徐阳　徐向阳

200025，　　上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科、上海市伤骨科研究所



非胫后肌腱失能性平足诊治进展

徐阳徐向阳

200025，上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科、上海市伤骨科研究所

摘要非胫后肌腱失能性平足是临床上较常见的平足，其治疗时机及方式还存在争议。大部分非胫后肌腱失能性平足无症状。有症状或畸形程度较重的平足可考虑治疗，经保守治疗无效后需进行手术治疗。非胫后肌腱失能性平足手术治疗主要包括距下关节制动术、跟骨截骨术、外侧柱延长术、关节融合术等，正确把握治疗时机及治疗方式可取得良好疗效。该文就非胫后肌腱失能性平足诊断及治疗进展作一综述。

关键词平足；外侧柱延长；距下关节制动；跟骨截骨

临床上平足较为常见，其以内侧纵弓塌陷、后足外翻、前足外展旋后为主要临床表现[1]。婴幼儿足底部有脂肪垫，随着年龄的增长，脂肪垫逐渐消失，同时足弓慢慢形成。据报道，2～6岁儿童平足发生率为37%～59.7%，8～13岁发生率为4%～19.1%，成年后发生率为3%[2]，其中大部分平足儿童或青少年无症状。临床上常见的成人获得性平足大多由胫后肌腱失能引起，伴有胫后肌腱沿途压痛及肿胀、提踵试验阳性表现，从早期轻度内侧疼痛、柔软性平足发展为后期严重内外侧疼痛、僵硬性平足，临床表现各异[3]。然而，有些平足患者胫后肌腱功能良好，无胫后肌腱沿途压痛，提踵试验呈阴性，术前MRI检查提示胫后肌腱正常，手术切开可见胫后肌腱光滑，无明显变性。大部分儿童、青少年平足及部分成人平足均属此类非胫后肌腱失能性平足。

1诊断

成人获得性平足起始往往出现足内侧胫后肌腱沿途压痛，可能伴随明显的肿胀，单侧提踵试验阳性。提踵试验在平足诊断中非常重要，当胫后肌腱病变时，单侧提踵试验困难，或伴随内侧疼痛，无胫后肌腱病变的患者可以连续进行 5次单侧提踵试验而无内侧疼痛。如果提踵时出现后足由外翻位转为内翻位，除了提示胫后肌腱功能良好外，还表明此时平足畸形处于Ⅱ期，为柔韧性平足[4]。

非胫后肌腱失能性平足起始症状往往不一致，可以首先表现为外侧疼痛，这类患者进行提踵试验时常出现阴性结果。此外，平足患者会出现足弓塌陷、后足外翻、前足外展，被动纠正后足于中立位后，可出现前足旋后。当后足被动处于中立位时，被动背伸踝关节，常能查到跟腱或腓肠肌紧张。提踵试验有助于判断足部柔韧性。

足踝部摄片对平足诊断及治疗方案制定十分重要。术前常规摄后足力线位片，踝关节正、侧、踝穴位片，足正、侧、斜位片，所有X线片必须在负重站立位拍摄，以便如实反映足踝部畸形程度。足部正位X线片上第一跖距角、距舟覆盖角，侧位X线片上第一跖距角、跟骨倾斜角，踝关节正位X线片上踝关节是否外翻、胫距关节面是否平行，后足力线位X线片上后足排列情况等，均是可以反映平足畸形程度、指导治疗方案制定的观察指标。足部侧位X线片上距骨轴线与第一跖骨轴线的交点是平足畸形的旋转中心，此交点常位于距骨头或距舟关节，表明中足部畸形主要由距舟关节下降所致[5]。足踝部X线片能反应平足病因或诱因，如是否有副舟骨、跗骨联合、先天性垂直距骨、中后足和踝关节骨关节炎及其他疾病，若存在跗骨联合等时还应加行足踝部CT检查以进一步明确跗骨联合诊断及其范围。

CT检查和MRI检查对平足诊断及鉴别诊断有重要作用。CT检查可以显示足部骨性结构的改变，对于判断跗骨联合、外侧撞击、中后足关节炎改变有很大作用。MRI检查可以显示胫后肌腱的功能情况，同时可以通过T2像骨水肿反映骨性撞击，尤其是距骨和跟骨在Gissane角处撞击情况[6]。

