赵进喜　张昱　赵志付　贾海忠　王暴魁　肖永华　梁腾霄　孙瑞茜　刘鑫源



·铿锵中医行·

《医林改错》，倡导存疑求真精神；逐瘀妙方，开创活血化瘀法门

赵进喜张昱赵志付贾海忠王暴魁肖永华梁腾霄孙瑞茜刘鑫源

《医林改错》为清代医家王清任所著，反映了王清任求真务实的学术精神，其倡导的“气血理论”与“活血化瘀”诸方为中医现代临床大开法门，促进了学术的繁荣进步，推开了“活血化瘀”时代的大门，对医学发展有着卓越的贡献。对待《医林改错》，应注意取其精华，领会求实精神，以提高临床疗效。

王清任；医林改错；活血化瘀；方剂

王清任为清代著名医学家,阅读古人所作脏腑论及相关绘图，觉前人立言错误，于是历经辛苦，著《医林改错》一书，《医林改错》在中国医学史上占有极高地位，但是历年来对其评价褒贬不一，有人尊其为稀世之宝，有人讽其“越改越错”，如今应如何认识王清任及《医林改错》的学术地位？如何学习他的治学精神？如何于众多争议中合理的学习、应用、发掘其宝贵的临床价值？本期“铿锵中医行”由北京中医药大学东直门医院中医内科研究室组织专家,就此进行了讨论。谨总结报告如下。

1　功在千秋，成活血化瘀之奠基

赵进喜教授：

《医林改错》为清代医家王清任所著，虽非鸿篇巨著，但因其敢于叩问阙疑，创制新说，又联系实际，多立效方，能为中医临床别开法门，故影响深远。王清任认为，业医诊病，当明脏腑，诊病要诀，在知气血，气有虚实，血有亏瘀，气通血活，何病不除？因而振明“活血化瘀”大法，于种种疑难重症中实践应用，深得其要。在现代临床，“活血化瘀”可谓整个时代最富有特色的治法，也是应用最为广泛的治法，无论在心脑血管病、肾脏病、肿瘤、肺纤维化等多种内科疾病治疗中，还是在妇科、男科、皮肤科等各科疾病的治疗中，都特别重视“活血化瘀”治法。众多院士、国医大师也因重视“瘀血”这一病理因素而著名，一般的活血药如丹参、川芎已经无法满足人们对于活血化瘀的要求，又转用活血力度更强的虫类药如水蛭、虻虫、土鳖虫。这都说明活血化瘀治法在当今非常普遍，完全可以称之为本时代第一特色，而王勋臣则无愧为这一时代的启明星。虽然说从《黄帝内经》就有“凝血”“留血”“脉不通”“血凝泣”“着血”“菀陈”等种种命名。《伤寒杂病论》也有“蓄血”及“干血”之称。《金匮要略》则专立“瘀血”病脉证治，并立抵当汤、下瘀血汤、桂枝茯苓丸、大黄虫丸等方剂，但真正重视活血化瘀并将其运用入化者，王清任实为嚆矢。从前西医抢救休克都用缩血管的办法，直到上世纪七八十年代，才认识到休克抢救的重点应当是改善微循环，而在《医林改错》中早有活血解毒汤、回阳救逆汤用于治疗霍乱，在1830年就已经理解到在抢救病人时，重度感染、感染性休克的治疗初期仅清热解毒是不够的，后期仅回阳救逆是不够的，都需要结合活血化瘀。西医在百年以后才提出改善微循环，才强调血管活性药物的应用，这已经充分说明王清任思想非常超前，认识非常深刻，在整个医学史，除仲景外，鲜有其匹。

贾海忠教授：

《医林改错》全书不过四万字左右。本书从方叙开始到最后，可以说并无一句废话，如果将看书比作淘金，看《医林改错》就仿佛直接去金矿里淘金。因为本书所载33方，方方好用，首首确效。学生时代，老师告诉我们：“《医林改错》，越改越错！”现在反思此言，可谓深受其害。等我真正潜心研究《医林改错》并在临床逐一验证之后，才深味其中之妙，现在临床用药有相当大比例的方剂都出自《医林改错》。《医林改错》辨治血瘀证非常详尽，从头到脚，从里到外，全有对应方剂，而且疗效毋庸置疑，可以之为纲，以其余诸种辨证方法为目，纲举目张，临床疗效会好很多。而其方之所以会如此神验，是因为王清任本人是一位兼具求真精神与怀疑精神的大师，所传之方，并非图取虚名，恃才立论，揣度而立，而皆是亲治其证，屡验其方，万无一失，方传与后人，故能屡试不爽。

