刘青　李秀兰　刘继娟　宋晓红　蒋小英　王明



·论著·

高频微波子宫内膜去除术治疗肝硬化异常子宫出血的安全性和有效性

刘青李秀兰刘继娟宋晓红蒋小英王明

100069首都医科大学附属北京佑安医院妇产科

【摘要】目的探讨高频微波子宫内膜去除术治疗肝硬化患者异常子宫出血的安全性、有效性。方法选择2012年4月至2014年5月收治的26例肝硬化合并异常子宫出血患者，均实施高频微波子宫内膜去除术。结果26例患者均成功完成手术，平均治疗时间(61.0±18.9) s；术中出血均<15 mL；无并发症发生；术后肝硬化相关指标与术前相比，差异无统计学意义(P>0.05)；贫血、疲劳、烦躁与术前相比明显好转，生活质量明显提高，差异有统计学意义(P<0.01)。术后1、3、6、12个月随访，治疗有效率为100%(26/26)、100%(21/21)、100%(19/19)和100(14/14)；闭经率分别为88.5%(23/26)、95.2%(20/21)、100%(19/19)和92.9%(13/14)；满意率分别为100%、100%、100%和92.31%。结论高频微波子宫内膜去除术用于治疗肝硬化患者异常子宫出血可以获得良好效果，安全性高。

【关键词】高频微波子宫内膜去除；肝硬化；异常子宫出血；安全性；有效性

异常子宫出血(AUB)是妇科常见病，严重威胁妇女健康和生活质量[1]。肝硬化患者AUB的发生率高，止血困难，且易并发感染，诱发肝昏迷，甚至导致休克死亡，多不能耐受激素类药物及子宫切除手术治疗，常规药物止血治疗大多无法获得良好的效果[2]。此外，肝硬化AUB患者妇科就诊率不足10%，90%以上肝硬化AUB患者未能得到很好的诊治[2,3]。高频微波子宫内膜去除术具有快速、简便、安全、有效及侵入性小的特点，已广泛应用于AUB的治疗，获得良好的效果[4]。本研究旨在探讨高频微波子宫内膜去除术治疗肝硬化患者AUB的安全性和有效性。

资料和方法

一、一般资料

选择2012年4月至2014年5月在首都医科大学附属北京佑安医院妇科就诊的26例肝硬化AUB患者，年龄36～72岁，平均(56.3±8.9)岁。其中绝经患者18例，子宫内膜息肉4例，子宫腺肌病1例，子宫纵膈2例，子宫肌壁间或浆膜下肌瘤5例，子宫内膜病变4例。术前血液指标：血红蛋白40～128 g/L，血小板(27～136)×109/ L，凝血酶原时间10.8～21.5 s，白细胞(0.88～9.43)×109/ L，胆碱酯酶764～8374 U/mL，丙氨酸转氨酶10.4～117.4 U/L，CTP评分5～10分，PBLAC评分10～2000分，生活质量评分10～34分。所有患者均确诊为肝硬化AUB，常规止血药物保守治疗无效，宫颈液基细胞学检查均无宫颈病变。具有子宫纵膈、宫腔>6.5 cm、子宫内膜病变，患者均为肝硬化失代偿期。

患者术前均签署知情同意书，并通过伦理委员会审查。术前均宫腔镜检查，取子宫内膜送组织病理学检查。

二、入组与排除标准

入组标准：①肝硬化AUB患者；②年龄25～75岁，无生育要求；③宫腔形态正常或可以在宫腔镜下纠正的非正常形态子宫；④宫颈细胞学检查阴性；⑤患者及家属签署知情同意书。

