富宏怡　窦真　夏天

300193　天津中医药大学研究生院[富宏怡(硕士研究生)、窦真]



·医案析评·

中西结合治疗鞍区垂体细胞瘤术后不孕症验案1则

富宏怡窦真夏天

300193天津中医药大学研究生院[富宏怡(硕士研究生)、窦真]

【摘要】垂体细胞瘤是一种发生于成人垂体后叶或者垂体柄的实质性局限性低度恶化的星形细胞瘤，临床症状与体征主要是继发于其在生长过程中占位效应对周围结构的直接压迫。本例患者垂体细胞瘤术后闭经，试孕1年余未孕，西医治以建立人工周期，中医治以调理月经周期、恢复子宫正常大小、调节内分泌，最终运用中西医结合疗法获得疗效，使患者成功受孕并分娩。

【关键词】中西医结合；鞍区垂体细胞瘤；不孕症；验案

1病例摘要

患者，女，28岁，于2012年12月20日就诊于天津中医药大学第一附属医院不孕不育科，主诉未避孕未孕1年余，鞍区垂体细胞瘤术后闭经3月余。患者2010年始经量逐渐减少直至闭经，确诊为鞍区垂体细胞瘤，2012年1月于天津环湖医院行“鞍区垂体细胞瘤切除术”，7月行“立体定向γ刀治疗”，9月行经一次，至今未潮。同年4月、8月、11月查泌乳素(Prolactin，PRL)血值分别为55 ng/mL、57 ng/mL、73 ng/mL，现服用溴隐亭片1.25 mg，每天1次。现症：腰膝酸软，时有嗳气，急躁易怒，纳可，寐安，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦细。月经史：初潮14岁，周期2～6个月，经期5～7天，经量中，经色红，无痛经，偶有血块，末次月经2012年10月10日。相关化验检查：2012年11月卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH):8.38 mIU/L，黄体生成素(luteinizing hormone，LH):4.23 mIU/L，促甲状腺激素:1.38 mIU/L。妇科彩色多普勒超声示：子宫前位，子宫大小：3.3 cm×3.1 cm×2.5 cm，内膜0.2 cm，左卵巢大小：2.7 cm×1.7 cm，右卵巢大小：2.6 cm×1.4 cm。提示：子宫体偏小。西医诊断：原发性不孕症；高泌乳素血症；月经稀发；鞍区垂体细胞瘤切除术后。中医诊断：不孕症；闭经。辨证：肾虚肝郁，冲任失调。诊疗计划：西医：(1)人工周期疗法；(2)溴隐亭1.25 mg/天。中药治以补肾疏肝，调理冲任。处方：当归、川芎、山茱萸、柴胡、补骨脂、丹皮、砂仁各10 g，白芍、山药、郁金、茯苓、白术各15 g，女贞子20 g、菟丝子30 g、炙甘草6 g。

二诊(2013年2月6日)，患者月经来潮，末次月经：2013年1月31日，经量、色可。自诉仍腰膝酸软，经前乳胀，偶心慌，寐欠安，大便干，2～3天一行，舌红，苔薄黄，脉细滑。2013年2月5日复查性激素六项：PRL:1.03 ng/mL，FSH: 4.69 mIU/L， LH: 2.61 mIU/L， 雌二醇: 16 pg/mL， 孕酮: 0.2 ng/mL，睾酮:0.29 ng/mL。治疗计划：西医：人工周期疗法同首诊，考虑患者心慌，PRL血值下降，溴隐亭剂量调整为0.625 mg/天，共14天。中药随症加减处方如下：当归、川芎、柴胡、郁金、补骨脂、黄芩、半夏各10 g，白芍、茯苓、丹皮各15 g，酸枣仁、白术各20 g，生黄芪、丹参、菟丝子各30 g，炙甘草6 g。守此法，西药人工周期疗法，中药随症加减，同时定期复查泌乳素，调整溴隐亭用量，共5个月。

三诊(2013年7月24日)，末次月经：2013年7月22日。患者现面黄，便黏，口服溴隐亭0.625 mg/天。舌淡紫，苔黄腻，脉弦滑。6月用克罗米芬促排卵一周期未见优势卵泡，本周期调整促排卵方案治以：(1)克罗米芬+人绝经后尿促性腺激素+人绒毛膜促性腺激素促排方案；(2)中药随症加减7剂。本周期监测卵泡结果如下：月经周期第10天内膜0.55 cm，子宫大小：3.5 cm×3.6 cm×2.9 cm，双侧卵巢均未见优势，予人绝经后尿促性腺激素75 U肌肉注射，每天1次，共2天；克罗米芬50 mg，每天1次，共5天；月经周期第26天内膜1.1 cm，左卵泡大小：1.9 cm×1.6 cm，查尿LH：20 mIU/mL。予：人绝经后尿促性腺激素75 U肌肉注射，立即注射；人绒毛膜促性腺激素 4000 U肌肉注射。月经周期第29天内膜1.1 cm，左侧卵泡已排。子宫直肠窝液性暗区1.0 cm。予：黄体酮胶囊100 mg，每天2次，共7天，中药7剂。

