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“和法”在慢性肾衰竭中的应用

2016-03-11于俊生

黑龙江中医药 2016年3期
关键词:三焦肾衰竭肾脏

王 蒙 于俊生

(山东中医药大学·济南 250300)

“和法”在慢性肾衰竭中的应用

王 蒙 于俊生*

(山东中医药大学·济南 250300)

“和法”理论源于《内经》,发展于隋唐金元时期,成熟在明清时代。本文通过回顾近年来的文献资料,对“和法”理论在慢性肾衰竭中的临床应用加以总结,通过疏利三焦、和解少阳,升降兼顾、调和脾胃,和络渗湿、泄浊解毒,补泄同施、和调肾脏等治法使其临床疗效大大提高,改善了患者的生活质量。

和法 慢性肾衰竭 应用

“和法”是中医理论体系中具有鲜明特色的治法之一,有着较长时期的历史积淀。和法理论源于《内经》,发展于隋唐金元时期,成熟在明清时代[1]。《灵枢·始终》篇“和气之方,必通阴阳,五脏为阴,六腑为阳”已是其萌芽阶段;而后成无己在《注解伤寒论》中首言“和解少阳”之法,并在《伤寒明理论》中对其进行了解释“伤寒邪气在表者,必渍形以为汗;邪气在里者,必荡涤以取利;其于不外不内,半表半里,既非发汗之所宜,又非吐下之所对,是当和解则可矣,小柴胡为和解表里之剂也”;明代张景岳进一步阐述了和法的概念,《景岳全书·和略》开篇言“其和方之制,和其不和者也”,将“和法”由单纯的和解少阳推广上升到治疗思想的层面;至清代,程钟龄将“和法”作为中医学治疗八法之一确立下来,和法理论日臻完备[2]。所谓“和法”,是通过和解、调和,使表里寒热虚实的复杂证候,脏腑阴阳气血的偏盛偏衰归于平复的治法,总属“调整阴阳,以平为期”[3]。

慢性肾衰竭是在各种原发或继发肾脏疾病的基础上,引起的肾脏损害和进行性恶化,是机体在排泄代谢产物,调节水、电解质、酸碱平衡以及分泌活性物质等方面出现紊乱的临床综合征[4]。慢性肾衰竭属于中医学“水肿”、“癃闭”、“关格”、“虚劳”、“溺毒”等病范畴,其病程绵长,病位广泛,病机复杂,既有阴阳气血的虚损,又有水湿、痰瘀、浊毒等病理产物的蓄积,合而为病,缠绵难愈,临证之时常顾此失彼,而和法能够很好的切入治疗。现将和法在治疗慢性肾衰竭中的应用简述如下:

1 疏利三焦,和解少阳

三焦是人身体内一个错综复杂的网络系统,能够运行水液,通行元气。近代张锡纯提出“人身之气化以三焦为纲”的观点,《灵枢·邪气脏腑病形》云:“三焦病者,腹胀气满,小腹尤坚,不得小便,窘急,溢则为水,留即为胀……”,《证治汇补·癃闭》也曾曰: “既关且格,必小便不通,此因浊邪壅塞三焦,正气不得升降,所以关应下而小便闭,格应上而生呕吐,此之谓也”。说明少阳三焦气化温煦功能失常,主枢功能紊乱,则气滞水停而生水肿胀满,尿少窘急,甚则关格呕吐。《灵枢·本脏篇》言:“肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应......”,说明肾与三焦有密切的联系。三焦失于气化,肾脏则清浊不分,当藏不藏,当泄不泄,故调整少阳三焦枢机不利是治疗慢性肾衰竭的重要方面。

于俊生教授认为慢性肾衰竭早、中期, 不少患者病情处于稳定阶段, 脏腑虚实症状表现不典型, 寒热见证不突出,临床表现为轻度疲力, 腰膝酸软, 或口干口苦, 或口中黏腻不爽, 或小便不利, 或有浮肿, 甚至有的无证可辨。对此,治疗宜以和解少阳, 运转枢机为主, 选用小柴胡汤加减。脾气虚, 合四君子汤、香砂六君子汤;肾阴虚, 合六味地黄汤、二至丸;脾肾气阴两虚, 合参芪地黄汤;肾阳虚, 加仙灵脾、沙苑子、巴戟天等, 若患者大便稀则重用补骨脂, 大便干则重用肉苁蓉;浮肿、小便不利, 合五苓散、防己茯苓汤;泄浊解毒用制大黄、六月雪、土茯苓等[5]。

