宋斐斐 赵坤元 申俊龙

(南京中医药大学，南京市 210000，E-mail：541217479@qq.com)

卫生管理

国外医疗保险费用支付方式的分析及对我国的启示▲

宋斐斐 赵坤元 申俊龙

(南京中医药大学，南京市 210000，E-mail：541217479@qq.com)

制定合理有效的医疗费用支付方式是各国医疗卫生事业改革的重点环节，也是控制医疗费用的关键所在。医疗保险费用支付方式宏观上与国家医疗卫生事业的发展关系密切，微观上与医疗服务的数量和质量息息相关。本文对各国医保费用支付方式的发展进行分析，吸取有利于我国医保支付方式有效实施的经验，以期促进卫生事业发展。

医疗保险；支付方式；发展趋势；美国；英国；德国；加拿大；国外

医保费用支付制度在整个医保系统中发挥至关重要的作用，同时医保费用支付也是医疗保险的基本职能之一。医疗保险费用支付方式从宏观上影响着国家医疗卫生事业的发展，从微观上与患者的医疗服务数量和质量息息相关[1]，因此医疗费用支付制度也成了各个国家政府研究的重点。本文对各国医保费用支付制度的发展进行整理分析，并探讨最适合我国的医保费用支付制度。

1 医疗保险费用支付方式简介

医疗保险费用支付是指参加医保的患者在医院等医疗机构获得相应服务以后，保险机构或患者向医院等服务提供方支付相应费用的行为[2]。医疗保险费用支付方式是货币从政府、保险公司和其他资金持有者转入到医疗服务提供者的支付方式[3]。根据支付医疗费用的时间来划分，可分为预付制的支付方式和后付制的支付方式[4]，根据支付医疗费用的基准来划分，可分为总额预付制、按人头付费、按疾病诊断相关分组支付、按服务项目付费和按服务单元付费[5]。作为一种激励性的手段，适当的支付方式可激励医疗服务提供者提高医疗服务质量，最小化其机会主义的行为。

2 国外医疗保险费用支付制度

纵观国外的卫生制度历史，无论是国家卫生体制，还是社会医疗保险体制，都从小范围的保障人群扩大到全体居民，从单一疾病治疗扩大到预防、保健等综合服务，医保费用支付制度也随之不断完善发展。大多国家从后付制发展为预付制，较多国家采用诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRG)支付与其他支付方式混合的支付体系，美国是最先研究DRGs的国家。同时各国的定价标准也由自由定价发展为政府定价，患者承担部分医疗费用，医疗保险费用支付制度发展日趋完善。

2.1 美国 美国最初使用按服务付费，但因在医疗服务过程中供给者产生引致性需求，导致其费用大幅上涨。例如1970年医疗服务费用增长了10.6%，且GDP的增幅小于医疗支出的增幅[6]。为此从20世纪80年代中期起，美国的医疗服务支付方式改为按人头付费，这将经济风险从医疗费用支付方转移到了医疗卫生服务的提供者[7]。1976年，美国建立了一种新型的病例组合分类方案—诊断相关分类系统(Diagnosis Related Groups System，DRGs)，并在此基础上，创立了一种新的支付方式—预付制(Prospective Payment System，PPS)。DRGs系统分为1 350个疾病分组，而且平均两年修改一次[8]。多年实践情况表明，有效运用DRGs-PPS能够抑制医疗服务的过度供给，控制其价格的合理性。据研究报道，改革支付方式后，患者的平均住院时间较改革前缩短20%～25%[9]。

2.2 英国 英国根据医疗卫生机构的等级实行不同的支付制度。初级医疗机构采用的支付制度是按人头付费，由政府制定医疗服务价格[10]。二级卫生部门采用的支付制度是总额预算制[11]。因英国免费医疗导致医疗服务质量较低，就诊等待时间过长，因此如果病人病情复杂或病情严重，则须将病人转诊至专科医疗机构，即英国的三级医疗卫生服务机构。三级医院实施按服务付费，因此价格相对偏高。总之，英国对初级医疗服务实施按人头支付的方式，对专科类、预防类医疗实行的支付制度是按照服务支付费用[12]。

2.3 德国 德国主要采用总额预付制，将支付体系分为两个互相独立的部分：门诊急诊系统支付体系和住院系统支付体系。门急诊系统和住院系统实施不同的支付制度[13]。门诊和急诊的医疗费用支付方式以总额预算为基础，按照医疗服务的项目付费。住院产生的医疗费用支付方式最初是全额支付，后逐步发展为在总额预算的基础上，按照平均床日支付[14]。但这种措施没能很好地控制医疗费用，医疗服务效率也同样没有得到有效提高。因此，德国政府抽取了750家典型医院进行试点，开展总量维持付费的工作，并于2004年强制实施按病种支付医疗费用的制度，取得了良好效果，病人的住院时间和治疗费用都有了显著下降。

2.4 加拿大 加拿大政府是主要的医保费用支付者[15]，其对医务工作者和医疗机构实行不同的支付制度。政府与医生定期协商以确定医疗服务价格，按服务数量对医生进行支付，即按服务项目付费。对医疗机构住院费用的支付，医保部门施行综合预算制，总额预算中排除医疗机构检查等设备的维护费用。加拿大居民享受基本免费的医疗服务，急诊费用和住院费用由政府承担。门诊药品费用，除特殊人群外，患者自行支付。加拿大施行的混合支付制度，政府发挥主导的推进作用[16]。