排除标准：①出现菌血症、败血症、泌尿生殖系感染或其他系统性感染；②子宫外伤(除低位剖腹产)，子宫壁的完整性受破坏，如子宫穿孔、曾接受子宫肌瘤剔除术或传统剖宫产；③希望保留生育功能的患者；④宫腔镜、SIS或HSG证实宫腔异常或阻塞，特别是T形子宫、双角子宫或其他宫腔的先天畸形；⑤子宫黏膜下肌瘤>3 cm；⑥肝性脑病Ⅲ或Ⅳ期、大量腹水、凝血酶原时间延长≥8 s、血清胆红素≥68 μmol/L、Child-Turcotte-Pugh评分>12分。

三、手术方法

采用美国豪洛捷公司高频微波子宫内膜切除系统和德国Wolf宫腔镜，手术均由具有丰富宫腔镜操作经验的人员完成。术前半小时静脉注射间苯三酚40 mg(湖北午时药业股份有限公司，H20060385)软化宫颈。静脉麻醉，膀胱截石位。常规外阴阴道消毒，扩宫棒扩张宫颈。先行宫腔镜检查，了解宫腔形态、大小。术前常规行分段诊刮并送病理检查。对子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、子宫不全纵隔先行宫腔镜下等离子电切，切除息肉、肌瘤及纵隔，恢复宫腔正常形态，然后测量宫腔的长度。将一次性双极消融器放入宫腔，打开网状双极消融器测量宫腔的宽度。将子宫的长度和宽度输入系统控制器。自动检测子宫的完整性，测试通过后将射频能量传递到子宫内去除子宫内膜，将网状电极缩回从子宫取出。治疗结束后再次宫腔镜检查，检查治疗效果，观察子宫内膜是否有遗漏。术中术后密切观察患者的生命体征变化情况，并积极抗感染治疗。

四、观察指标

①手术成功率、术中出血量、治疗时间及子宫腔长度；②子宫出血量；③肝功能储备；④生活质量、疗效及满意度评估；⑤术后随访12个月，检测肝硬化相关指标及出血情况，观察高频微波子宫内膜去除治疗对肝病的影响、治疗的有效性、生活质量改善及患者的满意度。

子宫出血量采用Higham等[5]设计的月经失血图(PBLAC)评分系统进行评估，每张卫生巾血染面积≤1/3整个卫生巾面积，记1分，血染面积占整个卫生巾1/3～3/5，记5分，血染面积为整个卫生巾，记20分。按每张卫生巾的评分、使用卫生巾数量及出血天数计算出PBLAC评分，精确客观地定量手术前后子宫出血：①闭经，0分；②点滴出血，1～10分；③少量，11～30分；④正常经量，31～75分；⑤月经过多，>75分。①～④为治疗有效，⑤为无效、失败。肝功能储备情况采用Child-Turcotte-Pugh[6]评分法进行评估，包括肝性脑病、腹水、凝血酶原时间、血清胆红素、血清白蛋白5项指标，按严重程度分别计1、2、3分，5项分值相加为总分。生活质量评估采用Kupperman改良评分法评价手术前后生活质量，评分为11项症状基础分：潮热出汗4分，失眠、烦躁、性交困难各2分，头晕、头痛、疲倦乏力、心悸、腰痛、泌尿道感染、反复阴道炎症各1分。程度及分值：无0分，轻度1 分，中度2分， 重度3分，各症状的最后评分=症状基础分*程度评分，最高分为51分。采用问卷调查的形式进行满意度评价：满意，术后无疼痛或轻度腹痛尚能忍受且治疗效果明显；不满意，术后疼痛不适难忍或治疗效果不明显。术后以VAS评分评价患者疼痛情况：共0～10分。0分：无疼痛；3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有强烈的疼痛，疼痛难忍。

五、统计学处理

采用应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，计数资料用例数和百分比表示，率和构成比的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、手术情况

