黄抱娣　茅春霞　吕小林



腹膜透析患者导管破裂的护理及原因分析

黄抱娣茅春霞吕小林

目的: 探讨腹膜透析患者腹膜透析导管破裂的预防及护理措施，以保证腹膜透析导管的完整性。方法: 回顾性分析2013年7月～2015年11月 9例腹膜透析导管破裂患者的腹膜透析内管破裂原因及护理措施。结果:9例患者均恢复了腹膜透析管的完整性，腹膜透析液常规及细菌培养均阴性，均未发生腹膜透析相关性腹膜炎。结论:9例患者均恢复了腹膜透析管的完整性，避免了重新放置新腹膜透析导管，减轻了患者的痛苦，节约了患者经济费用，提高了患者的生活质量。

腹膜透析；导管破裂;护理;预防doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.019

腹膜透析(PD)因具有可居家进行、操作简单、同时对血液动力学影响小等优点，已经成为越来越多的终末期肾脏疾病患者的一种重要的替代治疗方法。腹膜透析通路是由腹膜透析导管(包括体内段、体外段)、钛接头和腹膜透析外接短管组成，腹膜透析通路的完好是腹膜透析正常进行的必备条件之一，然而随着腹膜透析时间的延长，任何原因引起的腹膜透析导管(包括隧道内、体外段)发生破裂渗漏，均可导致腹膜炎发生率的升高，重者可能需要退出腹膜透析治疗。既往处理方法为拔除原有腹膜透析导管，重新放置新腹膜透析导管，该方法创伤大，费用高。本腹透中心2013年7月～2015年11月共诊治9例腹膜透析发生腹膜透析导管破裂渗漏的患者，通过在无菌操作下剪除破裂段腹膜透析管，重新连接无菌钛接头和腹膜透析外接短管，为患者寻找了一种创伤最小、又可恢复腹膜透析导管完整性的方法，取得了良好效果，现将方法报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组腹膜透析发生腹膜透析导管破裂渗漏的患者9例，患者的腹膜透析导管均为百特的双Tenckhoff的内径为2.6 mm、外径为5 mm的硅胶管，其中男5例，女4例。年龄12～73岁，平均(49.89±19.39)岁。透析时间6～110个月，平均(70.56±35.39)个月。其中8例患者腹膜透析导管破裂渗漏处距皮肤出口处较远，距皮肤出口处10～15 cm，平均11.8 cm；1例患者腹膜透析导管破裂渗漏处距皮肤出口处较近，在近皮肤出口处3.2 cm处。

1.2护理

1.2.1停止腹膜透析治疗发现腹膜透析导管破裂后首先协助患者立即停止腹膜透析治疗，用蓝夹子在腹膜透析导管破裂漏液点近端夹闭透析管。如果患者居家或外出时发现腹膜透析导管破裂渗漏，应指导其用蓝夹子夹闭后立即就医处理，并做好心理护理，缓解其焦虑、紧张心理。

1.2.2破裂导管的处理方法

1.2.2.1腹膜透析导管破裂渗漏处距皮肤出口处较远用蓝夹子在破裂渗漏点近端夹闭腹膜透析导管，用碘伏棉球消毒腹膜透析管破裂渗漏处周围腹膜透析导管至蓝夹子夹住管路处至少3遍，待干，取无菌拆线包(包内含剪刀、镊子)，戴无菌手套，在破裂渗漏点近端剪除破裂段腹膜透析导管(尽可能靠近渗漏点)，丢弃剪除腹膜透析导管及钛接头、短管，取新的无菌钛接头及短管，重新连接钛接头，连接完毕后碘伏浸泡钛接头10～15 min，然后根据更换短管法更换无菌短管，这样便可恢复透析管完整性，整个操作过程要严格无菌操作。

