马健雄　马凰富　赵冰　刘洋　王彬

100700　北京中医药大学东直门医院男科[马凰富(博士研究生)、马健雄、赵冰、刘洋(硕士研究生)、王彬]



·名医心鉴·

李海松教授运用逍遥散治验男科疾病经验举隅

马健雄马凰富赵冰刘洋王彬

100700北京中医药大学东直门医院男科[马凰富(博士研究生)、马健雄、赵冰、刘洋(硕士研究生)、王彬]

【摘要】李海松教授认为“肝气郁滞”是男科疾病的重要病机，也是许多男科病共有的特征，贯穿疾病始终，运用疏肝解郁法治疗可获得良好疗效。并基于“男妇两科，异病同治”理论，提出运用《局方》逍遥散治疗男科常见病时应谨守“肝郁”病机，把握“郁态”表现，结合客观量表评分。临床上取得了良好的疗效，值得进一步推广。

【关键词】逍遥散；男妇同治；疏肝解郁

1李海松教授运用逍遥散经验

逍遥散出自《局方·卷九治妇女诸疾》，是疏肝解郁的经典方剂，由当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、甘草、煨姜、薄荷八味中药组成，是从《伤寒论》中四逆散与当归芍药散化裁而来，具有疏肝解郁、养血健脾之功，主治两胁作痛、口燥咽干、头痛目眩、神疲食少，或乳房胀痛、月经不调、脉弦而虚等证[1]。但由于本方擅长治疗妇科疾病，长期以来多被人们认为是妇科专方，无形中局限了方剂的应用范围。李海松教授认为若病机相同，“男妇两科，可异病同治”，结合男性疾病患者多有“肝郁”表现，取本方“疏肝解郁，养血健脾”之效应用于治疗男科病，取得了良好效果。李海松教授临床运用逍遥散常常强调以下三点。

(1)逍遥散虽开始用于治疗妇科疾患，但临床医家往往抓住“肝郁”的核心病机，已将其应用范围拓展到内、外、儿、五官等各个领域的疾病治疗。因此，只要谨守病机，同样可以治疗多种男科疾病，且本方证除有“肝郁”的情况外，还兼夹脾虚、血虚、血瘀的病理变化，符合男科病“位在下焦，常以湿浊为启动因素，肝郁为病理特点，血瘀为疾病趋势”的重要病机规律，应用得当，收效明显。

(2)随着逍遥散应用范围的扩大，其临床指征绝不能仅局限于教材上的“主要表现”，不一定要局部典型症状(如胁肋作痛、口燥咽干、头痛目眩、脉弦细等)一一悉具才能应用，提出只要整体状态处于情绪不畅、抑郁不乐、心情烦躁等抑郁焦虑状态即可对证使用。男科病患者多有不得隐曲，故常常出现“因病致郁”和“因郁致病”的恶性循环，而逍遥散恰能从调理情绪出发，缓解情绪问题带来的合并症状，突出疾病本身。

(3)使用逍遥散治疗男科疾患要把握时机，既不能忽略“郁态”在病机演变的地位，也不能固守一方，一味应用，临证时应根据实际情况做到“知犯何逆，随证治之”。同时可以借助现代心理学测评工具(如“抑郁症筛查量表—PHQ-9”)客观反映就诊患者在一段时间内的心理情绪状态，如已出现异常分数较高的情况即可积极应用，并可以此作为评价逍遥散疗效的客观指标。

2验案举隅

2.1慢性前列腺炎

患者，男，27岁，2015年3月20日初诊。患者诉少腹、会阴部酸胀疼痛1年余，加重1周。病史：患者1年前开始接任初三班主任工作，常伏案久坐，工作压力较大，期间间断出现小腹、会阴部酸胀疼痛，严重时连及大腿根部，伴有排尿次数增多，小便时尿道灼热不适，于当地医院就诊，诊断为“前列腺炎”，予以抗感染治疗，口服“头孢类抗生素”及中成药“热淋清颗粒”两周，小便灼热减轻，其余效果一般；后症状反复出现，在当地医院服用清热利湿中药，稍有改善。1周前，患者工作时会阴、小腹疼痛再作，来北京中医药大学东直门医院男科就诊。就诊时患者会阴坠胀不舒，不能久坐，伴小便频数，常于午后加重(约每半小时至四十分钟1次)，夜尿平均1~2次。近来时感乏力，汗多，精神状态不佳，情绪紧张，口干，手心热，食少，上腹胀，小腹空坠，大便溏(1~2次/天)，时有便后滴白，眠时多梦。舌淡红，边有齿印，苔白，脉弦细。查尿常规未见明显异常。前列腺直肠指诊：无肿大，质稍硬，有轻压痛；前列腺液常规：卵磷脂小体(++)，白细胞3~5个/HP。门诊PHQ-9评分：14分(中度抑郁)。中医诊断：精浊。辨证为肝郁脾虚，郁而化热。治以疏肝解郁，健脾缩尿。选逍遥散加味，方药组成：柴胡12 g、当归15 g、白芍30 g、薄荷6 g、茯苓15 g、炒白术15 g、郁金15 g、延胡索10 g、川楝子10 g、青皮10 g、白果12 g、五味子10 g、山茱萸10 g、乌药20 g、益智仁20 g、芡实20 g、栀子10 g。14剂，常法煎服，忌饮酒、辛辣、久坐、憋尿。