四诊(9月6日)末次月经：7月22日。停经47天，9月3日查血人绒毛膜促性腺激素：1177.83 mIU/mL。复查PRL：91.15 mIU/mL，予溴隐亭0.625 mg ，每天1次，共7天。中药随症加减予七剂。

五诊(2013年9月17日)阴道B型超声示：宫内早孕。9月11日查血人绒毛膜促性腺激素:29449.54 mIU/mL。停溴隐亭。

2014年6月22日随访：于2014年5月8日剖宫产一男婴，母子平安。

2西医治疗思路

垂体细胞瘤在生物学上是惰性肿瘤，属WHOⅠ级，均发生在26～83岁之间的成年人，男女比例为1.6∶1.0。[1]垂体细胞瘤被明确定义为一种发生于成人垂体后叶或者垂体柄的实质性局限性低度恶化的星形细胞瘤[2]。垂体细胞瘤大部分边界清楚，对周围组织结构没有侵袭[3]。病人的临床症状与体征主要是继发于其在生长过程中占位效应对周围结构的直接压迫，如漏斗受压导致下丘脑多巴胺输送障碍继发性高泌乳素血症进而出现闭经和性功能障碍[1,4]。西医手术切除肿瘤是目前的主要治疗手段。

患者患鞍区垂体细胞瘤，肿瘤压迫垂体影响垂体功能，垂体瘤本身也具有分泌激素的功能，患者临床表现为月经量减少继发闭经。经手术治疗后月经未按月来潮，同时伴高泌乳素血症，服用溴隐亭，泌乳素仍高于正常值。肿瘤虽经手术去除，但垂体功能受损仍未恢复，因此调节内分泌功能，恢复患者月经周期，促进子宫增长为首要任务，运用西药戊酸雌二醇片及黄体酮建立人工周期。值得提出的是，患者患垂体细胞瘤，3个月的人工周期不足以恢复下丘脑—垂体—卵巢轴的自身调节功能，月经仍不能自行来潮，因此建立了5个月的人工周期，以资达到恢复内分泌功能，促进子宫大小恢复正常，以及使月经正常来潮的目的，为后续的促排卵治疗建立良好的内分泌基础条件。于此期间，密切监测PRL水平，随时调整用药，使患者泌乳素水平基本恢复正常。

5个月的人工周期后，妇科彩色多普勒提示子宫体大小恢复正常，选用克罗米芬促排卵，第一周期促排卵未见优势卵泡，第二周期调整促排卵方案，克罗米芬+人绝经后尿促性腺激素+人绒毛膜促性腺激素，患者成功怀孕，此后不仅密切监测血人绒毛膜促性腺激素+孕酮，同时密切监测泌乳素水平，调整用量，直至妇科彩色多普勒提示宫内早孕，停止溴隐亭用药。整体治疗思路清晰、严密、灵活，效佳。

3中医治疗思路

中药虽非激素，但有激素样作用，中药具有多角度、多环节、多靶点的特点，可促进甾体激素的分泌，调节下丘脑—垂体—卵巢轴，明显改善内分泌功能，从根本上调节月经周期，促使月经正常来潮，在建立人工周期治疗同时，运用中药调理，以提高患者临床妊娠率。

本案病因病机分析：“经水出诸肾”，肾中精气的充盛与衰退直接关系到“肾—天癸—冲任—胞宫”生殖轴的功能状态。肾藏精，精生血，精血同源互生，共为月经的物质基础，而肝肾同源，肝藏血，肝血有余方能下注冲任血海，肝气条达方能使血海蓄溢有常，若肝气郁结则冲任气机失调，若失于下达，则经水不调[5-6]。又冲任二脉皆起于胞中，下出于会阴，冲脉“渗诸阳”“渗三阴”，为“十二经之海”，亦为“血海”，既可成肾赋滋胞宫，又是联系先天之肾与后天之脾胃的通道，亦是储存输布经血供养胎儿的孕育之本。任脉主一身之阴经，为“阴脉之海”“主胞胎”，为妇女妊养之本，凡“精”“血”“津”“液”都属任脉所司，任脉通，太冲脉盛，方能促使月经的来潮和孕育的正常[7]。根据患者月经迟至、平素腰膝酸软，善嗳气，时有腹胀，经前乳胀，经行血块等临床表现和体征，综合舌脉辨证为肾虚肝郁，冲任失调证。治以补肾疏肝，调理冲任，使之达到“冲和”状态，调经以种子。

