廖佩娟，谢睿彬，张小新，陆超灵，左祖文

(贺州市人民医院心内科，广西 贺州 542899)

不同疗程阿司匹林联合氯吡格雷治疗急性冠脉综合征的疗效及其对患者凝血指标的影响

廖佩娟，谢睿彬，张小新，陆超灵，左祖文

(贺州市人民医院心内科，广西 贺州 542899)

目的 探讨不同疗程阿司匹林联合氯吡格雷治疗急性冠脉综合征(ACS)的疗效及其对患者凝血指标的影响。方法选择2013年1月至2014年1月期间我院心内科收治的150例急性冠脉综合征患者为研究对象，根据治疗方法的不同分为A组(阿司匹林联合氯吡格雷治疗1个月)57例，B组(阿司匹林联合氯吡格雷治疗3个月)36例，C组(阿司匹林联合氯吡格雷治疗6个月)20例和D组(PCI术后，阿司匹林联合氯吡格雷治疗12个月)37例，分别比较各组患者治疗1个月、3个月、6个月、12个月的胸痛发生情况，并检测各组患者的血小板计数(PLT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)，凝血酶原时间(PT)和血浆纤维蛋白原(FIB)的差异。结果随访12个月，A、B、C、D组患者治疗有效率分别为73.7%(42/57)、75.0%(27/36)、85.0%(17/20)、91.9%(34/37)，组间比较，C、D组治疗有效率明显高于A、B组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。随访12个月，A、B、C、D组患者胸痛发生率间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，其中，与A、B组比较，C组与D组胸痛发生率明显降低。治疗前、治疗后3个月、6个月及12个月各组间PLT、APTT、PT比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。与治疗前比较，各组治疗后3个月、6个月及12个月FIB均显著降低(P＜0.05)，但组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05)。结论联合应用阿司匹林及氯吡格雷6个月及12个月以上可以明显降低急性冠脉综合征患者的胸痛发生率。

急性冠脉综合征；阿司匹林；氯吡格雷；胸痛；疗效

急性冠状动脉综合征(Acute coronary syndrome，ACS)属于心内科常见急症，其病理基础为易损斑块破裂的基础上血小板聚集、血栓形成而导致管腔狭窄甚至闭塞，导致心肌缺血或心肌梗死，临床表现为急性胸痛[1-2]。血小板在ACS发病过程中具有重要作用，及时的抗血小板和抗凝治疗是改善预后的重要措施，阿司匹林可以降低血小板激活和聚集、降低炎性因子的释放。氯吡格雷是一种新型的二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂，通过选择性不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷(ADP)受体而阻断ADP依赖激活的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集[1，3]。两者联合用药是目前临床治疗ACS常用的方法，但对其疗程尚存争议。本研究中，笔者通过对ACS患者应用阿司匹林及氯吡格雷治疗，观察不同疗程对患者的疗效及凝血指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2014年1月期间我院心内科收治150例急性冠脉综合征患者为研究对象，其中男性85例，女性65例；年龄37～82岁，平均(66.5±6.1)岁；不稳定型心绞痛89例、急性ST段抬高型心肌梗死51例，急性非ST段抬高型心肌梗死10例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合急性冠脉综合征诊断标准[4]：不稳定型心绞痛：胸痛发病在3个月内，与活动相关或静息时发病，持续约3～20 min，或有伴有发作时心电图动态ST-T改变，符合心绞痛的诊断标准；急性心肌梗死：有典型胸痛≥30 min，有相邻两个导联ST段抬高≥0.1 mV或ST压低，有心肌酶及肌钙蛋白动态符合急心肌梗死演变。②初次发病。③此前未经药物及介入等治疗。④临床资料完整。排除标准：①恶性肿瘤；②先天畸形；③肝肾功能不全；④血液系统疾患或血小板计数低于1.0×109；⑤近6个月卒中病史。⑥过敏史。根据治疗方法的不同分为A组(阿司匹林联合氯吡格雷治疗1个月)57例，B组(阿司匹林联合氯吡格雷治疗3个月)36例，C组(阿司匹林联合氯吡格雷治疗6个月)20例和D组(PCI术后，阿司匹林联合氯吡格雷治疗12个月)37例。四组患者一般资料见表1，组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