2015年4月3日二诊：药后尿频症状基本消失，少腹、会阴酸胀疼痛减轻，心情舒畅，PHQ-9评分：6分(轻度抑郁)。仍稍有口干、烦热、食欲不佳，入睡慢，舌淡红，边有齿印，苔薄白，脉滑。前方加麦冬10 g、生麦芽15 g，继服14剂，常法煎服，调护同前。

2015年4月17日三诊：患者诉5剂药后小腹、会阴疼痛消失，腹中温暖舒适，排尿正常，14剂服完诸症消失，PHQ-9评分：3分(没有抑郁)。原方7剂继服，以固疗效。

按本病属于中医“精浊”范畴。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵少腹。”又载“主肝所生病者……狐疝，遗溺，癃闭”。李海松教授认为前列腺所处之精室应归属中医“奇恒之府”，其生理特点是“亦藏亦泄”，由于其盲端结构，病理变化“多滞多瘀”[2]。加之下焦疾病多伤于湿邪，累及肝肾，故精浊常耗伤阳气，缠绵难愈，反复发作。病初多因外邪从溺道进入精道，而留滞于内为患，所以精浊往往“病在精道，涉及水道”。而本案患者长期伏案工作，压力较大，既有局部气血失调，瘀阻精室，又有精神紧张以致肝气郁结，肝失疏泄，水湿停滞，血瘀脉络，则见下腹、会阴酸胀疼痛，小便频数；木郁克土，脾失运化，中气不足，难以固摄津液，故见腹胀，食少，便溏，滴白；五志过极皆从火化，肝郁日久生热，耗伤阴液，故见口干、手心热等表现。

故以逍遥散为基础方，从调气着手，疏肝解郁，养血健脾，以达气行则血行，气行则水行的目的；李老师强调，肝郁日久一则横克脾土，形成肝郁脾虚之证；一则气滞血瘀，形成肝郁血瘀之证，故以本方中“当归芍药散”的精华养血柔肝，活血化瘀，辅以郁金、延胡索、川楝子、青皮疏肝理气，活血止痛，也体现了“从瘀论治前列腺炎”[3]是解决其疼痛的根本大法。同时加入白果、五味子、山茱萸、乌药、益智仁、芡实固肾缩尿之品，达到“急则治其标”的目的。二诊时，因一诊方证相应，疗效已显，唯肝郁日久，郁而化热，引动心火，上炎清窍，故加麦冬清心安神，滋阴养液，加生麦芽疏肝调脾，培护胃气，患者药后效如桴鼓，可见李老师辨证准确，用药灵活。

2.2勃起功能障碍

患者，男，42岁，2015年4月14日就诊。患者诉勃起功能不佳，硬度下降2年余。病史：患者2年前无明显诱因下出现性生活时勃起较差，硬度下降(自测在2~3级之间)，偶因性交时中途“疲软”而未能完成性生活，曾就诊于当地医院，检验结果提示：中度高脂血症。诊断为“勃起功能障碍”，先后予“强肾片”“苁蓉益肾颗粒”配合补肾壮阳中药治疗，效果欠佳。来本科就诊时，患者诉自慰时可正常勃起，但同房时勃起较差，硬度不足，并因心理畏惧失败近2月余未与爱人同房，伴有晨勃减少，性欲下降；双眼干涩、耳鸣、心烦易怒，劳累后腰腿酸痛、乏力，入睡困难，易醒。舌暗红，苔薄黄，脉弦。门诊PHQ-9评分：16分(中重度抑郁)。中医诊断：阳痿。辨证为肝郁化火，肝肾不足。治以疏肝补肾，滋阴降火。选丹栀逍遥散加味，方药组成如下：牡丹皮10 g、栀子10 g、柴胡12 g、当归15 g、白芍15 g、白蒺黎20 g、茯苓15 g、薄荷6 g、炒白术15 g、郁金10 g、青皮10 g、百合30 g、知母6 g、巴戟天15 g、川续断15 g、枸杞子20 g、水蛭6 g、蜈蚣3 g。14剂，常法煎服，并嘱患者加强锻炼，调控饮食，调整心态，保持正常性生活。

