求：中国曾于2007～2008年参加了WHO开展的全球孕期和围产期保健情况调查，发现中国剖宫产率为46.5%，居世界第一。

程利南告诉本刊记者，国外有专家对剖宫产后再次分娩时子宫破裂风险的研究发现，两次生育间隔在12个月内子宫破裂的发生率为4.8%，24个月内发生率为2.7%，超过24个月者发生率下降到0.9%。

世界卫生组织（以下简称“WHO”）建议，无论是顺产还是剖宫产妇女，为减少母体、围产期胎儿和新生儿的不良结局，女性再次妊娠至少应在产后24个月后。

而现实的情况是，多数产后1年内的妇女不能得到及时的避孕指导和服务。庞汝彦介绍，国际一项包含27个国家的大样本量研究显示，产后一年内95%的妇女希望在两年内不再妊娠，但是她们中的70%却得不到计划生育服务。

针对全球存在的问题，2013年11月，WHO在埃塞俄比亚国际计划生育会议上明确提出“产后计划生育战略”，这一战略不仅强调了产后避孕的重要性，更重要的是明确提出为实现这一战略，各级政府、卫生行政部门和卫生工作者应将产后避孕服务结合到妇幼保健服务系统内的各个服务部门，包括产前保健、分娩服务、产后访视、儿童预防接种、健康体检、营养指导和患病儿童门诊等的“一条龙”的连续服务。

避孕教育应从补救升级为预防

为支持年轻育龄女性提供科学的避孕宣教和咨询服务，促进高效避孕措施的落实，从而避免人工流产和重复流产的伤害，中国妇女发展基金会、中华医学会计划生育学分会、国家卫计委科学技术研究所自从2011年起共同发起“关爱至伊·孕育未来”流产后关爱（PAC）公益项目，并成立了专门的伊爱基金。

本刊记者了解到，项目已在全国600家医疗机构设立了PAC优质服务门诊，2000余名咨询员在接受专业培训后为流产女性提供科学避孕宣教和咨询服务，每年逾150万女性从中获益。

尽管已经取得了一定成绩，但在秦国英看来，中国科学避孕的宣教之路道阻且长。“二孩政策的出台使得我国育龄女性生育需求发生了较大变化，我们必须把教育关口前移，将补救升级为预防。”

秦国英告诉本刊记者，PAC项目之所以最初把重点放在了流产后关爱，是因为流产妇女有着最强的避孕意愿，但是还有相当数量的育龄女性没能被科学的性知识覆盖到。

她表示，PAC项目正在将服务范围不断延伸和扩大，一方面针对人工流产低龄化趋势，在全国各大高校开展一系列生殖健康教育讲座，帮助年轻人提高自我保护意识，掌握基本的科学避孕知识;另外还要在已设立PAC门诊的医院启动产后避孕服务，帮助产后特别是剖宫产后女性认识生育间隔过短的潜在危害，通过科学选择及时落实避孕，降低孕育两孩的母子风险。