张昱教授：

虽然《医林改错》很薄，但内容极其丰富，具有重要的学术价值，其地位远远超过与他同时的医学著作。梁启超在其《中国三百年学术史》中，对清代医学仅用“不具举”三个宇一笔带过，却唯独强调说:“唯有一人不可不特笔重记者，曰王清任，所著书曰《医林改错》”，“诚中国医界极大胆之革命”者。通过梁启超这句很高的评价，可见王清任确是出类拔萃。就血瘀证的发现、治疗、重视而言，王清任可谓集大成者，在《黄帝内经》《伤寒论》中虽然都有活血化瘀的论述，但到王清任，活血化瘀治法第一次光大起来，实为前贤之勋臣。

2　立足实际，倡导存疑求真精神

赵志付教授：

王清任的精神是不畏艰辛、实践求真的精神。鉴于历史的原因，古人在脏腑图论皆有矛盾之处，王清任以“古人所以错论脏腑，皆由未尝亲见”，故而不避污秽，审证亲验。如在滦州稻地镇行医时，“彼处小儿正染瘟疹痢症，十死八九”，于是他“每日清晨赴其义冢，就群儿之露脏者细视之”。在奉天及北京行医时常观察剐刑犯人的脏腑结构，并登门请教行刑者以及见多识广者。他还多次对动物进行解剖，将所见的人体脏腑结构与古书记载进行对照比较。前后“访验四十二年，方得的确，绘成全图”，从而纠正了前人在脏腑解剖上的不少错误。中国医学在解剖研究上有诸多不足，王清任能亲绘脏腑图形，使中医学解剖前进了一大步，虽然比现代解剖学相差甚远，但在那个时代他就是第一。故有人认为无论从哪个角度提出中国十大名医，王清任均在其中。

张昱教授：

王清任的治学精神有两点，第一个就是立足临床、重视实践的务实精神。他注重以实践来检验古方、古论，如其在《半身不遂论叙》所言：“吾治疗半身不遂一症，先尊《灵枢》《素问》、仲景之论，治之无功；既遵河间、东垣、丹溪之论，投药罔效，辗转踌躇，几至束手。”然后方悟：“古人立方之本，效与不效，原有两途。其方效者，必是亲治其症，屡验之方；其不效者，多半病由议论，方从揣度。”转而亲自细心研究，审气血之荣枯，辨经络之通滞，别立新方，并用临床去检验。张元素曾言：“运气不齐,古今异轨，古方新病，不相能也”，其实与王清任思想有不谋而合之处，古今气候不同，人的体质有别，疾病谱也在改变，古方并不能解决所有问题。第二点就是他质疑旧论、求索真理的创新精神。一切科学都是在不断的质疑中发展前进的，中医学也是这样，对古人的经验，我们首先应该全面传承，然后，也应当在实践中大胆质疑，小心求证，如此才能发展中医。具体到王清任倡导脏腑解剖，实证考察，他提出了“业医诊病，当先明脏腑。著书不明脏腑，岂非痴人说梦，看病不明脏腑，何异于盲子夜行”，这在那个时代是一种很超前的思维、很先进的思想。传统中医看病就是宏观辨证，讲究推演，但我们如果仅停留在宏观，不去接触微观，就很难进步。所以，王清任在那个时代能提出这样大胆而超前的认识，是为中医的发展另辟蹊径，别开法门，让中医进入结构研究的领域。如果王清任后世的中医能延续其思想，进一步发展和拓宽，那中医现在可能就是另外一番气象了。