表1 各组患者的基本临床资料比较(例)

1.3 治疗方法 诊断为急性冠脉综合征患者均按首剂使用阿司匹林肠溶片300 mg嚼服，氯吡格雷片300 mg口服(如有急诊PCI，则用600 mg)，继而服用阿司匹林肠溶片100 mg qd，氯吡格雷片75 mg qd，低分子肝素钙针4 000 U皮下注射q12 h使用3～8 d，血压大于100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)予硝酸甘油针微泵扩管，无禁忌证患者均使用贝那普利片10 mg qd及美托洛尔片12.5 mg bid，阿托伐他汀钙片40 mg qn。A、B、C、D组分别应用阿司匹林联合氯吡格雷治疗1个月、3个月、6个月和12个月。

1.4 观察指标 分别在使用药物后1个月、3个月、6个月及12个月时通过电话或门诊复诊方式进行随访。

1.4.1 胸痛 包括各种胸痛，其中主要为非心源性胸痛及心源性胸痛(心绞痛或急性心肌梗死)，非心源性胸痛排除在本研究范围。

1.4.2 实验室检查 检测血小板计数(PLT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、血浆纤维蛋白原(FIB)。

1.4.3 疗效 显效：心电图ST段恢复正常或恢复＞0.1 mV，胸痛次数及持续时间减少80%；有效：心电图ST段明显改善，胸痛次数及持续时间减少＞50%，但≤80%；无效：心电图无改善，胸痛次数及持续时间减少≤50%。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计量资料多组间比较采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 四组患者治疗1个月、3个月、6个月、12个月时的胸痛和临床疗效比较 随访12个月四组患者的治疗有效率分别为73.7%(42/57)、75.0%(27/36)、85.0% (17/20)、91.9%(34/37)，组间比较，C、D组治疗有效率显著高于A、B组，差异均具有统计学意义(χ2=4.80、3.99、4.02、4.13，P＜0.05)。随访12个月，四组患者胸痛发生率间比较差异有统计学意义(χ2=11.051，P＜0.05)，其中，与A、B组比较，C组与D组胸痛发生率明显降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 四组患者治疗1个月、3个月、6个月、12个月时的胸痛情况比较(例)

2.2 四组患者的血小板计数及凝血指标比较 治疗前、治疗后3个月、治疗后6个月及治疗后12个月各组间PLT、APTT及PT比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。与治疗前比较，各组治疗后3个月、治疗后6个月及治疗后12个月FIB均显著降低(P＜0.05)，但组间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 四组患者的血小板计数及凝血指标比较(±s)

表3 四组患者的血小板计数及凝血指标比较(±s)

组别A组(n=57) B组(n=36) C组(n=20) D组(n=37)时间治疗前3个月6个月12个月F值P值治疗前3个月6个月12个月F值P值治疗前3个月6个月12个月F值P值治疗前3个月6个月12个月F值P值PLT(109/L) 159.7±22.3 157.7±23.3 156.6±28.7 155.5±23.5 0.303 0.823 160.1±23.5 158.2±27.6 156.8±25.3 154.7±22.9 0.302 0.824 160.7±25.1 158.2±28.1 155.1±28.9 154.2±26.1 0.241 0.867 159.9±27.1 157.9±23.5 155.2±24.1 153.1±23.9 0.541 0.655 APTT(s) 36.7±6.7 37.1±7.6 37.4±6.9 37.8±7.2 0.244 0.865 36.8±7.3 37.2±6.9 37.8±7.2 37.9±8.4 0.174 0.914 36.8±6.2 37.4±7.9 37.5±6.1 37.9±7.9 0.082 0.969 36.7±6.8 37.4±7.7 37.5±6.3 37.8±8.1 0.152 0.928 PT(s) 13.5±3.1 13.7±3.6 14.5±3.7 14.7±3.2 1.700 0.168 13.6±3.9 13.9±3.8 14.3±3.8 14.8±3.5 0.690 0.559 13.3±3.2 13.8±3.8 14.6±3.4 14.7±3.5 0.737 0.533 13.2±3.7 13.8±3.9 14.6±3.6 14.8±3.8 1.437 0.235 FIB(g/L) 3.5±0.7 3.2±0.6 3.2±0.8 3.1±0.7 3.455 0.017 3.6±0.6 3.2±0.7 3.2±0.8 3.1±0.8 3.324 0.022 3.6±0.5 3.2±0.5 3.1±0.7 3.1±0.8 2.781 0.047 3.4±0.7 3.2±0.3 3.1±0.5 3.0±0.6 3.627 0.015