2015年4月28日二诊：服药后，患者勃起硬度增加(3~4级之间)，晨勃增多，情绪明显平稳，性欲较前增强，2周内与爱人同房4次，均获成功，耳鸣较前减轻，睡眠质量改善，PHQ-9评分：7分(轻度抑郁)。仍觉眼干发涩，偶有口苦，舌暗红，苔薄黄，脉弦。效不更方，前方加黄芩10 g、白蒺黎增至30 g，继服14剂，常法煎服。

2015年5月5日三诊：患者诉药后诸症大减，勃起功能进一步改善，性生活质量提高，眼干、口苦明显减轻，稍易出现劳累后腰酸，舌暗红，苔薄白，脉虚弦。PHQ-9评分：3分(没有抑郁)。效不更方，继服7剂，巩固疗效，注意生活调养。

按阳痿一病多责之于肝肾，但古代医家多以肾虚立论，治疗多用补肾壮阳之法。李老师指出，现代社会人们的生活方式与以往有翻天覆地的差别，《景岳全书》中所述的“凡男子阳痿不起，多由命门火衰，精气虚冷……火衰者十居七八，而火盛者仅有之耳”的景象已十分少见，反而代之以“肝郁”为共有特点，肾虚为渐进趋势。《灵枢·经脉》云：“肝者筋之合也；筋者聚于阴器。”由于肝为藏血之脏，主润宗筋，司职疏泄，喜条达而恶抑郁。故当肝气条达，肝血充盈，宗筋受血乃能勃大坚久。李海松教授认为本案患者年逾不惑，人体之机能有所下降，按《素问》所言：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”故可因勃起渐差，体力渐弱而出现心烦、易怒、焦虑等情志障碍而“因痿致郁”，而长期情志不畅，肝气郁结，疏泄不利，瘀血阻络，使宗筋失养也可“因郁致痿”[4]。正如《杂病源流犀烛》而言:“又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏泄，亦致阴痿不起。”加之疾病日久，郁而化热，故以丹栀逍遥散为基础方，疏肝解郁，兼清郁热，佐以百合、知母滋阴降火，巴戟天、川续断、枸杞子益肾兴阳；水蛭活血祛瘀通络，畅达宗筋，全方共奏疏肝解郁，通络振痿之功效。二诊患者勃起功能明显改善，自诉仍有眼干、口苦等症状，故加入黄芩与柴胡合用，清解少阳郁热，重用白蒺黎疏肝解郁，明目祛风，进一步条达肝气，使津液上承。经此三诊，患者诸证悉除。

2.3遗精

患者，男，22岁(大四学生)，2015年4月15日初诊。患者频繁遗精近1年，加重2月。病史：1年前无明显诱因出现遗精次数增多，平均1~2周1次，近1月出现每周1~2次遗精，多时可达3~4次，遂就诊于本科，就诊时诉遗精频繁，伴有乏力、精神不佳、心烦、情绪紧张焦虑、时有恐惧感、腰痛、睡眠多梦、易醒，偶有尿频，手足汗出、发热，纳可，大便正常。舌质红，边有齿痕，苔薄黄，脉弦细。查体：包皮稍长，无包茎。PHQ-9评分：22分(重度抑郁)。尿常规、前列腺液常规均无明显异常。中医诊断：遗精。辨证为肝郁化热，扰动精室。治以疏肝解郁，清心固摄。选逍遥散加味，方药组成：柴胡12 g、当归15 g、白芍15 g、茯苓15 g、炒白术15 g、薄荷6 g、郁金10 g、青皮10 g、五味子15 g、百合30 g、知母10 g、莲子心5 g、山茱萸15 g、白果10 g、合欢皮15 g、川续断15 g、首乌藤30 g、生黄芪20 g，14剂，常法煎服。嘱放松心态，加强社交活动及体育锻炼。

2015年4月29日二诊：患者诉用药期间遗精2次，尿频改善，精神可，情绪较前平稳，入睡稍难，手心汗出，舌质红，边有齿痕，苔薄黄，脉弦细。PHQ-9：10分(中度抑郁)。前方加牡丹皮10 g、女贞子20 g，继服14剂，常法煎服。

2015年5月12日三诊：用药期间遗精1次，已不起夜，睡眠改善，手心汗出减，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦细，PHQ-9∶4分(没有抑郁)。效不更方，嘱前方继服14剂，后诸症消失，平均1~2月遗精1次。

