李玉昌 扈有芹 李朋涛

·李士懋纪念专题·

国医大师李士懋平脉辨证观初探

李玉昌 扈有芹 李朋涛

众所周知辨证论治是中医的核心特色，然如何辨证，却仁者见仁，智者见智。可谓众说纷纭，莫衷一是。李士懋教授认为，要研究辨证论治，必须溯本求源。源在何处，源在经典。经典中处处体现着以脉定证的思想。李老正是继承了这一学术精髓，继而在仲景脉学求索的基础上，反复临床实践，最终形成了以脉诊为中心的辨证论治体系即平脉辨证思辨体系。主张以脉定证，以脉解症，以脉解舌。临证时强调胸有全局，首分虚实，动态辨证，崇尚经方。

李士懋； 平脉辨证； 首分虚实； 动态辨证

“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》第16条。原文为：“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”仲景此处意在为“坏病”提出辨治原则，实则为辨证论治之先声，后世医家据此提出了中医辨证论治的理念。李士懋教授精研经典，博览各家，对辨证论治研究颇有心得，认为辨证论治理论体系源自《内经》，其本则肇端于《伤寒论》和《金匮要略》，因此欲研究辨证论治，必先溯本求源。辨证论治是中医的精髓，脉是证的灵魂，它直接指导着临床实践。辨证论治水平的高低，直接影响着中医的疗效，实有探讨之必要。

1　为什么要重视脉诊

既然仲景创立了辨证论治体系，因此研究辨证论治，就要看仲景是如何辨证的。首先《伤寒论》篇目均为“辨某某病脉证并治”；《金匮要略》亦言：“痉湿暍病脉证治第一。”从这些篇目的设立不难理解，辨证论治的目的是“证”，而证的确立要依脉而定，所以仲景设篇目题为“脉证并治”。进而仲景在辨太阳病脉证并治篇又提出了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”这个辨证论治的总纲，言“观其脉证”，而不说观其色证、舌证、形证，可见对脉诊的重视。且条文中以脉定证的条文，可以说比比皆是。如《伤寒论》第265条：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。”伤寒三阳病均可见头痛、发热，概因脉弦细，而诊为少阳，此即以脉定证的典型例证。李士懋教授正是悟透经典中的这一精髓，结合自己60多年的临床苦心研索，最终形成了以脉诊为中心的辨证论治体系即平脉辨证思辨体系。

2　平脉辨证思辨体系的现实意义

平脉辨证思辨体系的核心是平脉，平脉的目的是证。证，是一个疾病发展过程中某一阶段的病理总和，也是论治疾病的依据。李士懋教授认为一个证的完整诊断，要有四个要素即病性、病位、疾病的程度和疾病发展变化的趋势。李士懋教授简称曰：“四定”，即定性、定位、定量和定势。而在明确诊断的过程中，脉诊起着非常重要的甚至是决定性的作用。如寒凝证的诊断标准中，李士懋教授提出了三个重要指征：“一是脉沉弦拘紧，李士懋教授将此脉称之为痉脉；二是疼痛；三是恶寒。依其在辨证中的权重划分，脉占80%，疼痛占 10%，恶寒占 5%，其他舌症、体征、症状等可占5%。”［1］可见脉诊在辨证中的重要作用。

2.1以脉定病性

疾病的性质无非寒热虚实。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》有云：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”阳气虚于上，阴寒上乘是导致胸痹心痛的原因，乃因脉阳微阴弦，故而知之。再如火郁证，李士懋教授说：不论内外妇儿哪科疾病，只要是脉沉而躁数，那火郁证的诊断就基本成立，临床上就可考虑用升降散治疗。受李士懋教授启发，笔者曾治一例扁平疣患者，男，19岁，高三学生，2013年3月15日初诊。面部扁平疣，多而密集，严重影响面容，想报考军校又怕因面部原因不能被录取而求诊。脉弦滑数，追问患者还有无其他不适，仅诉天热时头痛。二便正常，食可眠安。证属郁热，法宜火郁发之，方宗新加升降散，处方：蝉蜕8 g、姜黄9 g、栀子12 g、薄荷后下5 g、僵蚕12 g、生大黄8 g、连翘15 g、淡豆豉9 g。上方加减，共服20余剂时扁平疣变萎，约服60剂左右，面部疣全部脱落，当年已顺利被第二军医大学录取。未跟师前，治扁平疣多是求之于秘方、验方，或专病专方等，有时也不知疗效如何。跟师后治病皆以脉为中心，大大开拓了中医思维，已不再拘泥于数方数法，临床疗效大增，求诊者日渐增多。此案脉滑数为热盛，弦主郁，故从火郁论之，治以李士懋教授的新加升降散，谨守病机，坚持治疗而愈。