3 讨 论

急性冠脉综合征是常见的临床急症，患者多表现为急性胸痛、胸闷，起病急骤，若得不到及时合理的治疗，患者可能发生严重的心血管意外，导致严重残疾或死亡。根据典型的临床表现、心肌酶检测、心电图及冠状动脉造影检查，可以明确急性冠脉综合征的诊断[5]。虽然PCI是ACS患者最佳的治疗方法，但目前约2/3以上的ACS患者未选择PCI而接受保守治疗[6]。也有学者指出在高危组ACS患者中，接受PCI治疗的仅占1/4[7]，在未行血运重建术人群中部分为有手术禁忌证的高危ACS人群，部分由于本身的意愿而未行介入治疗，此外，基层医院的医疗技术水平有限而未建议手术或无法手术也是重要的原因。因此在如此庞大的人群中，以药物治疗最大程度减少ACS的各种并发症(包括心源性胸痛、再次心肌梗死率、致死性心肌梗死率、其他脑血管等发病率)是目前主流的治疗方法。在临床实践中，非血运重建患者长期风险率明显高于血运重建患者，其发生心血管事件的危险性为后者的2～4倍。研究发现认为不稳定型心绞痛患者在8～12个月内存在较高的临床风险[8]。

血小板激活、聚集、血小板血栓形成是急性冠脉综合征发病的病理基础，抗血小板治疗在其系统治疗中占有重要的地位。阿司匹林及氯吡格雷是目前临床最常用的抗血小板药物，具有稳定斑块与抑血栓形成的作用。阿司匹林属于抑制血小板聚集药物，药效强，广泛应用于心脑血管疾病，其药理基础为通过血小板内环氧合酶乙酰化抑制血小板内花生四烯酸转化为血栓烷，从而抑制其聚集过程。研究显示，除抑制血小板聚集外，阿司匹林还可以通过抑制炎性反应稳定动脉粥样硬化斑块，降低急性心脑血管意外的发生。氯吡格雷则通过作用于血小板ADP受体，拮抗其作用而发挥抗血小板聚集，是新型的抗血小板药物[9]。两者联合应用是目前临床常用的双抗治疗，对于急性冠脉综合征行PCI患者术后联合服用阿司匹林及氯吡格雷时间为一年甚至更长时间的说法已得到公认，其可以明显降低患者术后心血管意外的发生率[10]。但对于急性冠脉综合征未行血运重建术而应用双抗治疗的具体时间仍有争议。本研究通过对照研究，对ACS患者实施不同疗程双抗治疗，共随访12个月，结果显示C、D组治疗有效率显著高于A、B组，差异具有统计学意义，A～D组患者胸痛发生率间比较差异有统计学意义，其中，与A、B组比较，C组与D组胸痛发生率明显降低，说明应用6个月及12个月二联疗法，能够显著降低胸痛的发生率，从而改善预后，延长其生存时间。通过对实验室检查的分析，本研究发现治疗前、治疗后3个月、治疗后6个月及治疗后12个月各组间PLT、APTT及PT比较差异均无统计学意义。与治疗前比较，各组治疗后3个月、治疗后6个月及治疗后12个月FIB均显著降低，但组间比较，差异无统计学意义。说明不同疗效二联疗法对患者血小板计数及凝血功能影响并无差异，用药安全可靠。

综上所述，在ACS患者的治疗中，联合应用阿司匹林及氯吡格雷6个月及12个月以上可以明显降低ACS患者胸痛发生率。

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1003—6350（2016）09—1491—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.000

2015-11-23)

廖佩娟。E-mail：lpeijuan@163.com