2治疗

2.1非手术治疗

大部分非胫后肌腱失能性平足患者无症状，不需要治疗，疼痛及产生继发畸形倾向是考虑治疗的重要因素[7]，可以尝试减少活动，口服非甾体类消炎药对症处理。轻症患者可以穿带有足弓的运动鞋，中重度患者可以尝试矫形鞋垫或矫形鞋，有条件情况下应在步态分析结果指导下定制鞋垫。跟腱挛缩患者可以尝试跟腱拉伸的功能锻炼，矫形支具会加重此类患者症状[5]。然而，很少有证据表明这类非手术治疗对平足治疗有效[8-9]。当非手术治疗无效时，需考虑手术治疗。手术治疗的目的主要是减轻疼痛、恢复足的正常排列[1]。

2.2手术治疗

非胫后肌腱失能性平足经2～3个月甚至更长时间保守治疗无效、足部仍有疼痛时，应行手术治疗。对有副舟骨的患者可切除副舟骨，并行胫后肌腱止点重建。由于非胫后肌腱失能性平足患者不存在胫后肌腱病变，无需行胫后肌腱清理、趾长屈肌转位。

大部分非胫后肌腱失能性平足患者的病因往往不明确，但部分患者经影像学辨认还是可以发现引起平足的病因或诱因。部分患者存在副舟骨，副舟骨与平足的关系尚有争议。有学者[10]认为副舟骨的存在会导致胫后肌腱在舟骨的正常附着点移向内侧，足内侧纵弓拉力受到影响，胫后肌腱不能起到维持足弓的作用，从而导致平足，经典的Kinder手术能很好地解决此类平足患者症状。也有学者[11]发现，在足舟骨骨化过程中由于胫后肌腱过度紧张和牵拉诱发了足副舟骨形成，故认为平足可诱发足副舟骨形成。跗骨联合是非胫后肌腱失能性平足中僵硬性平足较为常见的病因，有13%的慢性踝关节及后足疼痛患者存在跗骨联合[12]，常见的有跟舟、跟距联合，少见的有距舟、跟骰、舟楔联合，按性质又可分为骨性联合、软骨性联合、纤维性联合，跗骨联合可导致腓骨肌痉挛、僵硬性平足，对疑有跗骨联合的患者须结合X线、CT、MRI检查结果明确诊断，CT检查是诊断骨性联合的金标准，MRI检查有利于诊断非骨性联合及区别软骨性联合与纤维性联合[13]。通过以上检查，判断其联合范围，必要时结合单光子发射计算机断层扫描(SPECT)/CT检查结果。简单的跗骨联合可切除，正处于生长发育期的患者应尽量避免骨性融合术。此外，非胫后肌腱失能性平足病因还有创伤、先天性垂直距骨等，术前需仔细甄别，严格制定手术方案。

2.2.1柔韧性平足治疗

内侧纵弓塌陷后，跟腱作用于踝关节的力矩变小，若同时出现跟骨外翻畸形，跟腱作用于跟骨的力线偏离踝关节正常力线，从而进一步加重跟骨外翻畸形，导致跟腱作用力矩进一步变小，久之出现踝关节背伸受限，小腿三头肌挛缩。临床上常用Silfverskiöld实验[14]来判断小腿三头肌挛缩程度和鉴别跟腱挛缩与腓肠肌挛缩。当膝关节屈曲、伸直而踝关节背伸角度均小于5°时，建议行跟建经皮延长术。跟腱经皮延长术操作简单，术中即可观察踝关节背伸活动范围，它常与其他中后足手术联合进行[15]。膝关节屈曲位时踝关节背伸角度良好，表明腓肠肌存在挛缩。对于腓肠肌挛缩，临床上可采用Strayer入路[16]或Baumann入路[17]行腓肠肌腱膜松解术。

