周莹 江智霞 张霞 黎张双子 刘竹 赖榕霏

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563000;2.贵州省人民医院呼吸内科，贵州 贵阳 550001)

无创正压通气治疗依从性的影响因素及护理进展

周莹1,2江智霞1张霞1黎张双子1刘竹1赖榕霏1

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563000;2.贵州省人民医院呼吸内科，贵州 贵阳 550001)

无创正压通气； 慢性阻塞性肺疾病； 治疗依从性； 护理

Noninvasive positive pressure ventilation; Chronic obstructive pulmonary disease; Treatment compliance; Nursing

无创正压通气(Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NPPV)是指患者通过鼻罩、口鼻面罩等无创方式将患者与呼吸机连接进行正压机械通气，可缓解患者呼吸肌疲劳，改善肺通气，促进气体交换，减少CO2潴留，降低患者气管插管率[1-2]。《无创正压通气临床应用专家共识》 明确指出，NPPV是慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的常规治疗手段[3]，现已广泛应用于临床，可患者能否坚持使用及有效配合是影响此治疗效果的关键因素。据报道[4]，COPD患者在使用双向气道正压(BiPAP)呼吸机治疗时其依从性并不高，81.4%的患者因依从性差影响了治疗效果。笔者就使用NPPV患者依从性的影响因素及其护理进展综述如下。

1 无创正压通气依从性影响因素

1.1 患者因素

1.1.1 年龄 患者的年龄可能会对其治疗依从性造成影响。任蕾[5]在研究中发现，年龄≥65岁患者呼吸机依从性低于年龄<65岁的患者，这可能与患者年龄增长影响其理解能力和接受能力有关。

1.1.2 心理认知因素 焦虑、恐惧心理是NPPV治疗中最常见的心理反应。据报道[6-7]，COPD患者因存在恐惧、绝望、焦虑等心理反应而不愿接受NPPV治疗。此外，患者对自身疾病的认知程度可影响其心理状况。廖梅兰[8]的研究表明，在51例无创呼吸机治疗依从性差的患者中，有46例(90.2%)患者存在知识缺乏、认知程度低等问题。

1.2 医护人员因素 Cabrini等[9]对115名非ICU工作的护士进行问卷调查，结果显示67%的护理人员没有参与决策过程，50%的护理人员不知情，30%受调查者认为没有得到足够指导，仅13%的护士认为得到相关培训。医护人员缺乏呼吸机参数设置、通气模式选择等相关知识及技能，未能根据动脉血气结果和病情进行调整，导致患者舒适度降低。

1.3 呼吸机的管理因素 患者在使用无创呼吸机的过程中，会发生管道漏气、鼻面罩大小不合适、呼吸机报警等情况，都可影响患者呼吸机治疗的依从性[10]。这是由于医护人员对呼吸机的管理不当造成的，但是现阶段国内尚缺乏无创呼吸机的检测和质量管理标准，也无相关的研究报道，这大大增加了临床医护人员的风险，存在医疗安全隐患[11]。

1.4 并发症

1.4.1 口咽干燥 一般无创呼吸机吸入气体温度比室内温度高6 ℃，如果进入呼吸道的气体没有湿化或湿化不充分，易导致大量水分流失，患者口鼻咽部干燥，甚至出现口鼻腔出血、溃疡[12]。

1.4.2 胃肠胀气 胃肠胀气是无创通气患者常见的并发症，其发病率约为31.4%[4]。当呼吸机吸气压>2.45 kPa时，超过了上消化道括约肌的静态压(2.45～2.94 kPa)，上消化道括约肌打开，发生胃胀气。张海莲[13]的研究也发现患者胃肠胀气主要是由于患者张口呼吸，反复吞入大量气体所致。

1.4.3 局部皮肤压伤或破损 当患者使用NPPV时，为防止漏气，易使鼻面罩固定过紧，导致鼻梁、颊部两侧皮肤长期受压，出现血液循环障碍，皮肤红、肿、疼痛，甚至破溃，影响其依从性。据报道[14]，使用NPPV时鼻面部皮肤损伤发生率为2.00%～23.00%，持续面罩通气48 h以上皮肤损伤率高达70.00%。

1.4.4 误吸 口咽部返流的胃内容物或呕吐物误吸可造成吸入性肺炎、窒息、呼吸衰竭等，严重影响其依从性[14]。

2 护理

2.1 健康宣教 初次使用无创呼吸机的患者，护理人员应根据其教育背景、信息接受能力和年龄，选取合适的方法和内容进行宣教。同时让患者讲解自身使用的心理感受，从而提高患者使用无创呼吸机的依从性[15]。任蕾[5]的Cox逐步回归模型显示，对患者单独宣教与未进行宣教相比较，治疗依从性提高1.30倍；对患者和家属进行疾病和无创呼吸机相关知识的教育后，治疗依从性提高了3.10倍。故临床上加强宣教，可提高患者及家属对疾病的认知程度，缩短呼吸机治疗的时间，提高治疗依从性。