按未婚男性青年，因所欲不遂，每月遗精1~2次，为“精满自溢”，当不作病论。然而青年男性常因认识不足，在遗精之后不自主地心情紧张，担心损伤身体，这种焦虑状态更加重了遗精的次数。正如《灵枢·本神篇》云：“怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止，……恐惧而不解则伤精，精伤则骨痠痿厥，精时自下。”况且肾乃作强之官，其机关之利需肝主疏泄的配合，心主神明的相助，故而肝失疏泄，心神无主必然致关门大开，精焉能不泄。本例患者则因思虑过度，伤及心神；情志不畅，肝气郁结，失于疏泄，久而化热，扰动精室，故梦而遗精，眠差易醒；又因病而惧，惊恐伤肾，故致“精时自下”，频繁不止，遗后乏力、精神欠佳，腰部酸软。手足心热、汗出，舌红，苔黄，脉弦细均为肝郁化热、扰动精室之证。故以逍遥散为基础方疏肝解郁，佐以百合、知母、莲子心清心降火；首乌藤、合欢皮安神解郁；白果、山萸肉、五味子涩精止遗；黄芪、桑寄生补肾益气，调和阴阳。二诊患者遗精次数明显减少，唯余热仍在且频繁遗精耗伤精液，故加入牡丹皮清心除烦，女贞子滋阴填精。三诊患者月余遗精一次，已属正常，精力已基本恢复，情绪平稳，经此三诊，患者诸证悉除。

3体会

情志不畅是临床常见病因之一，日久易致肝气郁结、郁而化火、肝木克土、营血瘀滞等变证[5]，是疾病难治的根源，故有气机不畅，百病丛生之说。而男科疾病多为隐疾，患者有不得隐曲，多隐约其言，故其多见证属“气郁”者[6]。李海松教授认为，男科病的发病原因，虽有脏腑的阴阳亏虚，但更多的是痰、湿、热、瘀、郁致病，尤以因郁而病更具普遍性。因此，“肝气郁滞”是男科病病机的一个关键环节。

以上各例，疾病不同，症状各异，但证型却基本相同，皆有情志不畅、心烦易怒、脉弦等肝气郁结之表象。故均以疏肝解郁的代表方“逍遥散”为基本方，并据兼证的不同，灵活处方，随症加减。因法切病机，方中肯綮，故效如桴鼓。并在降低抑郁筛查量表(PHQ-9)评分上有明显的作用，充分体现了“男妇两科，异病同治”的科学性。

综上所述，在男科疾病中辨证属肝气郁滞所致病证者，均可变通应用逍遥散，往往可收到异病同治之功，值得临床推广使用。

参考文献

[1]邓中甲.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2003:1.

[2]王骥生，赵冰，莫旭威，等. 李海松教授运用“温、疏、活”三法治疗常见男科疾病经验探析[J]. 中国性科学,2015,24(2):59-61.

[3]韩亮，王彬，李海松. 慢性前列腺炎从瘀论治再探[J]. 环球中医药,2012，5(7):488-491.

[4]李海松,李曰庆.勃起功能障碍中医病因病机探析[J].中国性科学,2005,14(4):13-14,17.

[5]王椿野，郭蓉娟. 肝郁化火证的研究进展[J]. 环球中医药,2012,5(2):138-142.

[6]李海松. 中医男科疾病述评[J]. 中医杂志,2005,16(11):809-811.

(本文编辑： 蒲晓田)

·启事·

本刊“医案析评”栏目征稿

《环球中医药》杂志开辟“医案析评”栏目。希望广大读者将临床中遇到的典型病案或疑难病案整理刊发，交流心得。

本栏目文章结构分为“病历摘要”和“分析与讨论”两部分。“病历摘要”用准确简洁语言交代清楚患者主诉、病史、中医西医诊断、中医辨证、治法、用药、复诊情况等。“分析与讨论”部分要求逻辑性强、说理清楚、体现良好的中医辨证素养与临床思维模式，展示出对临床工作的实际借鉴意义。

讨论开始部分请明确指出本病案分析讨论的要点和重点。请作者给出诊断和辨证的结论或意见，所分析的病案应有西医诊断结果和确诊证据。请总结相关疾病的国内外研究作简要评述。文后列出主要参考文献。

文章形式建议由作者系统归纳，形成思路清晰、条理清楚、科学性强的临床论文；也可以采用依次发言形式或师生问答形式。

本栏目论文目的在于共同学习，请勿文过饰非，修改原始处方和病例。

(收稿日期：2015-08-25)

【中图分类号】R277.5

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.019

作者简介:马健雄(1990- )，2014级在读硕士研究生。研究方向：中西医结合治疗男科疾病。E-mail：694785680@qq.com通讯作者： 王彬(1984- )，博士，主治医师，北京中医药学会男科分会青年委员会主任委员。研究方向：中西医结合男科学。E-mail: dayiwangbin@sina.com