跟骨截骨术是治疗后足畸形、调整后足力线的常用手术方式，跟骨截骨术式很多，包括跟骨斜行截骨内移或下移、Evans截骨术、跟骨“z”字截骨术及微创跟骨截骨术、跟骨外侧楔形闭合截骨术等。跟骨斜行截骨内移可纠正后足外翻畸形，同时改变跟腱拉力作用方向，减少跟腱致后足外翻、足弓变平的作用，纠正后足冠状面畸形[18]。跟骨内移程度视患者畸形程度而异，截骨时需注意保护内侧血管神经。近年来临床上微创跟骨截骨术报道较为多见，该术式可获得良好的愈合率，同时避免血管神经损伤等软组织问题[19-21]。Evans截骨术为跟骨远端截骨延长，一般用于外侧柱延长，处理前足外展畸形。与单纯跟骨截骨术或跟骨双截骨术相比，跟骨“z”字截骨术是一种三维立体跟骨截骨矫形方式，它可有效解决后足外翻畸形和前足外展畸形，同时可有效改善足弓，且可增大截骨后跟骨断面之间的接触面积，降低骨不愈合发生率，促进骨折愈合，使患者能够早期负重，并减少外侧疼痛发生率[22]。跟骨外侧楔形闭合截骨术也可有效矫正后足外翻畸形，同时由于不必内移跟骨后部，因此可保护内侧软组织，避免过度牵拉。

当平足畸形发展为前足外展、出现外侧撞击时，外侧柱相对于内侧柱短缩，此时可行外侧柱延长术恢复内外侧柱平衡，从而恢复正常足弓。由于踝关节内侧韧带和跖筋膜的作用，外侧柱延长术可使距舟关节内旋、前足内收、后足旋后内翻、距舟关节跖屈、前足旋前[23]。外侧柱延长术式很多，包括Evans截骨术、Hintermann截骨术、跟骰关节撑开植骨融合术等。跟骨“z”字截骨术也有一定的外侧柱延长作用。Evans截骨术可以延长足的外侧柱，纠正前足外展畸形，但术后可能发生跟骰关节炎[24]。有研究[25]报道对平足患者进行一定范围内(8 mm)的Evans截骨术可有效降低跟骰关节内的压力，避免后期跟骰关节炎形成。外侧柱延长术可纠正前足外展畸形，延长外侧柱，恢复足弓高度，同时也起到跟骨内移的作用。

当中后足畸形通过以上一系列手术矫正后，前足固定性旋后畸形仍未能得到很好纠正，这时可通过第一序列压低来处理前足旋后。第一序列压低是在平足矫形过程中较为常用且有效的附加手术方式，它常联合跟骨截骨术、外侧柱延长术等使用。最常见的第一序列压低为Cotton截骨术，即内侧楔骨撑开截骨，从而跖屈足的第一序列，有效恢复足的内侧纵弓。League等[26]研究认为，Cotton截骨术可增加内侧柱承受压力，减轻外侧柱受力。Cotton截骨术在平足患者中应用非常广泛，也有学者实施内侧楔骨闭合截骨术来纠正前足旋后，与Cotton截骨术相比，其主要优点在于操作简便，且少了背侧皮肤切口，不用植骨[27]。第一序列压低对于纠正前足旋后畸形有很好效果，但对于中后足畸形矫正效果不强，需结合其他中后足截骨术联合应用[28]。