26例患者均成功接受高频微波子宫内膜去除术，对不全子宫纵膈、黏膜下肌瘤及内膜息肉先进行宫腔镜下电切，恢复宫腔正常形态。子宫腔长度(5.4±1.4) cm。平均治疗时间(61.0±18.9) s，术中出血量均<15 mL。治疗后均再次宫腔镜检查：子宫两侧壁内膜有遗漏6例(宫腔长度均>6.5 cm)，补加遗漏内膜子宫内膜电切术；其余病例子宫内膜均由术前粉红色或白色变为焦黄，部分区域焦黑，宫颈黏膜无改变。术中、术后生命体征平稳，无并发症发生。子宫内膜病理，子宫内膜腺癌2例，子宫内膜非典型增生1例，复杂性增生1例，其余内膜病理均为良性，子宫内膜病变率15.4%。

二、患者肝硬化相关指标变化

术后1月患者肝硬化相关指标白细胞(3.8±1.9)×109/ L、凝血酶原时间(13.7±2.4) s、胆碱酯酶(3 553.8±1 657.4) U/mL、ALT(27.9±16.7) U/L及CTP评分(6.5±1.4)分，和术前进行对比，差异均无统计学意义(P>0.05)；血红蛋白(108.3±16.7) g/L较术前明显升高，疲劳、烦躁明显好转，差异有统计学意义(P<0.05)；血小板(59.0±28.1)×109/ L较术前减少，差异有统计学意义(P<0.05)。

三、术后随访情况

分别有26、21、19、14例完成1、3、6和12个月随访。术后1、3、6、12个月子宫出血PBLAC评分分别为0.44、0.71、0.00、0.50与术前215.12相比明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)；闭经率分别为88.5%(23/26)、95.2%(20/21)、100%(19/19)和92.9%(13/14)，有效率均为100%；生活质量评分分别为5.30、4.40、3.28、2.86，较术前20.46明显改善，差异有统计学意义，满意率分别为100%、100%、100%、92.31%(P<0.01)。随访期间有5例分别死于原发性肝癌、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性心肌梗死和肝硬化失代偿多器官功能衰竭(2例基线CTP评分分别为9分和10分)。子宫内膜病变患者，随访1年无复发及转移。

讨论

AUB是指非月经期的子宫出血，或出血量超过正常月经量，是一种常见的妇科疾病，严重影响妇女健康和生活质量[7,8]。传统治疗AUB的方法包括：以性激素为主的药物止血、刮宫止血及输血支持等治疗，通过以上处理，约50%患者得到缓解[2]。肝硬化AUB患者多不能耐受激素药物止血及妇科子宫切除术。

研究显示，常见外科手术，如胆囊切除和阑尾手术，肝硬化患者围术期病死率及死亡率均较非肝硬化患者明显增高[9-12]；对于更大的手术，如结直肠手术及根治性胃部手术，肝硬化患者围术期病率及死亡率急剧增加[13-14]。目前尚无肝硬化患者妇科手术后围术期病率及死亡率的报道。

一项仅4例有关肝硬化AUB患者回顾性研究提示，整体子宫内膜去除用于治疗肝硬化AUB患者，效果良好[2]。多项研究结果显示[15-18]，高频微波整体子宫内膜去除术的有效率为95%～100%，1年闭经率41%～69%，5年以上闭经率75%～97%，患者满意度89%～95%。本研究纳入26例患者，平均治疗时间63.9 s，较文献报道的时间短，可能与围绝经期患者比例高，子宫内膜相对较薄有关。未发生子宫穿孔、邻近脏器损伤、感染及大出血等并发症，术后无明显疼痛不适。术后肝硬化相关指标及CTP评分和术前相比，差异无统计学意义，肝病无进展。提示高频微波整体子宫内膜去除术不会对患者造成较大的创伤，安全性高。另外，PLT计数比术前降低，可能与肝硬化门静脉高压有关，需进一步探讨。随访发现，术后子宫出血PBLAC评分与术前相比明显降低，术后1、3、6、12个月闭经率分别为88.5%、95.2%、100%和92.9%；有效率均为100%；满意率分别为100%、100%、100%、92.31%；患者生活质量明显提高。手术有效率、闭经率高于以往研究，分析可能的原因：①术后均行宫腔镜检查，对子宫内膜遗漏病例均补加了子宫内膜电切术；②患者年龄平均55岁，围绝经期患者比例高，无子宫腺肌症患者，亦可能是闭经率较高的原因。随访过程中，死亡5例，分别死于原发性肝癌、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性心肌梗死和肝硬化失代偿多器官功能衰竭，与手术无直接关系。

