尹仲衡　段行武

从五因论治银屑病的理论及遣方用药探究

尹仲衡段行武

银屑病是皮肤科常见病也是难治病之一，中医称之为“白疕”。笔者根据该病患者的不同临床特点，以中医的病因病机理论为基础，认为银屑病的中医病因主要包括风、湿、热、燥、毒五个方面，且上述病因与现代医学中银屑病的分型有一定相关性。临证时强调审证求因，同时结合现代医学对本病的诊疗思路，遣方用药才能收获良效。

银屑病； 病因； 经验

银屑病是临床常见的丘疹鳞屑性皮肤病，易于反复发作，现代医学将其分为四型：寻常型、关节型、脓疱型、红皮病型［1］。现代中医学者多从血证入手，遵循“辨血为主，从血论治”的辨证规律，分为血热证、血燥证和血瘀证三种基本证型［2］。根据临床所见患者的发病部位，皮损形态，结合患者自身与所处环境中影响病情的因素，从中医学角度入手，可将银屑病的病因归为五类——风、湿、热、燥、毒，在诊治过程中抓住病因，才能辨证准确，是取得良好疗效的关键。

1　因于风

1.1理论基础

风为百病之长，《临证指南医案·卷五》中说：“六气之中，惟风能全兼五气。”风邪常与其他邪气相合而侵袭人体，善行而数变。其中风热邪气与银屑病关系最为密切，冬春季气候异常，寒暖往复，易有风热邪气产生，人体易感其邪而病。风热初期若治疗或调护失当，可使病邪加重，内犯肺胃，深入营血，此时邪气壅滞，外透于肌肤而发病，如陆子贤说：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”。验之临床，银屑病患者常在冬春季节发病或病情加重，还有患者诉感冒、咽炎后病情复发；此外，在寻常型银屑病初起时见粟粒到绿豆大小的红色丘疹，或在进行期皮肤敏感性增高，瘙痒感显著，或存在同形反应等，舌质偏红而舌苔薄，脉浮数者，皆可从风热侵袭肌表论治。

1.2诊疗思路

对于辨证属风热犯表者，以银翘散加减：金银花10 g、连翘12 g、玄参20 g、牛蒡子12 g、生地黄20 g、生槐花15 g、荆芥6 g、淡竹叶10 g、桔梗6 g、生甘草6 g。风邪偏盛、瘙痒明显者加蝉蜕、乌梢蛇以祛风止痒；热象偏盛者加黄芩、桑白皮以清肌表之热；风热明显，甚至入里化毒者，加板蓝根、拳参、白花蛇舌草以清热解毒。

2　因于湿

2.1理论基础

湿在自然界中是六气之一，古今医家对湿邪与白庇的发病关系的认识主要为其性黏滞，阻于肌肤腠理，阻滞气机，精微气血不得外达，皮肤不得濡养而发病［3］。湿邪对本病的影响需要注意两方面：一是湿性重着黏腻，易袭阴位，且易与热邪相合，临床可见部分病人皮损位于腋窝、腘窝、乳房、会阴等皮肤褶皱部位，由于出汗及摩擦等影响，皮肤湿润，或本身皮损即有糜烂渗出而呈湿润状湿疹样改变，干燥后则形成污褐色鳞屑痂；亦有部分患者皮损位于头皮、眉、耳部，可见皮肤油腻，伴有大量皮屑，呈脂溢性皮炎之特征。以上情况，辨证多属湿邪浸淫；二是湿邪对四肢关节的损害，《素问·生气通天论》说：“湿热不扬，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为萎。”临床上主要与关节型银屑病患者相关，银屑病损害伴发类风湿性关节炎症状，以手、腕、足部小关节多见。受累关节红肿、疼痛、活动受限，严重者可有关节积液，关节附近皮肤也常有红肿。上述关节症状往往与皮肤损害同时加重或减轻，辨证属湿热痹阻。