3　逐瘀妙方，可启发临床思维

张昱教授：

黄芪赤风汤(黄芪、赤芍、防风)是我临床常用的治疗肾病蛋白尿的基础方剂，是我学习借鉴王清任临证经验的成果。王清任用黄芪赤风汤防治疗瘫腿和痫症，并言：“此方治诸病皆效者，能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气活血通，何患疾病不除”。当我开始从事肾脏病临床工作之初，重温《医林改错》，再次看到这个方子时，就马上联想到肾病，本方益气、活血、祛风，与肾脏病“虚、瘀、风”的病机完全契合，尤其是其中黄芪一味，非常切用。中医肾脏病经常表现为泡沫尿，水谷精微泄露以后又会伴有明显的疲倦乏力，蛋白尿可以认为是风入肾络，激荡产生的泡沫，疲倦乏力则是气虚症状，近年来“祛风法”已经是中医治疗蛋白尿的重要手段，黄芪本身祛风益气、利水消肿，现代药理研究也证明可以治疗蛋白尿，确实是良好的选择。王清任善用大量黄芪，堪称古代医家善用黄芪之第一人，《医林改错》全书载方33首，用黄芪命名或以黄芪为君药的方剂就10首，四两、八两这样的超大剂量应用黄芪在《医林改错》中不止一处，除了黄芪赤风汤外，还有补阳还五汤、黄芪桃红汤、黄芪甘草汤、开骨散等。有鉴于此，我们在临床中也经常重用黄芪，随证加减，并依据病情，逐渐增加剂量，常用60 g、90 g、150 g甚至200 g，药专力宏，充分发挥其大补元气的作用。当然，在应用过程中，当重视配伍应用，常加陈皮以制约黄芪大量壅中滞气，或加麦冬制约极量黄芪产生的温燥伤阴。

此外，王清任所述血瘀证的辨证要点，也很有可取之处。一般而言血瘀证的典型症状就是舌质黯，有瘀斑、瘀点，或者有刺痛、固定不移，还有脉涩等。但是王清任发现了另外很多可以提示血瘀的非典型症状，这对我们临床是有启示的。总结为三点，一是起病急骤，无表里证，症状时发时止，这很像冠心病、不稳定型心绞痛，特点就是时发时止，没有表证；二是凡病证单一，无表里证，长期不愈，百治不效，可以考虑瘀血作乱，这很像现代所说久病入络、久病多瘀，临床如肾脏病，缠绵棘手，久治效果不佳，可以从瘀血论治；最后还有病因难明的怪病，像灯笼病、饮水呛咳、夜寐多梦、出气臭、哭笑詈骂、不避亲疏，这些病因不明确的也可以考虑瘀血，所谓“怪病多瘀”。这些论述在对瘀血的诊断上，留给我们很有益的思路。

王暴魁教授：

关于黄芪，黄芪对肾脏病确实有用，无论是中医的肾还是西医的肾，在临床上比如腰酸、不孕症、腿软、记忆力下降、耳鸣、性功能下降等都可以应用，甚至没有任何肾虚征象也可以用它，通过健脾补肺等后天养先天去解释，黄芪可以补元气、补五脏，可以说无所不补，《本经》谓“黄芪，味甘微温，生山谷，治痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病”。黄芪虽然比较热，但舌红少苔、舌红苔黄腻也照样可以用，佐用清热利湿、清热燥湿、清热解毒、苦温燥湿的药去其热性即可，肺热加黄芩，胃热可以加黄连、石膏、金银花，甚至加知母、黄柏。可保立苏汤中黄芪用了一两五钱，而且是给4岁的孩子用，即45 g黄芪给4岁孩子用，这个量已经很大了。我也因大剂量用黄芪受到很多老前辈的抨击，其实我不是故弄玄虚、标新立异，而是确实需要大剂量。

赵进喜教授：

我曾治过一个患有精神病的女患者，她自述总觉得脸和鼻子特别疼，我先用桂枝茯苓丸，疗效不佳，随后换用癫狂梦醒汤原方，患者脸疼鼻子疼的症状很快就都没有了，当时感觉到此方很妙。补阳还五汤常用治脑血管病，以黄芪为主药，我也常用此方治疗糖尿病的周围神经病变、周围血管病变，或配合四妙勇安汤治疗糖尿病足坏疽，竟有神效，有患者好几个脚趾坏疽，治疗几个月之后全都长好了，这种验案也很多，都受益于补阳还五汤。所以我也特别推崇历代医家的成方，成方是一些经验方，是在实践中证明确实有疗效，所以应当重视学习、应用。