本研究纳入了具有子宫纵膈、宫腔大于6.5 cm、子宫内膜病变、肝硬化失代偿期的患者，均取得较好效果。子宫内膜非典型增生进展到子宫内膜癌的比例为8%～29%，时间平均为4.1年[19,20]。绝大多数子宫内膜癌在诊断时，处于疾病的早期，I期的患者近72%，而IV期的患者仅占3%[21]，而I期患者的5年生存率在90%左右[22]。因而，对肝硬化患者，尤其是CTP评分B、C级不能耐受较大肿瘤手术的早期子宫内膜癌患者，子宫内膜去除术可能为较明智的选择。本研究中，5例子宫内膜病变患者，随访12个月，无恶化及转移迹象，并取得满意的止血效果。因而对于肝硬化患者的AUB，尤其预期寿命有限的患者，姑息手术去除导致异常子宫出血的子宫内膜，控制子宫出血、感染导致病情恶化甚至死亡，改善生活质量可能是最好的选择。高频微波子宫内膜去除治疗子宫内膜病变的远期疗效需要长期随访及大量的临床资料进一步研究。

综上所述，高频微波子宫内膜去除术对肝硬化AUB患者是安全、可以耐受、有效的治疗方法，并可提高患者生活质量，满意率达到90%以上。因此，对肝硬化AUB尤其失代偿期患者，高频微波子宫内膜去除可以推荐为一线的治疗方法。

参考文献

[ 1 ]Goodman A. Abnormal genital tract bleeding. Clin Cornerstone， 2000，3：25-35．

[ 2 ]刘军，王玲，刘敏，等．肝硬化患者合并非妊娠异常子宫出血的诊断和治疗．中华肝脏病杂志,2011,19:52-54．

[ 3 ]Fraser IS, Warner P, Marantos PA．Estimating menstrual blood loss in women with normal and excessive mensmtal fluid volume．Obstet Gynecol, 2001, 98: 806-814．

[ 4 ]Gallinat A, Nugent W. NovaSure impedance-controlled system for endometrial ablation. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2002, 9:279-285.

[ 5 ]Higham JM, O'Brien PMS, Shaw RW. Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol, 1990, 97:734-739.

[ 6 ]Kaplan DE, Dai F, Aytaman A, et al. Development and performance of an algorithm to estimate the Child-Turcotte-Pugh Score from a national electronic healthcare database. Clin Gastroenterol Hepatol, 2015. 13:2333-2341

[ 7 ]Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice bulletin No. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol, 2012;120:197-206.

[ 8 ]Gimpelson RJ. Ten-year literature review of global endometrial ablation with the NovaSure(R) device. Int J Womens Health, 2014,6:269-280.

[ 9 ]El-Awadi S, El-Nakeeb A, Youssef T, et al. Laparoscopic versus open cholecystectomyin cirrhotic patients: a prospective randomized study. Int J Surg 2009,7:66-69.

[10]Hamad MA, Thabet M, Badawy A, et al. Laparoscopic versus opencholecystectomy in patients with liver cirrhosis: a prospective, randomized study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2010，20:405-409.

[11]Ji W, Li LT,Wang ZM, et al A randomized controlled trial of laparoscopic versus open cholecystectomy inpatients with cirrhotic portal hypertension. World J Gastroenterol 2005，28:2513-2517.

[12]Poulsen TL, Thulstrup AM, Sorensen HT, et al. Appendicectomy and perioperative mortality in patients with livercirrhosis. Br J Surg, 2000，87:1664-1665.

