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【硕博论坛】

张发荣教授临床应用逍遥散合越鞠丸举偶*

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张发荣教授是四川省首届省名中医，博士生导师，享受国务院政府特殊津贴专家。从事临床及教学工作50余年，医德高尚，医术高超，笔者有幸跟随其学习，临床过程中观其善用逍遥散合越鞠丸治疗肝郁引起的内科杂病。为更好地继承和学习张发荣教授临床经验，今列举2个较典型案例，浅述张教授临床辨证用药经验。

逍遥散；越鞠丸；胃痛；阳痿

逍遥散出自宋朝《太平惠民和剂局方·卷之九·治妇人诸疾》：“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸”[1]，《古今名医方论》中赵羽皇云：“……凡此诸症，何莫非肝郁之象乎？而肝木之所以郁者，其说有二：一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝也。”故此方虽为疏肝之剂，却是以健脾土、养肝血为立足点，主治肝郁血虚脾弱，气血失调，具有疏肝解郁，养血健脾，调理气血之功效[2]。越鞠丸首载于《丹溪心法·卷三·六郁五十二》中“越鞠丸，解诸郁”，方由苍术、香附、川芎、神曲、栀子组成，主治气、血、痰、火、湿、食六郁[3]。《杂病广要·郁证》云：“郁之为病,气郁为最。”六郁以气为先，该方重点在行气解郁,配伍活血、燥湿、清热、消食之品,使气行则血行,气畅则痰、火、湿、食郁一并消除[4]。此方临床应用灵活多变，随证易君，使六郁得解，气血冲和，万病不生。两方相较，越鞠丸疏肝解郁之力更强，而逍遥散健脾养血之效更佳，两方合用，疏肝之力更足，同时又健脾养血，从肝郁之根源治疗。临床过程中，两方合用，随症加减，相得益彰，是张发荣教授治疗肝郁证的常用方。笔者跟师期间，记录了大量两方合用的案例，现筛选其2例典型者浅述一二。

1　胃痛

余某，女，63岁。患者2年前出现反复胃脘胀痛，乏力，纳眠差，大便稀溏，多次于中医门诊就诊，审其既往用药，不乏健脾之剂，然服药之后，效果一直不显，胃脘疼痛持续，甚则服药后出现症状加重；亦有行气止痛之方，服药后疼痛得缓，停药后诸症又起，终不得愈。张教授于交谈过程中发现患者善太息，又诉腹痛矢气后得减，其舌淡红苔白微腻，脉左弦而右细弱。辨证为肝气犯胃证。治宜疏肝健脾养血，理气和胃止痛。拟方逍遥散合越鞠丸加减: 柴胡15 g，茯苓15 g，白芍15 g，白术15 g，薄荷10 g，当归10 g，蜜甘草10 g，栀子15 g，香附15 g，建曲10 g，川芎15 g，苍术20 g，合欢花20 g，丹参15 g。水煎服，每日1剂，3次分服，又嘱患者多参加户外活动。患者服6剂后胃脘胀痛较前缓解，情绪畅，纳差、大便稀溏较前好转。效不更方继服14剂，患者诸症痊愈，观察2月，未见复发。

按：《沈氏尊生书·胃痛》云：“胃痛，邪干胃脘病也。……惟肝气相乘尤为甚，以木性暴，且正克也。”观患者就诊时之神情、语态，结合其诸症，当辨肝郁脾虚证，既往虽用健脾之剂，然补益多用四君、参苓白术散之流，补益之力有余，行散之力不足，患者本已肝郁，盲目补益，脾气壅滞，肝郁更甚，故服药可见疼痛加重；又用行气止痛之剂，多用柴胡疏肝散一类，行肝气而缓诸痛，然脾气得耗，肝血难补，日久脾气更虚，肝血更少，肝体阴用阳，肝血不足，肝气亦难舒。故当疏肝、健脾、养血并用，以逍遥散合越鞠丸加减，逍遥散补越鞠丸健脾养血之不足，越鞠丸加强逍遥散疏肝行气之力，两方合用，互补其不足，和其有余。又因患者发病日久，如《仁斋直指方论》云：“杨士瀛云：气者，血之帅也。气行则血行，气止则血止。”《临证指南医案·胃脘痛》云：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”，肝气郁久，多兼血瘀，瘀血又可阻滞气机，故加用丹参活血化瘀，调血以和气，气血同治。诸药合用,共奏理气解郁、和胃止痛、健脾消食之功。

2　阳痿

师某，男，27岁。患者半年前出现阳痿早泄，性欲减退，眼眵增多，口干，口苦，眠差，溲赤。就诊前多次自购补肾壮阳药物治疗，阳痿症状未见缓解，早泄加重，更添急躁易怒症状。此次就诊时患者情绪焦虑、敏感。通过交谈及安抚患者情绪，患者自诉起病前工作压力较大，与妻吵架后逐渐出现阳痿早泄症状。审其舌红苔黄腻，脉弦而有力。中医诊断：阳痿，辨证为肝郁化火夹湿证。治宜疏肝解郁，清热除湿。方用逍遥散合越鞠丸加减: 柴胡15 g，茯苓15 g，酒白芍15 g，炒白术15 g，薄荷10 g，当归10 g，蜜甘草10 g，栀子20 g，香附20 g，建曲10 g，川芎15 g，苍术15 g，龙胆草20 g，盐黄柏10 g。同时给予适当心理疏导。患者服7剂后自诉情绪急躁易怒明显好转，晨勃有力，次数较前增加，性欲有所增强，眼眵明显减少，睡眠改善。此后均在此方基础上随症加减，治疗2月，患者性功能恢复正常，余诸症消失。