2.2诊疗思路

辨证属湿热浸淫者，方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草10 g、黄芩15 g、泽泻20 g、柴胡6 g、当归10 g、生地20 g、生侧柏叶10 g、炒栀子6 g。脾虚湿盛者可加白术、茯苓、清半夏以健脾燥湿，或以藿香、佩兰芳香化浊；瘙痒明显者可加白鲜皮、地肤子、苦参等除湿止痒；热证偏盛属湿热痹阻者，以当归拈痛汤加减：白芍20 g、黄芩15 g、茵陈15 g、羌活10 g、防风6 g、苍术15 g、白术15g当归10 g、茯苓15 g、泽泻20 g、生甘草6 g，热痹重症可加海桐皮、伸筋草、络石藤、威灵仙等以增强祛湿清热，舒筋活络之力。

3　因于（火）热

3.1理论基础

火热邪气可因素体阳盛而起，或由情志过极而生。《素问·至真要大论》言：诸痛痒疮皆属于心。热邪动血则血热妄行，故临床可见患者皮疹形状以点滴状皮疹为主，且数目较多，皮疹颜色鲜红或深红，少见浸润；久病还会煎熬阴血而致血瘀，经络不通，皮疹见暗红色斑块，难以消退，鳞屑紧密附着，亦常见增厚、浸润等苔藓样改变。

3.2诊疗思路

辨证属血热者，方用清营汤加减以清营透热凉血：生地黄30 g、赤芍15 g、丹皮10 g、金银花10 g、连翘10 g、丹参15 g、玄参20 g，可配紫草、茜草、生槐花、土茯苓以增凉血之力；病程日久，阴虚血瘀者，方用犀角地黄汤合桃红四物汤加减：水牛角20 g、生地黄20 g、赤芍15 g、丹皮10 g、桃仁10 g、红花10 g、当归10 g、川芎10 g、鸡血藤20 g、生甘草6 g，瘀滞较重者，常加丹参、鬼箭羽、莪术、茜草以活血化瘀；偏于阴虚者，可重用生地黄，加黄精、知母等清热养阴。

4　因于燥

4.1理论基础

燥邪对本病的影响有两方面，一是就燥邪自身属性而言，燥胜则干，易伤阴液，如刘完素说“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，临床上见患者皮肤干燥，皮损基底色淡红，而白屑偏多，舌质淡、舌苔薄者，即属于此种情况；其次燥邪可继发于其他邪气，如《外科大成》言“白疙，肤如疹疥，色白而痒，搔起白屑，俗称蛇虱，由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致”。又如外受湿邪，或平素嗜食肥甘辛辣，脾胃失调内生湿热，流溢四肢，浸淫肌肤，经络闭阻，则气血不能濡养肌肤而生燥，邪气伏于体表而发病。如《外科秘录》载：“白壳疮，生于两手臂居多，或有生于身上者，亦顽癣之类也。此疮皆白壳，无他异而，故皆宜白壳名之。……皆由毛窍受风湿之邪，皮肤无气血之润，毒乃伏之而生癣矣。”《普济方》中则记载有：“其病得之风湿客于腠理，搏与气血，气否涩久。”笔者认为，临床上如寻常型银屑病的静止期，久病之后，虽然皮肤干燥，皮损肥厚，融合成片，新出皮损不多，但舌苔厚腻，脉沉缓或沉细，则属于湿热化燥，需要注意不可过用滋阴之品。

4.2诊疗思路

辨证属血虚风燥者，当养血润燥祛风，方用当归饮子加减：当归黄10 g、生地黄30 g、白芍20 g、川芎10 g、荆芥6 g、防风6 g、生黄芪10 g、白蒺藜12 g，可加丹参、红花、鸡血藤以养血活血；辨证属湿热化燥证者，清热利湿与滋阴润燥宜并重，在上方基础上，去荆芥、黄芪，加黄芩10 g、白鲜皮15 g、地肤子15 g、地骨皮20 g。