戴希文教授临床治疗慢性肾衰竭,证属三焦不达、少阳不和兼气阴两虚者,临床多见乏力腰酸、口干口苦、口中黏腻、小便不畅或频数,耳鸣、盗汗,舌红苔黄腻,脉细滑数,常采用小柴胡汤合用生脉饮加减,药物组成有西洋参(或太子参、北沙参)麦冬、柴胡、黄芩、清半夏、金银花、连翘、牡丹皮、蒲公英、茯苓、车前草、焦大黄,腰酸、尿灼痛加知母、黄柏、生地黄、白头翁,烦躁不安加煅龙骨、煅牡蛎、栀子,夜尿频加淫羊藿、乌药[6]。

杜雨茂教授临床治疗慢性肾衰竭属三焦不利,少阳不和者,以小柴胡汤合五苓散加减化裁,以补气生津之太子参替换温燥之人参,去大枣,以防甘温滋腻留邪;兼湿热浊毒者,以土茯苓易茯苓,伴见脾肾阳虚时,常配伍附子、干姜、黄芪等益气温阳,使气化得行,三焦通畅;兼肝肾阴虚时,合二至丸等滋养肝肾;血虚时,加黄芪、当归,以补气生血,改善贫血状态;浊毒内蕴,大便不通者加用大黄通腑降浊;若血瘀有停水,则酌加益母草、泽兰等活血利水[7]。

2 升降兼顾,调和脾胃

脾胃居中州之位,乃气机升降之枢纽。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,水精四布,五经并行,和于四时五脏阴阳,揆度以为常也”;《素问·逆调论》:“胃者六府之海,其气亦下行”。叶天士提出“脾宜升则健,胃宜降则和”,“脾脏居中,为上下升降之枢纽”,明确了脾胃作为上下转运的枢机作用[8]。脾气升清,胃气降浊,方能保证气机升降的顺畅进行。若脾胃失和,则清浊相干,升降乖戾。

吉勤教授认为气机升降失调,脾不升清,胃不降浊则生湿浊,湿浊内蕴,胃气上逆为慢性肾衰竭的重要病机之一,临床上常可见患者恶心呕吐,腹满,纳差,双下肢水肿,大便溏泄,常以黄连温胆汤加减以降逆泄浊,理气和胃,药物组成有黄连、枳实、竹茹、陈皮、法半夏、茯苓、苍术、厚朴、藿香、土茯苓、虎杖等[9]。

刘春莹教授认为慢性肾衰竭多有脾胃升降功能的紊乱失常,临床可见不欲食、恶心、呕吐、痞塞、大便干、小便少有泡沫、贫血等症,运用健脾理气和胃,可缓解临床症状,改善肾功能。气虚证者常用四君子汤加减,气滞肝郁者可加用柴胡、枳实、香附等;湿热证热重于湿者,选半夏泻心汤中黄连、姜半夏,或加用竹茹、苏梗,和胃理气降逆;湿邪偏盛者,以砂仁、陈皮、苍术等燥湿醒脾,大便干的重视应用大黄,大便溏者应用扁豆、薏米、吴茱萸、肉豆蔻等[10]。

3 和络渗湿,泄浊解毒

《广雅》言“络,缠也”,即指络有缠绕的意思。《灵枢·脉度》明确指出“经脉为里,支而横者为络,络之别者为孙”,络脉是经脉细小支横别出的部分,能够渗灌气血,发挥营阴阳,濡筋骨,利关节的作用。叶天士在《临证指南医案》中指出“大凡经主气,络主血,久病血瘀”、“初病气结在经,久则入血入络”,“肾络”作为络脉的一部分,久病必然导致其瘀滞难行,形成“络病”。因此,慢性肾衰竭常用和“肾络”法。