按：《明医杂著·卷三》云：“男子阴萎不起，古方多云命门火衰，精气虚冷，固有之矣。然亦有郁火甚而致痿者。”《景岳全书·阳痿》亦云：“凡思虑焦劳，忧郁太过者，多致阳痿。”该患者起病于工作压力大，家庭不和睦，此后精神焦虑，急躁易怒，肝气郁结，疏泄失司，又因“肝主筋，足厥阴肝经绕阴器而行”，肝经不利，气血不达宗筋，不能作强，而致阳痿。此后又自服补肾壮阳之品，多为温补之剂，肝气不舒再服温补之剂，气滞化火而致相火妄动迫精外泄而致早泄。医治之法当以疏肝气，清郁热，除湿气，调肝肾。方中逍遥散疏肝气，养肝血，阴阳并调；合用越鞠丸加强行气疏肝之力，又有栀子清热，苍术燥湿，神曲健脾，肝脾兼顾。又因患者妄行温补致肝经郁热使相火妄动，故加龙胆草、盐黄柏清热降火。然而，因郁致痿，因痿致郁，将会形成恶性循环[5]，故此类病人应着重心理疏导，效果方能显著。

3　讨论

在疏肝解郁方面，逍遥散强于健脾养血而弱于行气，越鞠丸强于疏肝理气但攻伐之力有余，扶正之力不足，两方合用互补互用，相得益彰，这正是两方合用之精髓。

上述两病临床常见，病症不同，病机相似，故治疗上大同小异，也体现了中医异病同治的特点，临证需灵活辨证用药。但因许多临床医生病患众多，工作繁重，医患沟通难免不足，辨证难免偏颇，甚则有些年轻医生惯性思维，临证用药难以细细推敲，致使治疗失宜，病机延误。而对于肝郁的患者，其情绪与常人多有差异，若交谈不够仔细，不重技巧，对病因难以详询。张教授在诊病时十分重视与患者的交谈，从患者的言行举止中抓住一些隐匿的问题，对准确辨证大有裨益。同时，张教授临证时十分重视心理疏导，在病人和学生眼里，他不仅是一代大家，更是一位和蔼可亲的老者，用其亲切的态度，和善的语言，高超的医术践行着“大医精诚”的准则，更用其言行举止感染着身边的每一位学生。今日分享之经验仅为其临证经验之一毛，诸多不足，恳请读者斧正。

[1]宋·太平惠民和剂局.太平惠民和剂局方[M].刘景源，整理.北京：人民卫生出版社，2007:164.

[2]赵琳. 逍遥散加减异病同治验案3则[J].光明中医, 2010, 25(6):1078.

[3]钱俊华. 朱丹溪越鞠丸方名渊源和现代应用考释[J].中医药学刊, 2002, 20(1):101-103.

[4]牛菲. 越鞠丸“异病同治”临证心得[J].中国中医药信息杂志，2015，22(3):111-112.

[5]秦国政. 郁是阳痿发病学的重要环节[J].云南中医学院学报. 2001，24(4)：30-31.

Clinical Experience of Professor Zhang Farong by Using Xiaoyao Powder and Yueju Pill

DONG Yang1YAO Qingtao1LI Huiying1CHEN Qiu2

(1. Grade 2010 Graduate of Seven-year System, Chengdu University of TCM, Sichuan, Chengdu 610072, China；2. Department of Endocrinology, The Affiliated Hospital of Chengdu University of TCM, Sichuan, Chengdu 610072, China)

Professor Zhang Farong is a famous doctor of traditional Chinese medicine in Sichuan, an expert who has been receiving special government allowance from the state, and has been engaged in clinical and teaching work more than fifty years. Professor Zhang Farong has famous, noble medical ethics and superb medical skill. The author is fortunate to follow Professor Zhang Farong for study, and discovered that he is skilled in treating different diseases with stagnation of liver qi by using Xiaoyao powder and Yueju pill. In order to carry and study his rich clinical experience, the author gave two typical cases as follow, and briefly analyzed clinical experience of Professor Zhang Farong.

Xiaoyao powder; Yueju pill; Stomachache; Erectile dysfunction

国家中医药管理局全国名老中医药专家张发荣传承工作室建设项目(国中医药人教发〔2014〕20 号)

1.成都中医药大学七年制硕士研究生2010级(成都 610072)；2.成都中医药大学附属医院内分泌科(成都 610072)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.13.017

1003-8914(2016)-13-1873-02

(本文校对：殷丽平2015-11-05)