1.2.2.2腹膜透析导管破裂渗漏处距皮肤出口处较近为避免影响换液操作及增加换液过程中污染外口导致隧道感染，可利用钛接头及短管做成延长管。具体方法：用碘伏棉球消毒腹膜透析管破裂渗漏处周围腹膜透析导管至出口处管路处至少3遍，待干，取无菌拆线包(包内含剪刀、镊子)，戴无菌手套，在破裂渗漏点近端剪除破裂段腹膜透析导管(尽可能靠近渗漏点)，丢弃剪除腹膜透析导管、钛接头及短管后，重新连接钛接头，连接完毕后碘伏浸泡钛接头10～15 min，取新腹膜透析短管，自开关处剪断，将剪断处与近皮肤端新钛接头连接形成腹膜透析延长短管。在延长的腹膜透析短管上再接1个新的钛接头及腹膜透析导管，这样便可恢复透析管完整性，整个操作过程应严格无菌操作。

1.2.3观察腹膜透析液的性质腹膜透析导管连接完毕后检查管路的密闭性，立即引流出腹腔的腹膜透析液，注意观察连接处有无渗漏、引流是否通畅、有无腹膜透析液浑浊等症状，并留取引流出的透析液标本做腹膜透析液常规及细菌培养。

1.2.4预防腹腔感染遵医嘱使用持续性腹腔内应用抗生素，预防腹膜炎的发生,连续3 d，严密观察腹膜透析液有无浑浊、患者有无腹痛等症状，认真记录24 h腹透出超，若无异常，恢复规律腹膜透析治疗。

1.2.5再次培训重新对这9例患者进行腹膜透析操作培训及导管相关知识培训，严防意外事件再次发生。

2　结　果

通过上述积极妥善的处理，9例患者均恢复了腹膜透析管的完整性，腹膜透析液常规及细菌培养均阴性，均未发生腹膜透析相关性腹膜炎。同时减轻了患者的痛苦，为患者节约了经济费用，提高了患者的生活质量。腹膜透析导管破裂渗漏处距皮肤出口处较近的1例患者经处理1个月后因操作不当发生腹膜透析相关性腹膜炎1次，半年后因心血管系统并发症死亡。

3　腹膜透析导管破裂原因分析

腹膜透析通路完整性的破坏是腹膜透析相关性腹膜炎及隧道感染的一个重要原因，而腹膜透析相关性腹膜炎又是腹膜透析患者退出的直接因素。因此，要高度重视并积极处理腹膜透析通路的相关并发症。笔者通过对本腹透中心腹膜透析导管破裂渗漏的9例患者的资料进行详细地分析，发现腹膜透析管破裂的主要原因包括以下几个方面:(1)腹膜透析时间长，腹膜透析导管老化。本中心患者的平均腹膜透析治疗时间37.05个月，而本组患者平均腹膜透析时间均为70.56个月(6～110个月)。(2)导管护理不到位。9例腹膜透析患者均有使用过含乙醇的消毒液消毒腹膜透析管的经历，长期接触会损伤导管。(3)未按培训要求妥善固定导管。9例患者中只有3例患者按培训要求正确使用腰带固定，其余6例患者未对腹膜透析管使用任何保护措施固定或腰带固定使用不当，导致腹膜透析管长期存在打折、牵拉等现象引起腹膜透析管损伤。(4)更换外接短管时操作不规范。腹膜透析外接短管使用6个月必须更换，更换外接短管时需用消毒液消毒钛接头，如果消毒时消毒范围过大，将腹膜透析导管亦浸泡在消毒液中，消毒液会对腹膜透析导管造成损伤；此外在更换外接短管时由于短管和钛接头衔接过紧，导致过度扭曲腹膜透析导管也会引起导管损伤。(5)锐器损伤。在腹膜透析导管附近使用锐器(剪刀、缝针等)。本组2例患者在用剪刀时不慎剪到腹膜透析管。