于俊生教授认为慢性肾衰竭的重要病机之一为肾络不和,浊毒内蕴,证见面色晦而无泽,肌肤甲错,腰痛固定,舌质紫暗有瘀点,脉细涩等, 同时伴有肢体浮肿、大便溏泄、口干口黏、舌苔白腻或厚腻等湿浊内蕴的表现。治需和络渗湿,泄浊解毒[11]。以当归芍药散为基础方,药用当归、川芎、白芍、白术、土茯苓、淫羊藿、制大黄、海藻、六月雪组成“和络泄浊汤”[12-13],临床研究表明该方可通过调节α-SMA及MMP-9/ TMP-1的表达, 减轻纤维化时Ⅳ型胶原、FN的沉积,下调致纤维化因子TGF -β1的表达,改善肾小管间质的病理损伤,促进细胞外基质(ECM)的降解过程,减轻肾间质纤维化的进展,从而起到肾脏保护作用[14-15]。于教授认为慢性肾衰竭多是血虚血瘀共见, 故应养血活血共用,不宜用破血攻伐之品以防伤血耗血。养血和络常选当归、白芍、川芎、丹参、鸡血藤等药;利水渗湿常选猪苓、茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子、石韦、白术等药;泄浊解毒常选大黄、六月雪、土茯苓、葫芦巴等药。在和络泄浊的同时, 还要注意维护肾元, 酌加菟丝子、山茱萸、黄芪、党参等。

邹燕勤教授在辨证论治的基础上,提出温阳和络、养阴和络、补气和络、补血和络、渗湿和络、软坚和络、祛风和络之法,临床灵活运用,提高疗效[16]。邹燕勤教授特别强调和肾络法所选方药还须根据患者病情、阴阳气血偏盛偏衰来调整用药,若病处早期,瘀血阻络,因正气尚存可用桃仁、莪术、水蛭等破血逐瘀之品,而病至晚期则常用丹参、牛膝、川芎等温和且不伤正气之品。根据《丹溪心法》中“气血冲和,百病不生”,邹教授在选用活血和络药物时常加理气之品,陈皮、枳壳、香附等,使气行血行,维持肾络持续通畅[17]。

高继宁教授认为慢性肾衰竭“久病入络”与肾小球硬化、肾间质纤维化有对应发展的关系,强调临床首先要明确“瘀血”和“血瘀”的关系,其有在经与在络的不同。血瘀证为血液运行阻滞的状态,相对于肾脏血流动力学的改变和凝血机制的失调;瘀血不单指血运不畅,还包括“离经之血”,即“坏血”、“死血”,能够形成癥瘕,阻塞肾络。故在临床应用中,对血瘀证,当以活血法为主,佐以化瘀,其病主要在经;而对于瘀血证,当以化瘀法为主,佐以软坚散结,其病则主要在络。在用药方面,则强调使用虫类搜剔药及软坚散结药,如炮甲珠、地龙、积雪草、桃仁等[18]。

4 补泄同施,和调肾脏

清·邹澍《本经疏证》中言“肾固藏精泄浊之总汇也”,指肾藏精与泄浊并用,一动一静,生理状态下保持贮藏精气与排泄浊毒的平衡。若肾脏功能受损,内不能贮守精气则精微物质下泄而成蛋白尿,外不能排泄浊毒则病理性代谢产物潴留而致升降失司,壅塞三焦,变证迭起。故在治疗慢性肾衰竭时需补泄同施、调和肾脏,有助于恢复肾脏藏精与泄浊的生理机能,延缓肾功能的进展。

黄文政教授[21]将此法运用到治疗慢性肾衰竭中,认为慢性肾衰竭总的病机为脾肾亏虚,浊毒不泄,肾不藏精则精微物质下泄,浊毒不泄则导致水湿、热毒、瘀血蕴结于体内,故在治疗本病时,除重视升降兼顾、调和脾胃外,同时注意补肾藏精以培本固源,泄浊解毒以祛除实邪,治当补泻兼施,虚实同治,藏泄并用,和调肾脏,以达平衡。黄教授自拟肾衰方以治本病,方中用生黄芪、太子参、山茱萸、菟丝子补肾健脾以藏精,酒大黄活血通腑泄浊,防己逐水利湿消肿,丹参活血祛瘀以生新,土茯苓解毒利湿泄浊,鬼箭羽破瘀通络解毒,全方补泄兼施,以恢复肾脏藏泄的动态平衡,临床治疗效果显著。

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(2016-04-19 收稿)

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