李永芳，赵妙凤，王彩萍

（中山大学附属第五医院 眼耳鼻咽喉科，广东 珠海 519000）

头颈部肿瘤是临床常见的一类恶性肿瘤，发病率约为15.22/10万，约占全身恶性肿瘤的4.45%[1]。鼻咽癌（nasopharyngeal carinoma, NPC）是最常见的头颈部肿瘤之一，在我国两广地区鼻咽癌发病率较高，死亡率高达4～5/10万。鼻咽癌多属于低分化鳞状细胞癌，加之解剖结构特殊、位置敏感、切除难度大且风险高，放射治疗是鼻咽癌治疗首选，早期鼻咽癌放疗后5年生存率可达70%～75%[1]。但需注意的是，放疗不可避免的杀伤正常细胞，鼻咽癌区域放射，还常导致患者吞咽功能障碍，影响唾液分泌，易并发口腔黏膜反应，损害患者吞咽能力，增加营养不良、感染等并发症发生风险，患者常因此中断放疗，使放疗疗程延长，影响放疗效果，口腔黏膜反应还影响患者治疗依从性、生命质量[2]。鼻咽癌放疗口腔黏膜反应发生机制较复杂，与炎症、免疫等因素有关，临床尚无有效的根治方法，应用激素、抗生素及氨磷汀等药物疗效较好，但有一定的适应证、禁忌证，且因鼻咽癌放疗疗程多较长，不可能一直应用药物治疗，预防、减轻口腔黏膜反应是关键。鉴于过去鼻咽癌患者放疗后口腔黏膜反应发生率居高不下的现状，本院试从护理入手，将全方位护理应用于鼻咽癌放疗管理之中，取得一定成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年3 月-2013年5月，本院共收治并应用放疗治疗鼻咽癌患者24例，纳入对照组，其中，男18例、女6例 ；年龄18～68岁，平均（43±10） 岁；角化性鳞状细胞癌3例，其他21例。临床分期：Ⅰ期1例、Ⅱ期10例、Ⅲ期9例、Ⅳ期4例。放疗前Karnofsky功能状态（Karnofsky Performance Status, KPS）评分（84.4±2.9）分。合并糖尿病4例、高血压5例、吸烟史11例、饮酒史10例。2013年5月-2015年7月，医院收治并应用放疗治疗鼻咽癌患者24例，纳入观察组，其中，男18例，女 6 例 ；年龄 22～67 岁，平均（42±11） 岁；角化性鳞状细胞癌4例，其他20例。临床分期：Ⅰ期2例、Ⅱ期9例、Ⅲ期10例、Ⅳ期3例。放疗前KPS评分（84.8±2.5）分。合并糖尿病5例、高血压5例、吸烟史13例、饮酒史9例。两组患者年龄、性别和病理分期等临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：①临床资料完整；②临床确诊；③初次放化疗，放疗前无口腔黏膜反应，无其它口腔疾病；④一般状况尚可，预计生存期3个月以上；⑤无原发性凝血功能障碍、重要器官功能障碍。排除标准：①不符合纳入标准；②哺乳期、妊娠期女性；③药物过敏；④合并认知、精神障碍；⑤参与其他研究。

1.2 方法

均采用三维适形放射治疗（three-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT）或调强适形放射治 疗（intensity-modulated radiation therapy, IMRT）技术，根治性放射治疗，标准处方剂量，1.8～2.2Gy/次，5次/周，同步化疗者，联合顺铂，静脉滴注。

对照组放疗过程中，做好饮食管理，医嘱多进食高蛋白、易吸收、营养丰富食物，禁食辛辣厚味和过热过烫等刺激性食物。多食水果蔬菜，多饮水。每次放疗后，持续性张口，锻炼咬合肌及下颌骨功能，预防萎缩。同时，若出现口腔黏膜反应，早中晚三餐前后漱口液漱口。若疼痛等症状明显，影响进食，给予静脉含营养支持，联合抗生素、激素治疗，对症处理分泌性中耳炎等其他症状。