4　讨　论

腹膜透析导管破裂渗漏重在预防，合理的护理干预可以降低此类事件的发生率，为防止或减少腹膜透析患者腹膜透析管破裂的发生，应注意以下几点：(1)新置腹膜透析导管患者的培训与教育的细致化。由有经验的腹透专职护士对新置管腹膜透析患者进行培训，向患者强调腹膜透析导管是腹膜透析患者的生命线，教会其正确使用腰带妥善固定腹膜透析导管，并讲解长期正确使用的重要性。但是腹膜透析护士必须要意识到每一个患者都需要这方面教育培训，许多患者对正确的腹膜透析知识了解不全面[1]。另外护士除了指导患者正确进行腹膜透析换液操作，还要教会患者如何正确地保护好腹膜透析导管，要根据导管使用说明正确护理导管，不要使用丙酮、乙醇、或者任何含有乙醇的消毒液体接触导管，因为经常暴露于这些因素可能会损伤导管。故健康教育是开展腹膜透析治疗必不可少的重要环节。 (2)加强腹膜透析护士的培训。除了加强腹膜透析患者的培训，还要加强腹透护士自身的知识和技能的培训，强调精细化护理，提高护理质量。护士在更换腹膜透析外接短管时应注意细致化操作，避免消毒液过多、消毒范围过大等过长时间接触腹膜透析导管；更换外接短管时应注意避免扭曲或过度牵拉腹膜透析管。(3)居家腹膜透析患者定期门诊随访。通过门诊定期随访，检查患者的腹膜透析导管有无妥善固定，护理是否得当，发现问题及时指导纠正。必要时再次进行培训。(4)对长期居家腹膜透析治疗患者，应加强并发症观察与处理的培训，患者在进行腹膜透析换液操作时应检查腹膜透析导管的完整性，一旦发现导管可疑破裂或破裂渗漏后，应指导其相关的应对措施，并立即与腹膜透析专职护士联系，旨在为患者寻找创伤最小又可恢复腹膜透析导管完整性的积极妥善处理方法。同时避免其他并发症如腹膜透析相关性腹膜炎的发生。(5)提高腹膜透析患者的自我管理能力及依从性。腹膜透析治疗和其他疾病的治疗不同，是通过医护人员的培训教育后患者和家属在家进行治疗操作，因此患者和家属的自我管理能力和依从性会直接影响患者的预后。有研究表明腹膜透析患者的自我管理能力与并发症的发生密切相关，故应针对不同年龄、文化程度、透析龄及居住状况的患者，制定适合患者的多种有效健康教育手段，以提高患者治疗依从性，促进患者自我管理能力的提高[2]。

腹膜透析时发生导管相关并发症较多，常见并发症包括出口处渗漏、出血、移位、堵塞、出口处感染、浅层涤纶套外露和灌入腹膜透析液时因压力作用引起疼痛等[3]，但腹膜透析导管破裂渗漏较少见。本组9例腹膜透析导管破裂渗漏患者应用两种创伤小、花费少、无需停止腹膜透析，无需拔管重新置管的方法均快速恢复腹膜透析通路完整性，未发生其他并发症。因此，这两种方法可行，但目前临床例数较少，尤其是腹膜透析管破裂渗漏处距离出口处较近的患者临床例数较少，由于该例患者高龄，后死于心血管系统并发症，缺乏长期随访的经验，其长期效果还有待进一步观察。

[1]Decelle C.Nursing care for dialysis patients[J].Soins,2010,(745):31-34.

[2]郭玲玲,胡雁,费锦萍,等.居家腹膜透析患者自我护理能力现状及影响因素分析[J].中华护理杂志,2013,48(5):436-438.

[3]余学清.腹膜透析治疗学[M].北京:科学技术文献出版社,2007:56-98.

(本文编辑崔兰英)

210029南京市南京医科大学第一附属医院肾科

黄抱娣:女，本科，主管护师

吕小林，女，本科，副主任护师

2016-03-01)