扈有芹　李玉昌

·李士懋纪念专题·

国医大师李士懋论“观其脉证，知犯何逆，随证治之”

扈有芹李玉昌

李士懋教授精研《伤寒论》，对《伤寒论》提出的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的观点领会深刻。认为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是对《内经》“谨守病机”的疾病治疗观的具体实践；是仲景提出的辨证论治总的指导原则；应用在疾病治疗过程的始终。

李士懋； 伤寒论； 观其脉证，知犯何逆，随证治之

《伤寒论》创立了中医辨证论治的理论体系，其揭示的辨证思维方法和用方的灵巧思路，两千年来一直指导着临床。李士懋教授在精研《伤寒论》《金匮要略》和《内经》的基础上，创立了以脉诊为核心的平脉辨证论治理论体系。李士懋教授对《伤寒论》有自己独到的体会，提出了许多非常独特的见解。仲景在《伤寒论》太阳篇中言及桂枝汤“坏病”时谓：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”李士懋教授认为此即辨证论治的大法，是中医临床思维的灵魂和核心特色，是对《内经》提出的治病要“谨守病机”的完美发挥，体现了对疾病治疗的动态原则。也就是在疾病的过程中，脉象不断地动态变化，反映了病机的变化，治疗方法随之变动。

1　“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是仲景提出的辨证论治总的指导原则

仲景创立了中医辨证论治理论体系。近两千年来，这一理论体系一直卓有成效地指导着中医的临床。中医辨证论治体系的核心是证，仲景辨证，虽也四诊合参，但起决定作用的指征是脉，因此提出了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治的指导原则，也就是辨证论治的总纲。

仲景何以提出观其脉证的理论呢？《伤寒论序》引述文献中有《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并《平脉辨证》。《内经》《难经》尚存，其他已亡轶。仲景吸收了前人对脉学的成就，尤其撰用《平脉辨证》一书，对仲景《伤寒杂病论十六卷》的形成有深远影响。由《平脉辨证》一书的书名可知，此书必是据脉以辨证之书。

《伤寒论》每篇的题目皆为“辨某病脉证并治”。这个题目的设立，蕴含着深刻的内涵。辨证论治的目的是明确“证”，进而依证立法、处方。而证的确立，是依脉而定，所以仲景提“脉证并治”，脉在证之上，就是平脉辨证。

仲景说“观其脉证”，未说观其色证、观其舌证、观其形证等，而独曰观其脉证，是以脉辨证、定证。这充分说明，仲景所创立的辨证论治体系，是以脉诊为中心，是凭脉辨证，这是仲景辨证论治体系的精髓。纵观《伤寒论》全书，处处都体现了这一精神，这就是以脉为中心的凭脉辨证法［1］34-35。

2　“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是《内经》动态观在疾病治疗上的具体体现

《内经》提出了天地万物在不断地运动变化，人的生理活动也在不断延续与变化的观点，如《素问·六微旨大论》曰：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”“成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣。有期乎？曰不生不化，静之期也。”升降出入，是生物体的运动形式，而生长化收藏是对生物的变化发展阶段的概括，生长壮老已是指生命体的变化发展过程。无论是人还是物，它的运动变化都是永恒的，如果运动变化停止了，生命活动也就不存在了。运动变化不仅是生理的常态，任何疾病都不会静止不变，疾病的证也在不断地运动变化，因此《素问·至真要大论》说治病要“谨守病机，各司其属”。

那么，如何“谨守病机”？《伤寒论》就很好地回答了这个问题。仲景提出了辨证论治的大法为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。疾病的不断运动变化，如何把握呢？当然要辨其证，证明确了，方能立法、处方。可是证如何确立呢？当然要四诊合参。虽云四诊合参，但仲景着重点出的是“观其脉证”，把脉放在证的上面，这就突出了脉的重要性，是以脉定证，亦即“平脉辨证”，这是贯穿《伤寒论》全书的精神。

如风寒客于肌表，出现太阳表实证，即麻黄汤证，脉阴阳俱紧。如何知道疾病的证变化没变化呢？《伤寒论》第4条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若燥烦，脉数急者，为传也。”此可以看出，疾病传变不传变，诊断的标准在脉。再如第36条：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。”太阳病传入少阳，脉浮细加之嗜卧、胸满胁痛，才可用小柴胡汤，如脉浮仍在表，与麻黄汤。第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”大汗出后，表解未解？伤阴还是伤阳？有没有入里化热？这些如何知晓？《伤寒论》说，以脉定证，此条脉洪大，传入阳明，故与白虎加人参汤。可以说，《伤寒论》以脉定证比比皆是，是《内经》疾病动态治疗观的具体应用。

3　“观其脉证，知犯何逆，随证治之”应用在疾病治疗过程的始终

在疾病治疗的过程中，经常会遇到这样的问题，用一个方子治疗疾病取得了好的疗效，但是再接着用此方却无效，甚至病情加重了，这是为什么？是否应该“效不更方”？李士懋教授［2］指出，疾病的性质、病位、程度、病势是不断变化的，这其中，有量变、也有质变。而把握疾病的变化，应按照《内经》提出的原则：“谨守病机。”而病机的把握关键在脉，以脉定性、定位、定量、定势，这四定，归结起来就是证。脉未变，证亦未变，故法不变，方不变。而所谓的“守方”并不等同于“效不更方”，守方是指在病机未变的前提下，无论病情有没有变化都要“守方”。如岳美中先生说：“至于慢性病的治疗，不但有方，还需要有守”，“一些慢性病，都是由渐而来，非一朝一夕之故，其形成往往是由微杳的不显露的量变而到达质变，则其消失也需要经过量变达到质变。”到底证变还是没变，如何判定？李士懋教授［1］66提出的“脉未变，证亦未变，故法不变，方不变”是守方的依据。同时李士懋教授提出“效亦更方，不效亦有守方”。当疾病的治疗取得疗效时，脉变化了，证也就发生了变化，治疗随之而变，此即“效亦更方”，当疾病治疗无效时，而脉没有发生变化，证也就未变，疾病的本质未变，治则、治法、方药也就不变，此即“不效亦有守方”，守方变方的关键在脉，即《伤寒论》所讲“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这一观点贯穿于疾病治疗的始终。

4　结语

李士懋教授精研《伤寒论》《内经》，以《内经》解释《伤寒论》，以《伤寒论》为《内经》作注脚，融《伤寒论》《内经》理论为一体，指导临床实践，提炼出平脉辨证思辨体系。《伤寒论》所言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是平脉辨证思辨体系的理论基础，也是《内经》“谨守病机”理论的发挥运用，而李士懋教授的平脉辨证思辨理论，正是对《伤寒论》《内经》理论的最好实践。

［1］ 李士懋，田淑宵.溯本求源平脉辨证［M］.北京：人民卫生出版社，2011：34-35，66.

［2］ 李士懋，田淑宵.李士懋田淑宵医学全集（上卷）［M］.北京：人民卫生出版社，2015：51.

（本文编辑：蒲晓田）

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.012

061001 河北省沧州中西医结合医院中医科（扈有芹）；河北省肃宁县中医院专家门诊（李玉昌）

扈有芹（1970-），女，硕士，主任中医师。研究方向：中医内科学。E-mail：czhusanniang@163.com

2015-11-10）