观察组在对照组基础上，给予全方位护理，主要内容如下：

1.2.1 放疗前准备 ①健康教育：进行有关于鼻咽癌放化疗的健康教育，告知化疗的必要性、有效性以及可能带来不良反应，不良反应发生情况、危害、特征以及预防措施，强调护理管理的作用，不良反应并非不可预防的，是可控的，增强患者治疗信心[3]；②强化心理支持：放疗前，仍有部分患者伴有严重的负面情绪，通过家庭陪护、心理诱导和焦点问题解决等方法减轻患者顾虑；③环境管理：全面环境管控，层流病房，定期开窗通风，若有消毒、清洁需要，转换病房[4]；④口腔准备：化疗前数日，以将西瓜霜喷剂清洁口腔，喷射数下几个，6次/d，喷射后禁水食30～60 min。

1.2.2 放疗中 ①先期应用洗必泰溶液行口腔擦拭法口腔护理，1次/d全面护理，早中晚三餐前后各1次漱口，做好阶段性健康教育，采用焦点解决策略，问询患者放疗感受，口腔黏膜反应，有无口咽干燥与红肿、发热口渴、排便排尿无力及疲倦等症状，若有，则强化护理，医嘱患者不要过度惊慌失措，若选用聚维酮碘口腔护理液，行口咽腔冲洗护理[5-6]；②教会患者正确的口腔管理策略，规律进食，进食前可先饮水，润滑口腔、食管，避免进食粗糙、油腻及易黏牙食物；③晚餐避免进食过晚，晚饭后避免睡眠过早，待无明显饱胀感后方可躺下入睡，以避免胃食管反流，若有明显恶心、呕吐等症状，可服用抗呕吐药物，每次呕吐后都漱口，并将呕吐物清理[7-8]；④合理口腔运动，合理安排持续性张口时间。

1.2.3 放疗后 一般来说，放射治疗后唾液腺会受到损伤，从而会导致口腔黏膜干燥，所以，身边常备水，要经常饮水；护理人员要督促患者练习前伸、后伸舌头、卷舌等日常动作，教会患者经常进行上下牙齿咬合撞击等锻炼，以及配合颈部肌肉的锻炼，防止肌肉萎缩，但在训练期间应注意速度保持缓慢，锻炼幅度不宜过大，有效的防止关节僵硬，有效的提高患者康复。另外，患者出院前，护理人员应对患者进行健康教育，叮嘱患者做好口腔护理工作，养成良好饮食习惯，叮嘱患者一旦感觉不舒适要立刻回院检查。

1.3 观察指标

口腔黏膜反应等级，口腔黏膜反应发生、持续时间和治疗前后KPS评分。

1.4 统计学处理

WINDOWS EXCEL收集录入数据资料，以SPSS 18.0软件进行统计学处理，计量资料采用均数 ±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用率（%）表示，比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 口腔黏膜反应发生情况

观察组Ⅰ级、Ⅰ+Ⅱ级比重高于对照组，Ⅳ 级比重低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.2 两组口腔黏膜反应病程和KPS评分比较

观察组口腔黏膜反应发生时间晚于对照组，持续时间低于对照组，治疗后观察组与对照组KPS评分低于治疗前，治疗后观察组KPS评分高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组口腔黏膜反应水平比较 例（%）

表2 两组口腔黏膜反应病程和KPS评分比较 （±s）

表2 两组口腔黏膜反应病程和KPS评分比较 （±s）

注：1）与对照组比较，P ＜0.05；2）与治疗前相比，P ＜0.05。

组别 例数 口腔黏膜反应 KPS评分/分发生时间/d 持续时间/d 治疗前 治疗后观察组 24 20.9±3.11） 15.7±2.21） 84.6±2.9 79.8±4.11）2）对照组 24 16.6±2.4 21.4±2.4 84.5±3.2 71.0±6.32）

