杨晓娟 王海银 林海

(上海市医学科学技术情报研究所，上海 200040)

上海市三级综合医院抗菌药物管理情况调查

杨晓娟 王海银 林海

(上海市医学科学技术情报研究所，上海 200040)

目的 为了解抗菌药物管理实施情况，发现存在的问题，开展此项研究。方法 选取上海地区的10家三级综合医院，采用关键知情人访谈形式，对抗菌药物管理情况进行调查，调查内容包括抗菌药管理的组织构架、管理制度、相关技术支撑体系、奖惩办法、分级管理、信息系统、处方及医嘱点评等。结果 上海地区的三级综合医院积极实施抗菌药物管理，在组织、人员、方法各方面认真执行管理要求，抗菌药物使用情况取得了明显改善。但是，在抗菌药物管理小组的组成、医嘱点评和处方点评、信息系统使用等方面尚存在一些问题。结论 上海市三级综合医院遵照管理办法和整治活动的要求开展了抗菌药物管理，取得了明显成效，但在管理实施中尚存在一些问题需要改进。

抗菌药物管理； 合理用药； 药事管理； 医疗管理

随着抗菌药物的广泛应用，细菌耐药性问题也随之而来。目前几乎所有类别抗菌药均存在耐药细菌，甚至出现了耐多药细菌和泛耐药细菌，越来越多的基本抗菌药物失去效用。医院是使用抗菌药物的重要环节，在医疗机构中实施抗菌药物管理成为控制细菌耐药性的重要策略之一[1]。2011年卫生部发布了抗菌药物管理办法征求意见稿，并在全国范围内开展了“抗菌药物临床应用专项整治”活动，从多个方面对抗菌药物管理提出了比较严格的要求[2]。为了解抗菌药物管理实施情况和实施中存在的问题，提高抗菌药物管理的效果，我们在上海地区进行了抗菌药物管理实施情况的调查。

1 资料和方法

选取上海市10家三级综合医院进行调查。调查采用关键知情人访谈的形式，访谈对象为医院医务部门、药剂部门、感控部门抗菌药物管理的主要参与人。访谈为半结构式访谈，访谈内容包括：抗菌药管理的组织构架、管理制度、相关技术支撑体系、奖惩办法、分级管理、信息系统、处方及医嘱点评等，访谈对象对实施情况、目前存在的问题等做了回答，并提出了一些建议。

2 研究结果

2.1 抗菌药物管理小组 2011年的抗菌药物管理办法征求意见稿(下称管理办法)规定，抗菌药物临床应用管理的第一责任人是医疗机构负责人[3]。所调查医院均按照管理办法规定设立了抗菌药物管理小组，院长或副院长作为小组的负责人，并依据管理办法规定，医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理部门负责人或高级技术职称人员参加了小组，同时，各医院与抗菌药物应用相关的临床科室如急诊、重症监护病房ICU、呼吸、肾脏、外科、妇产科、肿瘤、儿科等的负责人也参加了小组。有1家医院有负责奖惩的部门参加(绩效办、精神文明办)，有1家医院认为需要纪检部门参加。管理小组在抗菌药物管理中承担了组织、管理、指导、监督等工作，发挥了重要作用。但是调查中也发现，管理小组成员较多，许多临床专科的负责人参加了管理小组，但是由于日常工作繁忙，他们在抗菌药管理工作中无法投入太多时间和精力，管理小组缺乏具备丰富感染性疾病专业知识的核心成员。

2.2 感染性疾病专科 参加调查的10家医院均设立了感染性疾病专科，2家医院设有感染性疾病专科病房。感染性疾病专科其日常工作以诊治感染性疾病为主，能承担医院内部感染疑难病例的会诊工作；其中1家医院诊治感染性疾病专业能力突出，它同时承担了大量的院外感染性疾病会诊工作。这两家医院的感染科在抗菌药物管理中能够胜任技术指导工作，发挥了重要作用。其余8家医院的感染疾病科日常工作以三大门诊(即肝炎门诊、肠道门诊、发热门诊)为主，感染科医生从事感染疾病诊治工作不多，感染性疾病临床实践欠缺，除少数高级职称人员外，无法胜任抗菌药管理和技术指导工作，多数只能参与培训及部分处方点评工作，在抗菌药物管理工作中发挥的作用非常有限。

2.3 临床药师 2002年起，国家要求在医院中建立临床药师制度，要求临床药师将药事服务工作作为工作的主要部分[4]。从本次调查来看，参与调查医院均设立了临床药师职位，最少的是3人，最多的为8人。7家医院有感染专科的临床药师，所有的临床药师均接受过医院内的感染疾病专业培训。临床药师主要参与的抗菌药物管理工作是医嘱点评和处方点评，还参加一部分的特殊抗菌药物会诊工作。调查显示，临床药师作为药剂科的主要人员参加了大量的抗菌药物管理工作，但主要以基本药学工作为主，而与临床相关的药学工作如参加临床药物治疗提出用药建议，参加查房、会诊、病案讨论并提出药物治疗建议等方面则非常少。