贾海忠教授：

曾有一位同事，擅治褥疮，用的方子是木耳配白糖，效果很好，但是从来没说过方子出处，后来我才知道是出自本书。这个方子的原理就是木耳疏松易收缩,吸水性强,能将糜烂肉芽中的大量水分吸收,使之干萎。白糖为高渗糖，可使细菌脱水变性坏死，高糖使pH值下降，酸性环境可抑制细菌的生长，高渗环境也可使肉芽水肿得以消除，从而改善局部血液循环，促进炎症吸收和收敛，因而效果很好。

除此，《医林改错》还有32首方。血府逐瘀汤共有19个适用症包括头疼、胸痛、胸不任物、胸任重物……肝气病、干呕、晚发一阵热。乍一看让人眼花缭乱，王清任不讲理，也没有分析？但可以告诉大家的是，这19个适应症，我全部用过，疗效极好。其实，仔细体会这19个适应症的时候会发现，这些描述实际上是神经功能紊乱。所以说平日临床，只要见到大脑神经功能紊乱的病，这就是基础方，大家尽可一试，效果一用便知。膈下逐瘀汤的6个适应症我也全用过，疗效极好，尤其是久泻、五更泻，还有卧则腹坠，表现为腹中似有物，左卧向左边坠，右卧向右边坠，用上就好。通窍活血汤的主治包括头发脱落、眼疼白珠红、糟鼻子、耳聋年久、白癜风、紫癜风、紫印脸……男子劳病、交节病作、小儿十九疳，仔细一看就知并非治疗耳鼻诸窍病变的，它的主要适应症以皮肤疾病为主，其实这就是治疗皮肤瘀血的方子，治疗脱发也很好用，交节病作就是节气交替时候就发病，往往就是过敏性疾病，过敏性哮喘、过敏性鼻炎这一类病，我曾验证，确实有效，但并非最有效，当他法无效时可加上它，通窍活血汤现在最大的问题是找不到麝香了，我会用白芷类芳香药来代替它，也能有一定的效果。少腹逐瘀汤，我用的是比较多的，妇科常见疾病几乎都可以用此方，如下腹部的肿块、崩漏、不孕，疗效非常好。第一次用这个方子是给我的邻居，她一胎是女孩，想生个二胎，怎么都怀不上，少腹逐瘀汤的方歌里写的就是“种子安胎第一方”，我就按照王清任的用法用了，从月经第一天开始用，用五天后停用，下次来了再用五付，王清任说不过四月，必存胎，确实是这样！当然，也不是所有的妇女都应手即效，月经周期正常，或者是月经有血块的非常好用。身痛逐瘀汤也值得说一下，用于治疗痹症，最好是顽痹，怎么辨证都不好的时候，身痛逐瘀汤是一张非常好用的方子，我在八里庄社区出诊时，有一位脊髓炎的病人，积年不愈，疼痛难忍，用身痛逐淤汤，仅三服药就不怎么疼了，曾给很多痹症的病人用过，疗效确实非常好，是我用过所有痹症方子里最值得认可的，运用时候一定要注意原方剂量，需要根据寒热虚实来进行加减。癫狂梦醒汤也是一张非常好的方子，对于精神分裂症非常好用，我用它治疗了很多怪病，比如说迷魂症，病人说他能看到他自己的魂儿在他的对面，然后还能跟它交流，这个症状我从未听说，当时想到了癫狂梦醒汤，用上去就是有效，效果还很不错，还有一个癔病的病人，用上也是非常好，严重的癔病见效比较慢，但比其他方法有效。后面还有几个小方子，如黄芪防风汤治疗脱肛，非常好用。黄芪甘草汤治疗老年人排尿时候玉茎痛如刀割，就是尿道炎、前列腺炎，效果很好。另外，还有个保元化滞汤，用滑石治疗痢疾，疗效也是非常好，效果可与蒙脱石散相比，很好用。