距下关节制动广泛应用于非胫后肌腱失能性平足，它通过跗骨窦小切口进入，将距下关节制动器置于跗骨窦、跗骨管内，从而限制距下关节活动，同时抬高下沉的距骨头，增加舟骨高度，稳定距跗关节[29]，纠正后足外翻，且操作简单、微创，可以快速负重，在治疗较严重的平足畸形时可作为基础术式结合其他手术一起达到矫形效果[30-32]。平足是三维畸形，距下关节制动器对平足各平面畸形都有很好的疗效[33]。Graham等[34]将距下关节制动器分为ⅠA、ⅠB、Ⅱ型3种，ⅠA型为圆柱形，ⅠB型为圆锥形，Ⅱ型为外侧圆锥形与内侧圆柱形的结合，Ⅰ型制动器由外侧向内侧置入跗骨窦，Ⅱ型制动器由前外侧向后内侧置入跗骨管中，Ⅰ型制动器锚定在跗骨窦外侧部分，稳定性低，易脱出，Ⅱ型制动器该问题相应减少。距下关节制动术后并发症包括跗骨窦区疼痛、跗骨螺钉松动、腓骨肌挛缩、感染、距骨骨折、距下关节自发融合等[35-38]。距下关节制动器在儿童平足治疗中应用较多，主要用于治疗平足畸形程度较轻的患者，在成人平足治疗中也有成功报道。该术式简单且微创，在治疗重度平足畸形患者时可联合其他软组织手术或跟骨截骨术等，但不建议联合外侧柱延长术，因为制动器置入的地方距截骨地方较近。肥胖、骨质疏松患者也不建议进行此类手术。术后需注意定期随访，观察患者足弓改善情况及制动器在位情况，并发跗骨窦区疼痛时取出制动器，症状自然会消失。Roth等[39]研究认为，距下关节制动在8～14岁进行最为合适，术后效果最好。近年来临床上也有许多制动器应用于成人平足的报道[40-41]。

平足患者足部畸形情况不同，所选择的术式也不相同。通常情况下单纯距下关节制动或跟骨截骨术并不能较好地矫正患者足部畸形。当平足畸形程度较重时，需结合不同术式如联合跟骨截骨内移与外侧柱延长术进行治疗[42-43]，术中应连续观察足部排列情况及相应畸形是否得到纠正，同时灵活选择相应术式。

2.2.2僵硬性平足治疗

当患者由柔韧性平足转为僵硬性平足时，中后足骨关节炎开始出现，这时常须进行三关节(距舟、距下、跟骰关节)融合术。三关节融合术可平衡踝关节下方正常生理压力，保护内侧软组织，避免进一步退变[44]。也有学者[45]提出，对于跟骰关节未累及的僵硬性平足，应尽量保留跟骰关节，行单纯双关节(距下、距舟关节)融合术可获得良好效果。终末期平足会累及踝关节，根据踝关节是否僵硬治疗方案各异。当踝关节没有明显骨关节炎、活动范围和MRI影像上关节面软骨情况尚可时，可考虑保留踝关节。对损伤的内侧三角韧带可进行修复或重建。对于软组织手术难以纠正的距骨倾斜，可考虑踝上截骨以进一步矫正。当伴有明显踝关节骨关节炎时，可以考虑踝关节融合，临床上常采用四关节(踝关节、距下关节、距舟关节、跟骰关节)融合术治疗该期患者。

参考文献

[ 1 ]Sheikh-Taha AM, Feldman DS. Painful flexible flatfoot[J]. Foot Ankle Clin, 2015, 20(4):693-704.

[ 2 ] Halabchi F, Mazaheri R, Mirshahi M, et al. Pediatric flexible flatfoot; clinical aspects and algorithmic approach[J]. Iran J Pediatr, 2013, 23(3):247-260.

[ 3 ] Abousayed MM, Tartaglione JP, Rosenbaum AJ, et al. Classifications in brief: Johnson and Strom classification of adult-acquired flatfoot deformity[J]. Clin Orthop Relat Res, 2015, [Epub ahead of print].

[ 4 ] Bubra PS, Keighley G, Rateesh S, et al. Posterior tibial tendon dysfunction: an overlooked cause of foot deformity[J]. J Family Med Prim Care, 2015, 4(1):26-29.

[ 5 ] Mosca VS. Flexible flatfoot in children and adolescents[J]. J Child Orthop, 2010, 4(2):107-121.

[ 6 ] Vulcano E, Deland JT, Ellis SJ. Approach and treatment of the adult acquired flatfoot deformity[J]. Curr Rev Musculoskelet Med, 2013, 6(4):294-303.

[ 7 ] Graham ME. Congenital talotarsal joint displacement and pes planovalgus: evaluation, conservative management, and surgical management[J]. Clin Podiatr Med Surg, 2013, 30(4):567-581.

[ 8 ] Jane-MacKenzie A, Rome K, Evans AM. The efficacy of nonsurgical interventions for pediatric flexible flat foot: a critical review[J]. J Pediatr Orthop, 2012, 32(8):830-834.