3 讨论

鼻咽癌放疗后口腔黏膜反应发生机制较复杂，与糖尿病等基础疾病、放化疗、口腔黏膜机械性损害、口腔唾液菌群分布与理化性质、黏膜干燥状态、心理及环境等因素有关[9]。过去对于口腔黏膜反应，防治方法较简单，主要内容包括饮食管理、多饮水、持续性张口和早中晚三餐前后漱口液漱口，发生反应后，给予静脉含营养支持，联合抗生素、激素治疗，内容过于简单。口腔黏膜反应的发生影响因素较多，对照组患者几乎都出现不同程度口腔黏膜反应，其中不乏Ⅳ级重度患者，进行全方面的护理非常必要。

全方位护理内容主要包括放疗前心理支持、健康教育、环境控制和口腔准备，以改善心理、生理状况，提高患者自我管理能力，控制刺激性因素，同时注重放疗过程中，阶段性健康教育、焦点问题解决、伴随症状鉴别处置和细节管理，以控制危险因素，维持高水平的口腔管理[10]。结果显示，观察组口腔黏膜反应明显更轻，约54.17%未发生口腔黏膜反应，发生口腔黏膜反应患者发生时间更晚、持续时间更短，提示护理确实有助于提高患者耐受，减轻黏膜反应危害。关于口腔护理，鉴于放疗时间较长，应个体化应用口腔护理液，发挥不同口腔护理液优势。生理盐水无异味、廉价、患者易于接受，但易发生口臭、口腔感染与炎症，不建议长期应用，口泰溶液反腐收敛、杀菌抑菌效果好，建议应用于急性口腔黏膜反应，长期应用可能引起味觉改变、口腔黏膜充血需提高警惕。西瓜霜喷剂主料西瓜霜具有清热泻火、消肿止痛之功效，喷剂给药，操作简单，还具有一定的镇痛效果，可提高患者舒适感受，可间断应用。

综上所述，全方位护理有助于减少口腔黏膜反应发生的几率。

[1]赖红花. 同期放化疗对晚期鼻咽癌患者生活质量的影响[J]. 中国临床研究 , 2014, 27(12)： 1471-1473.

[2]杨秋燕, 林月双, 黄春叶. 鼻咽癌放射性腔黏膜反应的发病机理和防护进展[J]. 护理实践与研宄, 2012, 9(22)： 111-112

[3]李小冬, 郑晓宇. 鼻咽癌调强放疗患者放射性口腔黏膜炎发生的主要相关因素分析[J].南京医科大学学报, 2011, 43(2)： 136.

[4]Wang ZM, Wang CY. Systematic nursing intervention effect of inflammation of radioactive oral mucosa in patients with nasopharyngeal carcinoma radiotherapy[J]. LASER JOURNAL,2013, 34(5)： 109-110.

[5]范瑞娟. 探讨全方位护理对鼻咽癌患者放疗致口腔黏膜反应的效果研究[J]. 护理研究 , 2014, 18(8)： 257.

[6]杜平, 马琳. 鼻咽癌患者放疗致口腔黏膜炎的护理[J]. 中国社区医师 , 2013, 4(15)： 317-318.

[7]奚亚敏. 鼻咽癌患者放疗致口腔钻膜炎的护理[J]. 临床合理用药 , 2013, 12C(6)： 100-101.

[8]程贤敏, 陈克琼, 侯松燕. 鼻咽癌患者放射性口腔黏膜反应护理干预效果分析[J]. 西南军医, 2012, 14(4)： 662-663.

[9]张冬英. 全方位护理对鼻咽癌患者放疗致口腔黏膜反应的效果分析 [J]. 护士进修杂志 , 2011, 26(9)： 843-844.

[10]刘雨丝, 黄培莲, 龚海英, 等. 鼻咽癌调强适形放疗发生口腔黏膜反应33例护理干预[J]. 齐鲁护理杂志, 2011, 17(16)： 40-41.