2.2以脉定位

定位，即确定疾病的病位。也主要依靠脉象，并结合经络脏腑的症状来判断。如寸部脉象有改变，又出现心经的症状，则可判断病位在心；如若出现肺经症状则可判断病位在肺。

2.3以脉定量

李士懋教授说：“疾病的轻重程度是个既模糊又必须加以明确的概念。说它模糊，是因为难以量化；说它确切，是指医者必须明确病情的轻重，以指导用药治疗。”［2］39比如肺热咳喘患者，石膏是用10 g、30 g还是50 g，必须要准确，病重药轻不行，病轻药重同样也不行。李士懋教授认为：“疾病的轻重程度也可以从脉上来判断，如脉数为有热，越数实有力热就越重，反之则热轻。”［2］39

2.4以脉定疾病的发展变化趋势

疾病发展变化的趋势大致有三种情况：一是疾病向愈；二是邪正相持，不好不坏；三是病情加重恶化。疾病是不断变化的，而要掌握疾病的各种动态变化，最直接最灵敏的指标就是脉。它往往先于症状或体征而出现变化，因此欲了解疾病的发展变化趋势，就必须了解和掌握脉的变化。中医认为，在疾病的发生、发展过程中，证候是不断变化的，也就是说在治疗某一疾病过程中，证治方药是不断发展变化的，而非一方到底，这就是中医的恒动观，是中医理论特色之一，也是中医人必须遵循的法则，恒动观指导着辨证论治的始终。那么如何确定疾病的变化呢？李士懋教授认为：变化的原则是“谨守病机”，而确定病机的关键是脉。《伤寒论》第四条“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”。传变与否的重要标志是脉。仲景在治疗变证时明确提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，把脉放在证的前面，足见其对脉的高度重视。李士懋教授常常讲秦伯未曾云：一个医生要能守善变，这是一个医者成熟与否的重要标志。守得住就是在治疗疾病的过程中一时未见疗效，而只要病机未变，就要守原方不变，而不可一时不效，频频换方，转致越行越远，终致医者不知何从，病愈难矣！善变就是病机变了，证候变了，就要及时更改处方。而守与变否的依据是脉。脉变则证变，法亦随之变。脉不变则证未变，法亦不变。仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》详细记述了服小青龙汤后的变化，由小青龙汤到茯苓桂枝五味甘草汤，再变化为苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛夏汤、苓甘五味姜辛夏杏汤、最后是苓甘五味姜辛夏杏大黄汤。看完这则记录，不禁令人拍案叫绝。中医辨证论治具有灵活性，决非一方到底，效亦更方，变方与否的依据是疾病证的变化。这正充分体现了仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”学术思想。李士懋教授正是继承和发扬了中医这一学术精髓，形成了平脉辨证思辨体系。

3　平脉辨证思辨体系临床运用

3.1肾着案

患者，女，48岁，干部。2012年10月9日初诊。主因腰臀部不适半年。因下楼困难而邀笔者往诊。见患者身形瘦弱，用手扶腰缓慢移行，坐下时也极困难痛苦。自诉臀部坠胀感，总想穿紧裤将臀部兜住。臀部有一块如水滴附着（如坐水中）、腰部如有水泥块附着（板滞感、沉坠感，腰重如带五千钱），病休在家半年，生活不能自理。诊其脉沉而无力，舌淡苔白。思为金匮肾着之病，湿从何来？随即追问中焦脾胃是否有阳虚之症。患者答已患胃病10余年，平时不敢吃凉的，大便每天4～5次，便稀且伴不消化食物，怕冷衣服比别人早穿一季，四肢常不温。曾在沧州、北京多家医院求诊。已排除腰部器质性病变，多次理疗、按摩，封闭治疗均未显效。证属：脾肾阳虚，寒湿痹着。方宗甘姜苓术汤，处方：炙甘草20 g、干姜20 g、茯苓40 g、炒白术20 g，5剂后诉臀部坠胀感减，以后又加减服用本方20剂后病情逐渐缓解。但仍诉腰部板滞感，且饮食因吃中药有减少之势。于11月15日请李老诊治，师诊其脉沉细无力，嘱用黄芪桂枝五物汤治疗，服后自觉食欲佳，气力增、腰部板滞感逐渐好转而愈。此案启示：（1）见腰不治肾，腰部疼痛每责之于肾。因腰为肾之腑，所以临床中腰疼即补肾，已形成了惯性思维。是否有效考其原因，缺少发散思维习惯。（2）腰部均有皮、脉、肉、筋、骨，何独肾主之？五脏之病，均可影响至腰，此为见腰不可独治肾也。（3）效不更方，效即更方。本案久服肾着汤早期收效明显而后期收效欠佳。改服黄芪桂枝五物汤后逐渐收效而愈。乃不知脉证已变，不知变通之故。（4）经典学习不能丢。如若不读经典不知肾着之病，此患者治疗难矣，经典条文，为一个个鲜活的医案，不可以等闲视之，要反复揣摩，用于临床，有所收获。