[ 9 ] Evans AM, Rome K. A Cochrane review of the evidence for non-surgical interventions for flexible pediatric flat feet[J]. Eur J Phys Rehabil Med, 2011, 47(1):69-89.

[10]Prichasuk S, Sinphurmsukskul O. Kidner procedure for symptomatic accessory navicular and its relation to pes planus[J]. Foot Ankle Int, 1995, 16(8):500-503.

[11]Micheli LJ, Nielson JH, Ascani C, et al. Treatment of painful accessory navicular: a modification to simple excision[J]. Foot Ankle Spec, 2008, 1(4):214-217.

[12]Lawrence DA, Rolen MF, Haims AH, et al. Tarsal coalitions: radiographic, CT, and MR imaging findings[J]. HSS J, 2014, 10(2):153-166.

[13]Cass AD, Camasta CA. A review of tarsal coalition and pes planovalgus: clinical examination, diagnostic imaging, and surgical planning[J]. J Foot Ankle Surg, 2010, 49(3):274-293.

[14]Barske HL, Digiovanni BF, Douglass M, et al. Current concepts review: isolated gastrocnemius contracture and gastrocnemius recession[J]. Foot Ankle Int, 2012, 33(10):915-921.

[15]Stauff MP, Kilgore WB, Joyner PW, et al. Functional outcome after percutaneous tendo-Achilles lengthening[J]. Foot Ankle Surg, 2011, 17(1):29-32.

[16]Pinney SJ, Hansen SJ, Sangeorzan BJ. The effect on ankle dorsiflexion of gastrocnemius recession[J]. Foot Ankle Int, 2002, 23(1):26-29.

[17]Rong K, Ge WT, Li XC, et al. Mid-term results of intramuscular lengthening of gastrocnemius and/or soleus to correct equinus deformity in flatfoot[J]. Foot Ankle Int, 2015, 36(10):1223-1228.

[18]Koutsogiannis E. Treatment of mobile flat foot by displacement osteotomy of the calcaneus[J]. J Bone Joint Surg Br, 1971, 53(1):96-100.

[19]Kendal AR, Khalid A, Ball T, et al. Complications of minimally invasive calcaneal osteotomy versus open osteotomy[J]. Foot Ankle Int, 2015, 36(6):685-690.

[20]Kheir E, Borse V, Sharpe J, et al. Medial displacement calcaneal osteotomy using minimally invasive technique[J]. Foot Ankle Int, 2015, 36(3):248-252.

[21]Lui TH. Percutaneous posterior calcaneal osteotomy[J]. J Foot Ankle Surg, 2015, 54(6):1188-1192.

[22]Feuerstein CA, Weil LJ Jr, Weil LS Sr, et al. The calcaneal scarf osteotomy: surgical correction of the adult acquired flatfoot deformity and radiographic results[J]. Foot Ankle Spec, 2013, 6(5):367-371.

[23]朱渊,徐向阳,刘津浩,等. Ⅱ期成人获得性扁平足手术选择[J]. 国际骨科学杂志, 2011, 32(3):145-146.

[24]Hintermann B, Valderrabano V, Kundert HP. Lengthening of the lateral column and reconstruction of the medial soft tissue for treatment of acquired flatfoot deformity associated with insufficiency of the posterior tibial tendon[J]. Foot Ankle Int, 1999, 20(10):622-629.

[25]Xia J, Zhang P, Yang YF, et al. Biomechanical analysis of the calcaneocuboid joint pressure after sequential lengthening of the lateral column[J]. Foot Ankle Int, 2013, 34(2):261-266.

[26]League AC, Parks BG, Schon LC. Radiographic and pedobarographic comparison of femoral head allograft versus block plate with dorsal opening wedge medial cuneiform osteotomy: a biomechanical study[J]. Foot Ankle Int, 2008, 29(9):922-926.

[27]Ling JS, Ross KA, Hannon CP, et al. A plantar closing wedge osteotomy of the medial cuneiform for residual forefoot supination in flatfoot reconstruction[J]. Foot Ankle Int, 2013, 34(9):1221-1226.

