郑俊永，郭义娟，汪鹏岳，汪福东

(唐山市玉田县医院血液净化中心，河北 唐山 064100)

·经验交流·

基层医院端坐位行颈内静脉置管16例操作体会

郑俊永，郭义娟，汪鹏岳，汪福东

(唐山市玉田县医院血液净化中心，河北 唐山 064100)

目的 探索端坐位行颈内静脉置管的可行性。方法对我院2012年12月至2015年5月收治的16例无血管通路且不能平卧而又需要紧急血液透析的患者使用Seldinger法进行端坐位颈内静脉置管。结果16例患者均置管成功，顺利进行血液透析，其中1例在电脑转椅上完成置管。结论端坐位与标准体位颈内静脉置管区别不大，难度较小，成功率高，但术者应避免紧张、动作迅速、轻柔，注意安慰患者。

血液透析；血管通路；颈内静脉置管；坐位

2012年12月至2015年5月，我科收治部分急诊血液透析患者，均无有效血管通路，且心衰症状较重，无法摆放颈内静脉置管需要的去枕平卧位，开展了端坐位行颈内静脉置管术16例，其中1例患者在电脑转椅上完成置管，顺利进行血液透析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例患者中男性9例，女性6例，年龄35～88岁，体重35～99 kg。其中14例患者的共同特点是心衰症状明显，均为端坐呼吸、喘息状，不能平卧，言语断续；另有1例患者双下肢均高度水肿，且平卧位后咳嗽剧烈，无法配合平卧位置管。

1.2 手术方法 患者端坐于病床上，床头摇高，背部紧靠摇高的床体，后背及颈部垫被子和枕头，头向后仰并尽量向左侧偏转，双下肢平放于床面上；术者站于患者后方(垫高凳)；穿刺点选择：右侧锁骨与右胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头所形成的三角区的顶点，触及颈动脉波动，以颈总动脉外侧0.5～1.0 cm；或取喉结右侧旁开3 cm与右锁骨中点上3～4 cm的交叉点。常规消毒皮肤、铺巾，局麻满意后用5 mL注射器与皮肤呈30°～45°角、针尖指向同侧乳头方向，进行试穿，见到暗红色血液抽出后用穿刺针沿同一穿刺点、同一方向保持注射器负压进针，见静脉回血后反复推抽注射器，感受血管内压力，确认无误后置入导丝，使用Seldinger法[1]置入血液透析用双腔深静脉导管。另有1例在我院维持性血液透析的糖尿病肾病患者，女性，60岁，体重56 kg，透析龄23个月，患者因容量负荷过重出现胸闷，夜间来院进行急诊血液透析，到达医院后发现自体动静脉内瘘阻塞。患者在血液透析室测量体重后突然胸闷加重，出现喘息、大汗，随即坐在体重秤旁边的电脑转椅上，医生和家属尝试将患者转至病床上，因患者喘息症状较重，均未成功；给予患者吸氧、持续静脉泵入硝酸甘油等措施，患者心衰症状缓解不明显，为抢救患者生命，与家属商议后决定在电脑转椅上为患者施行颈内静脉置管术，并进行急诊血液透析。患者头部后仰，靠在电脑转椅靠背上，并尽量向左偏转，患者家属负责固定电脑转椅，防止患者后仰时摔倒；穿刺点为右锁骨与右胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头所形成的三角区的顶点，常规消毒皮肤、铺巾、麻醉满意后，用5 mL注射器进行试穿，见到暗红色血液抽出后再用穿刺针沿同一穿刺点、同一方向保持注射器负压进针，见静脉回血后置入导丝，使用Seldinger法置入双腔深静脉导管，置管成功后立即给予患者血液透析，约40 min后患者胸闷、喘息明显减轻，转至病床上。

2 结 果

16例不能平卧的患者，取坐位进行颈内静脉置管，均获得成功。术中及术后未发生不良反应。

3 讨 论

端坐位行颈内静脉置管似乎是基层医院的“专利”，笔者在北京大学人民医院及天津中医药大学第一附属医院学习时未见类似情况，这可能与基层患者文化层次低、医疗保健意识不强、饮食控制差以及医护人员宣教不到位等因素有关[2]。股静脉及颈内静脉导管是血液透析患者常用的血管通路[3]。但是不能平卧的患者多存在下肢严重水肿或者过于肥胖等情况，尤其端坐位时下肢与躯干几乎呈90°角，经股静脉进行置管难度较大，即使成功，患者处于端坐位，导管被折弯，也不能提供有效血流量[4]。为迅速建立血管通路、挽救患者生命，我中心开展了端坐位颈内静脉置管术，在不得已的情况下于电脑转椅上为患者实施置管1例。我们的临床操作体会：①置管操作前必须简明扼要的向患者家属告知患者病情的严重性以及置管可能带来的风险，签署知情同意书。②操作过程中注意安慰患者，尤其是铺无菌洞巾遮盖患者鼻面部后，部分患者可因紧张而出现喘息加重，必要时可撤去无菌洞巾，我们认为抢救患者生命、避免医疗纠纷远胜于当时的无菌操作。③穿刺点的选择是成功的关键：头尽量偏向左侧，充分暴露右颈部，找出胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头在颈部的交点，触及颈动脉搏动。④术者不要过于紧张，患者摆放好端坐体位后与其仰卧位相比颈部血管解剖变异不大[5]。⑤强烈建议使用5 mL注射器进行试穿，确定颈内静脉的位置及深浅度，避免反复穿刺引起术后渗血或血肿。⑥尿毒症患者心衰时呼吸深快，所以术者在进针时应注意患者呼吸节奏及幅度，避免划伤血管、损伤其他组织，并注意鼓励、安慰患者。⑦置管时动作迅速、轻柔，密切观察病情变化，禁止粗暴置管。⑧尿毒症患者血中毒素较高，加之心衰时缺氧明显可导致动脉血颜色变深，并且部分心衰患者血压明显降低，置管时使用注射器估计血管压力可能不准确，术后应注意患者血压及透析机静脉压情况，必要时可在置管后给予无肝素血液透析。笔者在不得已情况下在电脑转椅上为患者进行颈内静脉置管1例，感觉术者舒适度远胜于在病床上实施的端坐位颈内静脉置管，同时患者端坐、头向后仰、四肢下垂，符合心衰体位，但应注意固定电脑转椅，避免摔倒，其他优劣情况有待进一步实践、探讨。

[1]路萍,陶正龙.Seldinger插管术应用的体会[J].介入放射学杂志, 1993,2(1):2.

[2]王苏杭,董春锋.北京基层医院维持性血液透析患者生活质量及其影响因素分析[J].医学综述,2013,19(11):2084-2086.

[3]王玉柱,叶朝阳,金其庄.中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)[J].中国血液净化,2014,13(8):549-558.

[4]赵瑾,张莉,孟梅霞.颈内静脉及股静脉临时导管在血液透析中的应用[J].黑龙江医药,2015,39(4):408-409.

[5]郭浩,何亚梅,王文娟,等.端坐位行颈内静脉置管在连续血液净化中的临床应用[J].中国血液净化,2013,12(11):638.

R653

B

1003—6350（2016）09—1532—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.057

2015-11-11)

郑俊永。E-mail：15222901@163.com