3.2戒酒案

患者，男，43岁。2013年9月7日初诊：嗜酒多年，欲戒酒而就诊。易怒、食少纳差，腰酸痛、颈僵、身酸痛，活动则舒。每隔一两周入夜即烦躁，不能入睡，需大量饮酒，方可安睡，脉弦数且劲。证属：肝火，法宜清泄肝火。方宗泻青丸，处方：防风8 g、代赭石30 g、龙胆草8 g、生龙牡各30 g、大黄4 g、栀子10 g、旋覆花15 g。2013年9月16日诊：上方服7剂，烦躁及身酸痛减，余症同前，脉同上。上方继服7剂。2013年9月23日诊：不用饮酒已可眠睡，烦躁约减二分，仍食少，腰酸痛。脉弦，按之阳弱尺弦，舌暗红嫩苔白。证属：阳虚，阴寒上乘；法宜温阳益气。方宗补中益气汤加减，处方：党参12 g、茯苓15 g、当归12 g、肉豆蔻9 g、生黄芪12 g、柴胡9 g、肉桂6 g、白术10 g、升麻6 g、炮附子15 g。2013年10月20日诊：上方加减共服21剂，食增，有精神，腰酸痛已愈。

按 弦主肝，数主热，故诊为肝火。形成肝火之因概括起来主要有两个方面：（1）气郁化火。肝为刚脏，内寄相火，喜条达而恶抑郁，气郁日久则化火，此即“气有余，便是火”。叶天士说：“情志不适，郁则少火变壮。”［3］（2）湿热化火。湿热之邪，内侵肝胆，蕴结不解，湿蕴化热，热从火化，易形成肝火。如此案嗜酒无度，助湿生热，久则化为肝火。肝火为患，所见甚广，上可见头痛、目赤肿痛、颊赤龈肿、耳聋耳痛、鼻衄等肝火上炎清窍之症；肝火内扰胸膈，可见烦躁懊恼、失眠易怒等症；肝火充斥三焦上下内外，可见胁痛口苦、目赤肿痛、小便淋痛、阴肿、阴痒等症；肝火下迫大肠，可见下痢后重、腹痛里急、大便脓血、肛门烁热等症，所见症状纷纭繁杂，然其脉多为弦数之脉。治疗肝火，多采用苦寒直折之法。除苦寒直折之外，还应根据肝气易郁的特点，适当配以辛散之品，如泻青丸中羌活、防风，寓升于降，升降相因；肝体阴而用阳，肝火日久，易伤阴耗津，可加用一些生地黄、当归等滋阴养血之品，如龙胆泻肝丸方中的生地黄、当归，意即指此。本案嗜酒多年，湿热内生，久则化热为火，肝火扰心，故烦躁易怒、失眠，木亢克土，则食少纳差，身痛、腰酸、颈僵，运动则舒，此皆肝火攻冲，气机阻遏之象，故方选泻青丸，泻肝火，散肝郁。得效后三诊时脉由弦数而转为阳弱阴弦之脉。阳弱尺弦，阳弱为气虚于上，尺弦主阴寒盛于下，气虚当补，阴寒当温，故方用补中益气汤加炮附子、肉桂等温阳散寒之品治之。有人可能认为证由热变为寒，此非医之过乎？李士懋教授认为：治病有如抽丝剥茧，去掉一层，方能显示下一层，而其中最能决定其病机证候是否变化的因素是脉，这也是最灵敏的指标，往往先于其他症状的变化之前出现。

3.3懈怠案

患者，男，44岁。2012年7月27日初诊：易疲劳数年，晨起头昏，口干苦，少气懒言。冬季怕冷，纳可，怕食凉，食补药上火，寐时差，大便两日一行。舌稍暗，脉弦拘减。证属：肝阳虚，法宜温补肝阳。方宗乌梅丸，处方：乌梅10 g、桂枝10 g、炮附子先煎12 g、细辛6 g、当归12 g、党参12 g、川椒6 g、干姜6 g、黄连9 g，7剂，水煎服，每天1剂。2012年8月3日二诊，药后诸症如前，舌稍暗，脉弦减。上方加生黄芪12 g、柴胡7 g，改桂枝12 g，14剂。此后直到2012年9月14日四诊，疗效不著，李老诊脉弦无力，尺弦细，予7月27日初诊之方加仙茅15 g、淫羊藿12 g、肉苁蓉15 g、生黄芪15 g。2012年10月1日五诊，诸症明显减轻，此后以此方加减，继服两月余，终获痊愈。