本案主方补肾调冲方，当归入任脉，川芎入冲脉(《得配本草》)[8]，补血活血调冲；菟丝子“固冲脉之力”(《类证治裁》)；补骨脂“能暖水脏；阴中生阳, 壮火益土之要药也”(《本草经疏》)；丹参调冲脉之气(《类证治裁》)，补冲任之血(《得配本草》)；巴戟天“补冲脉”(《得配本草》)、“通任脉”(《傅青主女科》)；紫石英“温营血而润养，可通奇脉，镇冲气上升”(《本草便读》)[9]。山茱萸、山药温补肾阳；女贞子滋补肾阴；白芍补血柔肝；柴胡既是气分药，又能入血分而行血中之气，以其条达之性，发郁遏之气又可疏肝和脾解郁。郁金合柴胡，共奏疏肝理气之效；茯苓配白术健脾补气，以后天养先天。全方配伍补中有疏，调补并用，补而不滞，温而不燥，滋而不腻，济阴和阳，共奏滋补肝肾，疏达肝气，通调冲任之效，从而有效地改善下丘脑—垂体—卵巢生殖轴的调控功能，建立规律月经，改善内分泌水平，恢复生殖功能。在西药建立人工周期的同时，发挥中药特长，在此方的基础之上，根据月经周期阴阳消长变化规律，辨证论治，随症加减。在促排第二周期有优势卵泡打破卵针后，配合补肾调冲中药，提高黄体功能，增加临床妊娠可能，在成功妊娠后继续服中药保胎治疗，患者最终成功分娩。

4小结

临床治疗难治性不孕症，切勿急于求成，应结合既往病史，分析病因病机，从整体辨证施治，中西医结合治疗，在建立月经周期，调整基础内分泌水平的前提下，适时选择合适的促排卵方案，同时发挥中药特色，往往能奏意想不到之效。

参考文献

[1]Brat DJ， Scheithauer BW， Staugaitis SM,et al.Pituicytoma:a disincive low -grade glioma of the neuro-hyopophysis[J]. Am J Surg Pathol,2000，24(3):362-368.

[2]Brat Daniel J,Scheithauer Bernd W,Fuller Gregory N,et al. Newly codified glial neoplasms of the 2007 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System: angiocentric glioma, pilomy×oid astrocytoma and pituicytoma[J]. Brain Pathology,2007,17(3):319-324.

[3]Nakasu Y, Nakasu S, Saito A. et al. Pituicytoma Two case reports[J]. Neurol Med Chir， 2006 ,46(3):152-156.

[4]Louis David N,Ohgaki Hiroko,Wiestler Otmar D,et al. The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system[J]. Acta Neuropathologica,2007,114(2):97-109.

[5]李留霞,乔玉环,乔杰，等. 泌乳及高泌乳素血症108例临床研究[J]. 郑州大学学报(医学版),2000,35(1):74-76.

[6]康世眉,陆杉,刘路. 高泌乳素血症与不孕症关系的探讨[J]. 广西医科大学学报,2002,19(1):49-51.

[7]夏天，高慧，柴淑娟，等.韩冰运用冲任学说治疗卵巢功能失调疾病的研究总结[J].中医杂志，2010，51(1)：102-103.

[8]夏天, 韩冰. 运用冲任学说治疗卵巢功能失调性疾病的研究总结[J] . 中医杂志, 2010, 51( 6) : 102-103.

[9]苍荣，夏天，王宝娟.韩冰教授运用补肾调冲方治疗卵巢储备功能下降性不孕症经验介绍[J].云南中医中药杂志，2012，33(4)：7-8.

(本文编辑： 蒲晓田)

(收稿日期：2015-10-17)

【中图分类号】R541.4

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.04.023

作者简介:富宏怡(1990- )，女，2013级在读硕士研究生。研究方向：中医妇科生殖内分泌。E-mail:15332055236@163.com通讯作者： 夏天(1976- )，女，博士，主任医师，硕士生导师。研究方向：中西结合生殖内分泌。 E-mail:xiatian1976@yahoo.com.cn