2.2 心理护理 有效的护患沟通能改善患者的精神和心理状况，有利于患者康复。患者使用呼吸机过程中，需专人监护，及时巡回，发现异常及时处理。徐春燕[16]对使用BiPAP的COPD患者在上机前后床边给予心理护理和前期健康教育(评估、计划、实施、反馈、修改计划、巩固加强等)，提高了患者呼吸机治疗依从性。还有研究报道[17-18]，音乐治疗也可以改善无创正压通气患者的焦虑状态。

2.3 提高医务人员专业和道德素养 临床管理者应建立培训机制，对医务人员进行规范培训，提高医护人员无创呼吸机操作技能，使之能根据血气分析和病情进行相关调节。同时医务人员还必须要有高度的责任心和同情心，多做换位思考多与患者沟通[9]。

2.4 呼吸机的管理 根据医院的规划，合理配置质量过关、一定数量的无创呼吸机；强化呼吸机的消毒和过滤器的应用，每周由专人对呼吸机的机身擦拭消毒、更换管路及进气过滤膜、出气端过滤器以及湿化罐，出院病人的呼吸机进行终末消毒，避免发生院内感染；培养专业的管理人员，集中管理，静态分布，动态使用，加强对无创呼吸机的规范化管理，从而提高呼吸机治疗依从性[11,19-20]。

2.5 并发症的护理

2.5.1 保持呼吸道通畅，避免口咽干燥 在使用呼吸机的过程中，如患者痰液黏稠不易排除，鼓励其多饮水，予拍背、翻身及雾化吸入，促进排痰。进入呼吸道的气体可通过湿化器加温加湿从而改善患者咽部不适[21]。一般通过呼吸机湿化器湿化后吸入气体温度高达32～35 ℃，高流量气体湿化时，湿度可达100%，可满足气道干燥、痰液黏稠患者的湿化需求。

2.5.2 避免胃肠胀气 吸气压力较高、张口呼吸等，可发生胃肠胀气。轻者应指导患者取半坐卧位，进行正确的呼吸。还可用中药芒硝外敷患者肚脐部、胃动力药物或手法按摩腹部，以减轻腹胀[22]，予必要时可行胃肠减压，但应与低血钾等及其它因素引起的腹胀相区别。病情许可采取间断应用无创通气治疗，可有效预防胃肠胀气。为避免通气时发生胃胀气，呼吸机压力的选择，先由低向高调，成人最高不超过2.94 kPa。

2.5.3 避免局部皮肤的压伤或破损 压迫性损伤也是常见的并发症之一。因此，固定面罩时应松紧度适宜，以能插入1～2指为宜，必要时在丝带下垫纱布，鼻梁上垫衬垫，使用新式的、柔软的硅胶密封面罩，以减少皮肤损伤[23]。曾奕华等[24]提出，在辅助通气前，建议用Braden量表对患者鼻面部压疮的发生风险进行评估，可提高护理人员对压疮的预见性，预防无创正压通气患者鼻面部压疮发生。吴小玲等[25]通过使用自行设计的鼻梁防护垫来防止鼻面部压疮。对连续使用者每2～4 h放松一次面罩，每次10～15 min，并对局部皮肤进行按摩。对于已有破溃者可用金霉素眼膏敷贴，保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。

2.5.4 避免误吸 在治疗过程中应注意患者的体位，建议采取坐位或半坐卧位，避免饱餐后立即使用无创通气。教会患者如何在紧急情况下及时有效地清理分泌物，保证气道通畅[26]。

3 小结

无创通气操作简便，具有无创性、低感染性、损伤轻、并发症少等优点，因而被广泛地用于临床。但在临床应用中由于患者的依从性较低，疗效难以保证。医务人员要提高自身的专业和道德素养，全面系统地了解患者心理变化，及时评估患者病情，做好气道湿化、管道消毒，保持呼吸道通畅，指导患者有效地进行配合，预防并发症发生。此外，无创通气湿化方面研究较少，仅依赖人体自身上呼吸道温、湿化能否能满足机体需求仍无循证依据，且国内专业的无创呼吸机培训中心较少，暂无无创通气治疗应用标准流程、呼吸机管理标准、质量评价体系。故完善无创通气患者管理模式，提高患者治疗依从性，仍是临床工作者急需解决的问题。

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周莹(1982-)，女，硕士在读，主管护师，从事临床护理工作

江智霞，E-mail：jzxhl@126.com

R472

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.008

2015-07-08)