王暴魁教授：

用少腹逐瘀汤治疗不育，是我用过所有方子中效果最好的。王清任认为在月经开始的第一天服用，连服5天，连续4个月一般都可以怀孕。患者可以有瘀血的表现，也可以没有瘀血的表现，对月经周期正常的患者效果非常好。我30年共治疗过9例，成功7例，成功率很高。

肖永华副教授：

讲两个医案，印证各位的观点。第一个医案是血府逐瘀汤案。有一位类风湿性关节炎患者，前后治疗近6年。最开始应用焦树德教授的补肾通督、温阳止痛类方，有效；病情、证候变化时，换用四藤一仙汤，有效。近半年，患者关节疼痛复作，前方均无效，治疗遇到了“瓶颈”。偶然读印会河教授的《中医内科新论》看到一则应用身痛逐瘀汤加乌梢蛇治疗类风湿性关节炎的医案，启发了思路。依样使用，几周后患者疼痛明显缓解，令人印象深刻。另外一个医案是补阳还五汤案。1年前在新加坡讲学期间曾遇到一位40余岁印度患者，诊断为2型糖尿病、糖尿病足部坏疽。患者每天应用胰岛素近50 IU治疗，住院治疗半月，血糖控制尚可，但右足第一趾溃烂近2月，无法愈合。无奈出院后，每日自行前往门诊进行清洁换药。就诊见：患者消瘦明显，轮椅推入诊室，疲倦乏力，无力行走。畏寒，纳呆，面色苍白少华。舌淡胖，苔薄白，脉沉细。足部溃烂处无明显疼痛，自觉麻木、冷感。创面约3.5×2.0 cm2，色黄白，可见少量渗液，周围皮肤苍白，皮温降低。考虑患者有典型的气虚表现，故用补阳还五汤治疗，生黄芪按照原方用量。一周以后复诊，患者明显感觉体力增加，畏寒减，食欲好转。查看创面，开始紧缩变小，局部色泽由苍白转淡红，渗出减少。守方加减治疗4周。等我返回北京，患者通过微信发来照片，溃疡面已经全部愈合。疗效之佳，出人意料。

4　取其精华，重视临床实用价值

赵进喜教授：

学问之成立在信，而学问之进步在疑。非善疑者，不能得真信也。王清任很伟大，但是若迷信《医林改错》，妄图用它解决所有临床问题则是不现实的。所以学习经典著作或各家医著，都应有“怀疑的态度”。王清任就能做到不迷信，尽管《黄帝内经》里也有解剖记载，诸如“胃大一尺五寸、心重十二两、肾有两枚,重一斤一两”等。而王清任还要亲自去解剖，实际上这就是敢于怀疑古书、怀疑经典、怀疑贤人、怀疑权威的精神，这种精神是非常值得重视的。“信”非常重要，是做学问必要的前提与基础，但是“善疑”也是学好经典著作、学好历代医家经典的重要方面。王清任所言也并非皆是真理，但我们要学习的是其中的精义所在，而不是光批评哪里不对。

梁腾霄副主任医师：

王清任已经认识到一些非常有价值的东西，发现了古人认识的一些局限，“原错”经他改完之后变成了一个“次错”，即尽管比原错好了一点，但是还是个错，可就算是个错，也还是离真理更近了一步，也给了我们很多思想的启发。学习本书首先不能抱有成见，学完得用一用，体会了之后才会有自己的思考，变成自己的东西，到此为止，我们才有可能对初学《医林改错》时的感悟进行提升，并修正之前认识当中的部分错误。认识出哪些内容是原著的真正精华，哪些内容是受作者当时环境、认识的局限所限制而阐述的内容，照此过程学习，我们才能在认识层面上更上升一步，学术也才能不断循环上升。

贾海忠教授：

《医林改错》是很有价值的，需要认真学习，但是大家也不要太迷信它，以此为治病全书，因为王清任自我评价说“余著医林改错一书，非治病全书，乃记脏腑之书也”。实际上，本书最后那篇批评别人的文章实际上也可用以批评他自己，他说：“辨方效经错之源、论血化为汗之误”，意为古人很多的方子是有效的，但是它的理论是错的。王清任的气血理论就是典型的“方效经错”，他的方子是很有效的，但他把人的动脉系统叫气管，把静脉系统才叫血管，这有违客观规律，但不必因为“经错”我们就否定了他的贡献，我们要学习的是别人的优点。