5　因于毒

5.1理论基础

尤在泾说：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”毒邪并非单独的一种病因，而是由几种邪气相合，或一种邪气极盛，病因积累，蕴结不解而成［4］。由于毒邪常具有明显的火热之性，且易于攻窜流走，故在临床上凡是病情急重者，均可考虑属“毒邪”的范畴：如红皮病型银屑病，在进行期受到某些刺激性因素，如外用药物不当，或突然停用激素类药物而诱发，表现为原有皮损出现潮红，迅速扩大到全身，呈弥漫性红或暗红色斑，表面附着大量麸皮样鳞屑且不断脱落。从中医学角度，本病病因乃调治不当，兼感毒邪，毒入营血，导致气血两燔，甚至损伤脏腑。《医宗金鉴·外科心法要诀》中说“诸丹本于火邪，其势暴速”，《温病条辨·上焦篇》说：“其人热甚血燥，不能蒸汗，温邪郁于肌表血分，故必发斑疹也。阳明主肌肉，斑家遍体皆赤，自内而外……斑色正赤，木火太过，其变最速。”又如掌趾脓疱性银屑病，《灵枢·玉版》说：“阴阳不通，两热相搏，乃化为脓”，《医宗金鉴·外科心法要诀》则对本病有详细的论述：“此证生于指掌之中，形如茱萸，两手相对而生，亦有成攒者，起黄色白脓疱，痒痛无时，破津黄汁水，时好时发，极其疲顽。”湿热俱重而相搏于肌肤，遂合化为毒，是掌跖脓疱型银屑病的重要病机：由于湿性黏滞重浊，如油入面缠绵不解，故病好发于掌跖而顽固难愈；湿热相搏于肌肤，故发为水疱、脓疱；毒邪外壅肌肤则见红斑；病程日久，内伤脏腑，气血运行不畅，肌肤失于濡养，致皮肤粗糙、脱屑，舌质红，舌苔黄厚腻，根据其发病机理，脾弱蕴湿，外壅四肢末端，为发病的内在基础，为本；湿蕴生热、生毒，是发病的外在表象，为标。两者又互为因果，形成恶性循环。

5.2诊疗思路

对于热毒炽盛者，方用清瘟败毒饮加减，直清卫气营血之火毒：黄芩15 g、生石膏先下30 g、生地黄30 g、生槐花15 g、连翘10 g、黄连6 g、玄参20g，炒栀子6 g、桔梗6 g、赤芍15 g、丹皮10 g、生甘草6 g；对于湿热化毒者，当解毒清热祛湿，用黄连解毒汤合犀角地黄汤加减：黄芩15 g、黄连6 g、黄柏12 g、炒栀子6 g、水牛角30 g、生地黄20 g、炒白芍20 g、丹皮10 g、泽泻20 g、土茯苓20 g、白鲜皮15 g、地肤子15 g。

由于本病易于反复发作，故多数患者需长期服药，因此胃气的养护尤为重要，理气和胃之药不可或缺。临床上需注意患者的食欲与大便之情况，可在银屑病方中加入清半夏、紫苏梗、鸡内金、陈皮、香橼等药，并嘱咐患者饭后服药。

综上，银屑病是皮肤科临床常见疾病之一，诊断容易，但病情易于反复。病因辨证是诊治本病的重要思路之一，其依据是不同的病因对患者的影响各异，因而在临床呈现出不同的特点，如发病的部位与时间，皮损的形态等。同时临床上银屑病常由多种因素混杂兼夹而致病，因此实际的辨证治疗中不可拘泥于思维定式，固守一方一药；而应四诊合参，细致观察患者的临床特征，审证求因，如此才能在遣方用药时化裁得当，收获良效。

（本文编辑：董历华）

［1］ 赵辨.临床皮肤病学［M］.南京：江苏科学技术出版社，2010：1008-1016.

［2］ 中华中医药学会皮肤科分会，北京中医药学会皮肤病专业委员会，北京中西医结合学会皮肤性病专业委员会，等.寻常型银屑病（白疕）中医药循证临床实践指南（2013版）［J］.中医杂志，2014，55（1）：76-82.

［3］ 杨月.从湿邪论治银屑病概述［J］.环球中医药，2015，8（5）：617-620.

［4］ 常富业，王永炎，张允岭，等.中医论毒［J］.环球中医药，2009，2（2）：115-116.

R758.63

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.024

100700 北京中医药大学附属东直门医院皮肤科［尹仲衡（硕士研究生）、段行武］

尹仲衡（1990-），2009级在读中医临床七年制。研究方向：中医药治疗皮肤病的临床与基础研究。E-mail：442602489@ qq.com

段行武（1965-），博士，主任医师，博士生导师。研究方向：中医皮肤性病学。E-mail：xwduan@sina.com

2015-10-13）