3 国外医疗保险费用支付制度分析

3.1 后付制发展为预付制的支付方式 后付制是医疗保险补偿已经发生的医疗行为，此支付方式没有让病人分担相应费用，对医务工作者起不到约束作用，反而容易刺激额外经济行为的产生，从而致使各国医疗服务费用不断上涨。预付制即制定预付的标准来控制医疗费用的总支出，作为第三方的医疗保险机构控制医院的医疗费用预算，规范医务工作者的诊疗，使其承担相应的经济风险，为患者提供最经济有效的治疗。美国逐步施行按疾病诊断分组付费，与按项目付费相比较，老年患者的平均住院日最初为10.2 d，五年后缩短为8.9 d[17]，住院率下降2.5%，人均卫生费用下降了10%～40%，取得的效果非常明显。DRGs能够非常有效控制诊治疾病的成本和不合理上涨的医疗费用，规范医疗机构的疾病诊疗行为[18]。

3.2 自由定价发展为政府控价的支付标准 传统支付标准建立在自由定价的基础上，由医院等医疗机构制定相应的医疗价格，在定价过程中医院重点考虑的因素有医疗成本和医务人员的费用等。因此，许多医疗机构根据其需要来收费，而不是根据其为患者诊治病情的实际情况来收费。在这种自由定价的基础上，各国的卫生费用快速上涨，以美国为例，1990年其医疗卫生费用占GNP的比例高达12.7%。而德国和日本施行的是全国统一的价目表，其医疗卫生费用相对稳定。因此，各国越来越重视医疗费用的控制，开始施行医疗价格由政府确定的政策，或者是由医保机构和医疗服务机构在协商一致的基础上确定价格，此种制定价格的方式可以有效约束医院等组织的行为。

3.3 全部支付制度发展为部分自付制度 医疗保险对病人实行免费医疗，承担患者的全部医疗费用，这种制度很容易导致患者过度利用医疗服务。施行免费医疗所导致的代价远远超过了其带给患者的公平性效果。因此，只有让病人承担相应的费用，即施行费用分担制度，才能强化患者合理有效利用医疗资源的意识。

费用分担制实施后，美国进行了相关研究，将患者分为两组，一组实行免费的医疗服务，另一组患者承担一定比例的医疗费用，结果显示，前者比后者平均医疗卫生费用高了60%，且随着患者自己承担费用的比例增加，总的医疗费用呈下降趋势，患者使用的医疗服务数量也逐步减少，并且这种支付制度不会影响病人的健康[19]。因此，许多国家开始取消部分免费医疗，实行医疗费用分担制度，这对医疗卫生费用的急剧上涨起到了很好的控制作用。

4 国外医疗保险费用支付制度实践经验对我国的启示

1978年以前，我国政府在城镇居民中实行劳保和公费医疗制度，导致卫生费用高速增长。80年代以后我国逐步改革医保费用支付制度，虽获得了良好的效果，但是也仍旧存在一些问题。结合国外医保支付制度实践经验，现就我国的医保支付制度的改进提出几点建议。

4.1 多种支付制度相结合 我国应继续完善总额预算制的医保支付方式，同时辅以其他的支付方式。不同的支付方式会对医疗机构产生不同的刺激作用，产生不同的资源配置结果和经济效果。采取混合支付制度，即针对各个层次的医保对象采用不同的支付方式，能够有效利用其优势，克服劣势，弥补某种单一支付制度的缺陷[20]。德国门诊采用点数付费方法，取得了很好的成效，表明总额预付制和后付制相结合能有效控制医疗费用的支出。我国上海市同时施行总额预付制和按项目付费制相结合的措施，也取得了很好的成效，遏制了医疗费用的增长，提高了医疗服务质量[21]。

4.2 因地制宜实行不同支付方式 我国各地区差异性非常明显，因此应该结合各地区的差异性，根据每个地区的实际情况和每个医院不同的现况和运行特点实行不同的支付方式，而不应该在全国实施统一的支付制度。在经济比较发达的地区，因其医学技术发展水平比较高，医疗保险的覆盖面积也比较广，因此可以积极探索并实施按疾病诊断分组(DRGs)的支付方式。2011年8月，我国已经在包括北京大学第三医院在内的六家医院进行了临床路径管理、DRGs付费的试点工作[22]。在经济相对落后的地区，为了满足当地人民的医疗服务需求，实施按项目付费为主的支付方式比较合理。

4.3 根据患者情况实行不同支付方式 医疗费用的支付应充分考虑患者的实际情况，根据患者病情所需的医疗项目，施行相应的医疗支付方式。国家规定的基础医疗应保障人们的身体健康，让患者得到最基本有效的治疗。因此，对基础医疗可以以总额预算为基础，实施按人头付费的支付方式，从而促进相关医疗机构提高服务质量。在社区医院实施按人头付费的制度，能促使社区医生主动积极的对居民进行预防保健服务，在提高人民健康状况的同时还控制过快增长的医疗费用。同时，对一些比较特殊的医疗项目可采取如商业保险支付等方式，在此前提下实施按服务项目付费[23]。

5 小 结

综上所述，影响医疗费用支付制度的因素比较复杂，我国应该根据医疗卫生服务发展的现况以及不同地区医院的运行规律和特点，在医院、政府和保险机构三方的共同配合努力下，研究并制定最适合我国国情的医疗费用支付制度，从而提高医疗机构的服务质量，保障人民的生命健康。

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江苏省社会科学基金项目(13GLA003)

宋斐斐(1985～)，女，在读硕士研究生，研究方向：社会医学与卫生事业管理。

申俊龙(1952～)，男，博士，教授，研究方向：卫生管理。

R 19

A

0253-4304(2016)02-0291-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.47

2015-11-12

2016-01-07)