2. 4 处方点评和医嘱点评 处方点评和医嘱点评是抗菌药物管理中的一项主要工作。目前进行这项工作的主要为药剂科人员，临床药师和普通药师均参与，点评的频率及数量均按照处方管理规定的要求进行，一些医院会根据平时抗菌药使用监测的结果，针对存在异常使用情况的抗菌药物定期进行专项点评。点评的内容根据处方管理规定和抗菌药物管理的要求进行。点评的工作量较大，占用了较多的人力。参与调查的药剂科管理人员反映，在点评工作中，一些有具体点评标准的工作容易完成，如围手术期用药，Ⅰ类手术切口用药，而对于医嘱点评中涉及临床治疗的部分，药师们则感觉专业知识不足，无法结合临床情况进行判断及提出建议。在点评工作中存在抗菌药物管理的要求与临床实践不符的情况，比如与药品说明书不一致、与临床指南不一致、与临床的常规用法不一致，因而造成了点评者与临床医生的意见无法统一，同时药剂科人员由于缺乏临床实践，其建议也难以让临床医生信服。在许多医院，点评的结果与奖惩挂钩，并且管理部门措施有力，因而点评后不合理使用抗菌药情况有明显改变；但是在部分医院，奖惩落实不力时，则出现了“点评归点评，使用归使用”的情况。还要看到，目前主要采用行政手段改变用药行为，如果行政手段有所放松的话会导致反弹，应该配合更多的培训、教育、指南等，对医生们改变用药行为会更有效和更持久。

2. 5 信息系统的使用 目前各医院均配置有医院信息系统，抗菌药物管理使用了其中的部分功能，如对处方权进行限定来实施分级管理，抗菌药物的使用量、使用率、使用强度的统计和对使用情况进行排序等。参加调查的医院中有3家医院可以通过诊断选择来管理抗菌药物的使用，比如按照不同的诊断来限制可以使用的抗菌药物；5家医院通过手术选择设置对手术预防用药进行管理。调查显示，信息系统的使用对抗菌药物管理有很大帮助，提高了管理的效率，但是目前主要是完成一些基本的简单的管理工作，信息系统在抗菌药物管理方面的功能还需要进一步完善，并且需要各医院信息部门的积极参与和医院在资金方面的支持。

2. 6 抗菌药物管理的评估标准 对抗菌药物管理的评估是抗菌药物管理中重要的组成部分，合理的评估指标可以确定干预手段的效果，并及时修正干预方案，获得更好的管理效果。同时对评估标准的确定又是比较困难的，需要进行大量的研究，确定合理的评估指标。抗菌药物整治活动提出了一些合理使用抗菌药物的具体指标，如住院患者抗菌药使用率、门诊患者处方比例，抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口手术预防用药使用率及术后使用时间等。通过实施抗菌药物管理，这些指标取得了明显的改善。但是参与调查的管理人员们也反映，在一些手术患者较多和危重症患者较多的医院达到规定指标有困难，在医院内部某些科室(如呼吸科、儿科、日间病房等)达到指标困难更大。对于管理办法中的某些规定，临床医生存在疑虑，担心会影响临床治疗效果，希望能有较强的循证依据。此外，医院内的感染控制情况需要进一步加强，以提供更好的手术室和病房环境配合抗菌药物管理的实施。在医院抗菌药物的配置方面，管理办法提出了严格的规定。各医院按规定配置的抗菌药物能满足大部分的医疗需求，但是由于每家医院所配置的药品不同，也存在请外院会诊时出现药品缺乏的情况。此外，有医院认为购用管理较严格，对满足临床需求有影响。

3 讨 论

自2011年开展全国性的抗菌药物整治活动后，上海地区的各家三级医院认真贯彻落实活动要求，积极采取行动，从组织、人员、方法各方面认真执行，抗菌药物使用情况取得了明显的改善。但是，在本次调查中也发现抗菌药物管理中存在的一些问题。针对现有问题，结合国内外抗菌药物管理经验，我们提出一些改进抗菌药物管理的建议。