按 此患者以易疲劳为主诉，伴有口干苦，怕食凉，食补药上火，寐时差，舌稍暗，脉见弦拘减，弦主肝之病，拘乃脉欠舒缓，主寒，减为不足，故断为肝阳虚，经曰：肝为罢极之本。肝阳虚故易疲劳，少气懒言，此亦是现代所说亚健康状态。肝虚则一阳不升，故见口干，头昏；肝中内寄相火，肝虚则相火疏泄不利，郁而化热，故口苦、寐易醒，治以乌梅丸温补肝阳。此例诊断清晰，治法用药合理，理当迅速取效，然服药月余，其效不著，笔者学徒私自心下动摇，思李士懋教授当变法更方为妥，不料，李士懋教授仅在一诊处方加数味补肾之品，即峰回路转，获效于数日，予笔者有很大启迪，李士懋教授引秦伯未老先生的话：一个成熟的医生，临床处方，既要守得住，又要变得活。在此案中，肝阳馁弱的病机确定，虽20余剂不效，亦能守方不变，同时又善于在细节上找问题，依尺脉弦细，发现隐藏在下面的肾阳虚，不能温煦肝阳，进而加强补肾阳之品，所谓“治病必求于本”。此例既是肾阳不足而水寒，肝阳出自肾水，水寒则肝阳不温而馁弱；其实寐差可能亦有肾水不能上济心火，而不全是肝经郁火扰心之象。故而临床之要在守方变方的协调统一，既不能蛮守，亦不能乱变，而在乎明理，明乎阴阳升降变化之道，此中关键亦在乎知脉。

《伤寒论》最难理解的就是厥阴病篇，乌梅丸一方出自《伤寒论》厥阴病篇，乃厥阴主方，因条文中讲的是治疗蛔厥、主久利，遂被后世湮没为驱蛔、止泻之方，惜哉。李士懋教授精研伤寒，读书临床颇能发煌古意，李士懋教授认为厥阴的生理特点为：“肝主春，肝为阴尽阳生之脏，寒乍尽，阳始生，犹春之寒乍尽，阳始萌。阳气虽萌而未盛，乃少阳、弱阳。若春寒料峭，则春之阳气被戕而不升，生机萧索；若人将养失宜，或寒凉尅伐，或药物损伤，皆可戕伤肝始萌之阳而形成肝寒。肝寒则相火内郁，于是形成寒热错杂。”［4］373并有寒化、热化两途；寒热进退、阴阳转化是其特点。李士懋教授提出《伤寒论》中“厥阴病的实质是肝阳馁弱，形成寒热错杂之证，肝阳馁弱，则肝用不及，失其升发、疏泄、调达之性，因而产生广泛的病证。”［4］375不仅为当代通篇理解《伤寒论》的精义做出贡献，亦大大开拓了乌梅丸的临床使用范围。在乌梅丸的使用上，总结了肝主疏泄的十方面功能，提出执简御繁的乌梅丸应用指征：“1、脉弦按之减，此即肝馁弱之脉。弦脉亦可兼濡、缓、滑、数、细等，只要弦而按之无力，统为肝之阳气馁弱之脉。2、症见由肝阳虚所引发的症状，只要有一二症即可。”［4］376笔者在临床依法使用，治愈很多疑难怪病。

仲景提出的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”这一辨证论治总纲强调了脉证并治，肯定了脉诊在中医学中的重要价值。李士懋教授在仲景脉学求索基础上，逐渐形成的以脉诊为核心的平脉辨证思辨体系，为中医学的继承与发展指明了方向和道路，必将在中医学界产生深远的影响。

［1］ 李士懋.汗法临证发微［M］.北京：人民卫生出版社，2011：22.

［2］ 李士懋.溯本求源平脉辨证［M］.北京：人民卫生出版社，2011：39.

［3］ 叶天士.增补临证指南医案［M］.太原：山西科学技术出版社，1999：264.

［4］ 李士懋.临证一得集［M］.北京：人民卫生出版社，2008：373-376.

（本文编辑：董历华）

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.011

062350 河北省肃宁县中医医院专家门诊（李玉昌）；河北省沧州中西医结合医院中医科（扈有芹）；华北理工大学冀唐学院中医系［李朋涛（本科生）］

李玉昌（1966-），本科，副主任中医师。研究方向：中医内科。E-mail：liyuchang66@126.com

2016-01-31）