5　结语

王清任及《医林改错》在中国医学史上占有极高地位，他大胆创新，敢于质疑，成就不仅超越了同时代的医家，也对现代医学有深刻影响，他立足实践，亲治其症，故有屡验之方，在如今的临床实践中，应用其方常有奇效，为临床辨证、处方、用药开拓了思路。学习《医林改错》既要学其长处，取其精华，也要敢于怀疑，拒绝迷信，如此才能使其宝贵价值得到更充分的利用与发挥。

赵进喜教授简介

博士研究生导师，博士后工作站指导老师。师从中医内科学家王永炎院士、肾病糖尿病专家吕仁和教授和肾脏病理专家魏民教授。北京中医药大学东直门医院内科教研室主任。国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人。国家第三批名老中医药专家吕仁和教授学术继承人。

张昱教授简介

中国中医科学院西苑医院肾病科副主任、中国中医科学院中青年名中医、博士生导师。师从国医大师王绵之教授、病理专家黄启福教授和临床病理学专家翁维良教授，现兼任中华中医药学会肾病分会常委兼副秘书长，中国中医药研究促进会肾病分会常委、中国中药协会药物临床疗效评价委员会常委等职。

赵志付教授简介

中国中医研究院广安门医院心身医学科主任医师、教授、博士生导师。历任中国中医心身医学研究会理事长、中华中医药学会内科心身疾病专业委员会副主任委员、中华医学会心身医学分会委员、北京中医药学会精神卫生专业委员会副主任委员。他率先在中国中医研究院创建了中医心身医学科。

贾海忠教授简介

原中日友好医院中西医结合心内科主任医师、教授，硕士研究生导师，全国第二批优秀中医临床人才，是全国第三批名老中医史载祥教授的学术继承人。

王暴魁教授简介

北京中医药大学东方医院肾内科主任医师、教授,博士生导师,全国优秀中医临床人才,北京市优秀中医师。中华中医药学会理事、中华中医药学会肾病委员会常委、北京市中医药学会肾病委员会副主任委员、北京市中西医结合学会肾病常委。北京中医药大学东方医院肾病科主任,东方医院国家中医药管理局肾病重点专科负责人。先后师从国医大师张琪、李辅仁学习。

肖永华博士简介

北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科副主任医师、副教授、硕士生导师,医学博士,师从首都国医名师吕仁和教授。

梁腾霄副主任医师简介

北京中医药大学东直门医院急诊科医学博士，副主任医师，硕士生导师。师从著名中医内科专家姜良铎教授。北京市第四批名老中医经验继承工作继承人，姜良铎名医传承工作站骨干。

(本文编辑： 禹佳)

100029北京中医药大学东直门医院内分泌科(赵进喜)，中医内科教研室(肖永华)，急诊科(梁腾霄)，肾病科(孙瑞茜、刘鑫源)；中国中医科学院西苑医院肾病科(张昱)；中国中医研究院广安门医院心身医学科(赵志付)；慈方中医馆(贾海忠)；北京中医药大学东方医院肾内科(王暴魁)

赵进喜(1965- )，博士，主任医师，教授，博士生导师。研究方向：中医治疗肾病、内分泌代谢病。E-mail：zhaojinxi@126.com

R22

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.019

2016-08-22)

【编者按】“铿锵中医行”学术沙龙第二十二讲以“《医林改错》，倡导存疑求真精神；逐瘀妙方，开创活血化瘀法门”为议题，于2016年7月27日在北京中医药大学东直门医院举行。《医林改错》作为倡导“气血论”的代表性书籍，其中的活血化瘀诸方为中医现代临床大开法门，但也有人讽其“越改越错”，如何认识与评价《医林改错》的学术地位？学习王清任的治学思想？针对此议题，本次邀请临床各医家进行了热烈的分析和讨论。