目前各医院的抗菌药物管理小组成员较多,许多临床科室负责人参与其中,但是他们由于临床工作繁忙,无法抽出更多的精力用于抗菌药物管理工作。如果将抗菌药物管理作为一项医疗机构中的长期工作，建议精简抗菌药物小组的成员，加强对核心成员的培养。在国外，抗菌药物小组的核心成员主要是感染科医师和受过感染疾病培训的临床药师[5]。而在我国，这两类人员均存在治疗感染性疾病专业技能的不足。临床药师们目前参加了大量的处方点评和医嘱点评工作，但是由于参与临床诊疗实践较少，在点评工作中存在能力不足的问题，也很少能够直接提出临床用药建议。在美国，早期的许多抗菌药物管理活动都是由药剂部门承担的，药师们也存在专业能力不足无法对复杂病例提出用药建议的问题。为了改善这种情况，针对临床药师的感染性疾病培训课程不断扩展并逐步形成标准化。经过标准化培训的专科临床药师参加抗菌药物护理小组(ASP)后，可以承担核心成员的作用，进行包括制定指南、开展教育、医嘱点评并交流、疑难病例会诊以及对抗菌药物管理的效果进行评估和研究等多项抗菌药物管理工作[6]。在许多国家感染科医师在医院的抗菌药物管理中承担着主要的责任[7，8]。但是长期以来，我国医疗机构感染科和感染科医师主要从事各种法定传染病的临床诊断与治疗任务，如肝炎、肠道传染病等，对细菌性感染疾病的诊治能力欠缺[9]。将感染科的主要工作转移到诊治感染性疾病为主，加强感染科医生对细菌性感染疾病的临床诊治能力，也是未来应该重视的工作。

目前的抗菌药物管理中，改变医生处方行为的方式主要还是检查和处罚相结合的方式，是一种以行政手段为主的方式。这种方式虽然目前效果较好，但是如果有所放松可能会出现不合理用药情况的反弹，正如以前实行的抗菌药管理方法一样，它对处方行为的改变效果不大。国外的实践显示，通过一些积极的教育方式对处方者行为的改变效果更好也更持久[10]。比如加强医嘱点评和处方点评后与开处方者的反馈交流，使医生们能更好的理解建议的内涵；利用感染性疾病疑难病例会诊的机会，由会诊专家进行抗菌药物合理使用的教育等。

信息系统的应用可以大大提高抗菌药物管理的效率。比如，利用信息系统先进行一些基本筛选，然后再有目的的针对一些问题处方及医嘱或用药情况进行追踪干预；或者在医院原有信息系统的基础上安装一些限制软件，直接限制不合理的抗菌药使用；以及将患者的实验室检查结果与疾病情况结合起来，为患者提供个体化的抗菌药使用方案。目前，各医院均使用信息系统来进行医院管理和临床管理工作，抗菌药物管理使用了部分的信息系统功能。信息系统在抗菌药物管理方面的功能还需要进一步开发，来更好的帮助抗菌药物管理的实施。

开展进一步的研究，为抗菌药物管理提供更多循证依据，目前在处方点评和医嘱点评中存在某些管理办法与临床实践不符的情况，临床医师对某些抗菌药物管理的规定仍有疑虑，担心其影响临床治疗效果。针对这些情况需要开展进一步的研究，以获得更好的循证支持。此外对抗菌药物管理过程和结果的评估指标也需要进行更多的研究，使指标更加合理，在规范抗菌药物使用的同时不影响患者治疗效果，并通过这些指标检验抗菌药物管理的效果，及时调整管理策略，使管理取得更好的成效。

[1] Spellberg B, Blaser M, Guidos RJ, et al. Combating Antimicrobial Resistance:Policy Recommendations to Save Lives[J].Clin Infect Dis,2011,52(5):S397-428.

[2] 广东省卫生厅.卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[EB/OL]. (2011-05-27)[2014-08-25].http://www.gdwst.gov.cn/a/zcdt/201105278814.html.

[3] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.关于公开征求《抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)》意见的通知[EB/OL]. (2011-08-04)[2014-08-25].http://www.moh.gov.cn/wsb/pzhengqyj/201108/52557.shtml.

[4] 吴永佩，颜青.医院临床药师制体系建设的研究与实践[J].中国医院，2011，15(10):2-5.

[5] Dellit TH, Owens RC, McGowan JE, et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship[J]. Clinical Infectious Diseases, 2007, 44(2):159-177.

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[7] Ashiru-Oredope D, Sharland M, Charani E, et al. Improving the quality of antibiotic prescribing in the NHS by developing a new Antimicrobial Stewardship Programme: Start Smart-Then Focus[J]. Journal of antimicrobial chemotherapy, 2012, 67(1): i51-i63.

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[9] 肖永红. 抗菌药物合理使用技术支撑体系与建设[J]. 中国实用内科杂志，2012，32(12)：973-976.

[10] Drew RH, White R, MacDougall C, et al. Insights from the Society of Infectious Diseases Pharmacists on Antimicrobial Stewardship Guidelines from the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America[J].Pharmacotherapy, 2009, 29(5): 593-607.

上海市卫计委科研课题基金(20114075)

R978.1

B

1000-744X(2016)06-0649-03

2016-05-08)

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