[28]Yarmel D, Mote G, Treaster A. The Cotton osteotomy: a technical guide[J]. J Foot Ankle Surg, 2009, 48(4):506-512.

[29]Graham ME, Jawrani NT, Chikka A. Radiographic evaluation of navicular position in the sagittal plane-correction following an extraosseous talotarsal stabilization procedure[J]. J Foot Ankle Surg, 2011, 50(5):551-557.

[30]Ozan F, Dogar F, Gencer K, et al. Symptomatic flexible flatfoot in adults: subtalar arthroereisis[J]. Ther Clin Risk Manag, 2015, 11:1597-1602.

[31]Jay RM, Din N. Correcting pediatric flatfoot with subtalar arthroereisis and gastrocnemius recession: a retrospective study[J]. Foot Ankle Spec, 2013, 6(2):101-107.

[32]Brancheau SP, Walker KM, Northcutt DR. An analysis of outcomes after use of the Maxwell-Brancheau Arthroereisis implant[J]. J Foot Ankle Surg, 2012, 51(1):3-8.

[33]Graham ME, Jawrani NT, Chikka A, et al. Surgical treatment of hyperpronation using an extraosseous talotarsal stabilization device: radiographic outcomes in 70 adult patients[J]. J Foot Ankle Surg, 2012, 51(5):548-555.

[34]Graham ME, Jawrani NT. Extraosseous talotarsal stabilization devices: a new classification system[J]. J Foot Ankle Surg, 2012, 51(5):613-619.

[35]Lui TH. Spontaneous subtalar fusion: an irreversible complication of subtalar arthroereisis[J]. J Foot Ankle Surg, 2014, 53(5):652-656.

[36]Metcalfe SA, Bowling FL, Reeves ND. Subtalar joint arthroereisis in the management of pediatric flexible flatfoot: a critical review of the literature[J]. Foot Ankle Int, 2011, 32(12):1127-1139.

[37]Zhu Y, Xu XY. Treatment of stage Ⅱ adult acquired flatfoot deformity with subtalar arthroereises[J]. Foot Ankle Spec, 2015, 8(3):194-202.

[38]Corpuz M, Shofler D, Labovitz J, et al. Fracture of the talus as a complication of subtalar arthroereisis[J]. J Foot Ankle Surg, 2012, 51(1):91-94.

[39]Roth S, Sestan B, Tudor A, et al. Minimally invasive calcaneo-stop method for idiopathic, flexible pes planovalgus in children[J]. Foot Ankle Int, 2007, 28(9):991-995.

[40]Yen-Douangmala D, Vartivarian M, Choung JD. Subtalar arthroereisis and its role in pediatric and adult population[J]. Clin Podiatr Med Surg, 2012, 29(3):383-390.

[41]Fernandez de Retana P, Alvarez F, Bacca G. Is there a role for subtalar arthroereisis in the management of adult acquired flatfoot?[J]. Foot Ankle Clin, 2012, 17(2):271-281.

[42]Blitz NM, Stabile RJ, Giorgini RJ, et al. Flexible pediatric and adolescent pes planovalgus: conservative and surgical treatment options[J]. Clin Podiatr Med Surg, 2010, 27(1):59-77.

[43]Penney NT, Viselli SJ, Holmes TR, et al. Double-calcaneal osteotomy with a unilateral rail external fixator for correction of pes planus: a case report[J]. Foot Ankle Spec, 2009, 2(4):194-199.

[44]Catanzariti AR, Dix BT, Richardson PE, et al. Triple arthrodesis for adult acquired flatfoot[J]. Clin Podiatr Med Surg, 2014, 31(3):415-433.

[45]Sammarco VJ, Magur EG, Sammarco GJ, et al. Arthrodesis of the subtalar and talonavicular joints for correction of symptomatic hindfoot malalignment[J]. Foot Ankle Int, 2006, 27(9):661-666.

(收稿：2015-10-22；修回：2016-01-31)

(本文编辑：卢千语)

DOI：10.3969/j.issn.1673-7083.2016.02.002

基金项目：国家自然科学基金(81272051)