[13]Nguyen GC, Correia AJ, Thuluvath PJ. The impact of cirrhosis and portal hypertension on mortality following colorectalsurgery: a nationwide, population-based study. Dis Colon Rectum，2009，5:1367-1374.

[14]Jeong SH, Ahn HS, Yoo MW, et al. Increased morbidity rates in patients with heart disease orchronic liver disease following radical gastric surgery. J Surg Oncol 2010，101:200-204.

[15]Patrick C．Caitfiona M．NovaSure endometrial ablation：a review of 400 cases．Gynecol Surg,201l，205：1-4．

[16]Lukes AS，McBride RJ，Herring AH，et al．Improvedpremenstrual syndrome symptoms after NovaSure endometrialablation．J Minim Invasive Gynecol，201l，18：607-611．

[17]Bongers MY，Bourdrez P，Mol BW，et al．Randomised controlledtrial of bipolar radio—frequency endometrial ablation and balloon endometrial ablation．Obstet Gynaecol，2004，10：1095-1102．

[18]Asgari Z，Moini A，Samiee H, et al．Endometrial ablation with the Novasure system in Iran. Int J Gynaecol Obstet,2011,114:73-75.

[19]Gallos ID1, Yap J, Rajkhowa M, et al.Regression, relapse, and live birth rates with fertility-sparing therapy for endometrial cancer and atypical complex endometrial hyperplasia: a systematic review and metaanalysis.Am J Obstet Gynecol. 2012,207:266.e1-12.

[20]Sirimusika N, Peeyananjarassri K, Suphasynth Y, et al. Management and clinical outcomes of endometrial hyperplasia during a 13-year period in Songklanagarind Hospital. J Med Assoc Thai, 2014,97:260-266.

[21]Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, andendometrium. Int J Gynaecol Obstet, 2009,105:103-104.

[22]Sorosky JI. Endometrial cancer. Obstet Gynecol, 2008,111: 436-447.

(本文编辑：钱燕)

基金项目：北京市乙型肝炎临床数据库和样本资料库建设(D131100005313004)

通信作者：刘青，Email: xiaochu34@163.com

(收稿日期：2016-01-27)

Safety and efficacy of radiofrequency endometrial ablation operation for abnormal uterine bleeding in liver cirrhosis patients

LIUQing,LIXiu-lan,LIUJi-juan,SONGXiao-hong,JIANGXiao-ying,WANGMing.

DepartmentofObstetricsandGynecology，BeijingYouanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,ChinaCorrespondingauthor:LIUQing,Email:xiaochu34@163.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate safety and efficacy of radiofrequency endometrial ablation operation for abnormal uterine bleeding in liver cirrhosis.MethodsTwenty six patients with cirrhosis and abnormal uterine bleeding in our hospital from April 2012 to May 2015 were enrolled, and received radiofrequency endometrial ablation operation. ResultsThe procedures was completed successfully in all the patients．The mean operation time was (61.0±18.9)s (ranged from 37 to 108 s)．During the operation, the blood loss was less than 15m1, no complications occurred．No significant difference of variables related to liver disease between variables obtained at 1 month post-NovaSure treatment with those obtained at baseline in the cirrhotic(P> 0.05). There are significant improvement of anemia, fatigue, dysphoria and QoL scores was observed at after the therapy compared to those at baseline (P< 0.001). The rate of amenorrhoea was 88.5%(23/26)、95.2%(20/21)、100%(19/19) and 92.9%(13/14), and the rate of efficacy satisfaction was 100%(26/26)、100%(21/21)、100%(19/19) and 100(14/14), and the satisfaction rates was 100%、100%、100% and 92.31% at months 1，3，6, and 12, respectively.ConclusionRadiofrequency endometrial ablation operation shows good efficacy and safety in the treatment of abnormal uterine bleeding in patients with liver cirrhosis.

【Key words】Radiofrequency endometrial ablation；Cirrhosis, Abnormal Uterine Bleeding(AUB); Safety and Efficacy