肖玲+张进安

摘 要 妊娠期糖尿病（GDM）与多种不良妊娠结局风险增加有关。未达显性糖尿病的不同程度高血糖与妊娠结局关系尚未明确，有关GDM诊断及治疗一直存在争议。根据“高血糖与不良妊娠结局”研究结果，国际糖尿病与妊娠研究组在2010年提出了GDM诊断新标准，多国相继采纳。本文综述GDM的治疗，包括饮食控制原则、胰岛素治疗及口服药物治疗进展。

关键词 糖尿病 妊娠糖尿病 不良妊娠结局

中图分类号：R587.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）02-0008-03

Diagnosis and management of the gestational diabetes mellitus

XIAO Ling， ZHANG Jinan

（Department of Endocrinology， Jinshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 201508， China）

ABSTRACT Gestational diabetes mellitus （GDM） is associated with an increased risk of adverse pregnancy outcomes. The relationship between the different levels of the high blood glucose in less than overt diabetes and the pregnancy outcome has not been clear， and the diagnosis and treatment of GDM has been controversial. A new criterion for GDM diagnosis was proposed in 2010 by the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups according to the study results of hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes， which has been accepted by many countries. This article reviews the treatment of GDM， including the alimentary control principle， insulin therapy and oral medications progress.

KEY WORDS diabetes mellitus； gestational diabetes mellitus； adverse pregnancy outcome

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）与围产期母亲与孩子多种并发症发生风险增加有关，提前筛查出这些高危孕产妇，对改善短期妊娠结局和长期孕产妇代谢结局均非常重要。妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（pre-gestational diabetes mellitus，PGDM）和GDM。PGDM又称显性糖尿病，可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。GDM是指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。显性糖尿病与不良妊娠结局的关系已经非常明确，而未达糖尿病程度的高血糖与妊娠结局的关系并不明确。国内外有关GDM的诊断标准和处置争议从未停止，不仅反映了GDM诊断标准的确定非常重要，更对如何管理GDM、减少不良妊娠结局、改善孕产妇代谢紊乱提出了严峻的挑战。2001年在美国国立卫生研究院（NIH）的支持下，进行了一项全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖与不良妊娠结局研究”[1]。根据这一研究结果，国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）在2010年提出了GDM诊断新标准[2]。

1 GDM诊断标准的变化

最早出现的OSullivan和Mahan（1964）的GDM诊断标准及以后的改良Carpenter（1982）诊断标准，均是基于母亲产后发生糖尿病概率制订的标准，未考虑高血糖对妊娠结局的影响[3-4]。随后，由多个国家参与的HAPO研究表明，妊娠24～32周时，即使孕妇血糖水平正常，母儿不良结局发生的风险也随血糖水平升高而增加，且多数合并症的发生无明显风险阈值。基于此项研究结果，2010年IADPSG提出了新的GDM“一步法”诊断标准[2]。2011年ADA建议采用IADPSG标准为GDM的新诊断标准。2014中国妊娠合并糖尿病诊治指南也推荐采用国际和国内推荐的GDM新诊断标准。

1.1 PGDM诊断标准

符合以下2项中任意一项可确诊为PGDM[2]：（1）妊娠前已确诊为糖尿病者；（2）妊娠前未进行血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达以下任一标准应诊断为PGDM：①空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0 mmol/L；②75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），服糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L；③伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1 mmol/L；④糖化血红蛋白（HbAlc）≥6.5%（采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目/糖尿病控制与并发症试验标化方法检测），但不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查。

1.2 GDM诊断标准

妊娠期首次发现且血糖升高已达糖尿病标准，应将其诊断为PGDM而非GDM。GDM诊断方法和标准如下[2]：①推荐医疗机构对所有尚未诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24～28周以及28周后首次就诊时行75gOGTT。75gOGTT的诊断标准为服糖前、服糖后1、2h的血糖值分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。对孕24周之前的GDM的筛查和诊断还存在争论，尚无足够的证据。IADPSG推荐早孕期FPG≥5.1 mmol/L，诊断GDM。我国研究显示孕早期FPG≥5.1 mmol/L不适合诊断GDM，而FPG 6.1～6.9 mmol/L是预测GDM更恰当的指标[5]。

然而，NIH对采用IADPSG诊断标准后，GDM发病率的快速增加以及过度诊断带来的相应医疗干预及医疗资源的投入表示担忧。现在还缺乏高质量的证据推荐或反对GDM筛查。一项由英国国家健康中心开展的费用-效益研究支持对GDM的筛查，显示具有费用-效益优势[6]。魏玉梅等[7]对孕周≥28周且接受规范GDM筛查和诊断的非孕前糖尿病产妇14593例资料进行回顾性分析，显示旧诊断标准下的妊娠期高血糖发生率为8.9%，而调整后新诊断标准下的发生率为14.7%。近年来，国内外诊断标准的调整和更新，以及伴随而来的GDM患病率的增加，都在提示广大的临床医师应重视GDM的规范化管理，以改善母儿结局。

2 GDM管理中不容忽视的问题

正常妊娠时的血糖代谢与非妊娠相比表现为清晨空腹及餐前血糖偏低、餐后血糖偏高。这是因为一方面胎儿在宫内生长需要以及妊娠肾脏血流量增加、肾糖阈下降、尿糖增多，且胰岛素在空腹时清除糖能力增加，导致正常妊娠空腹血糖较非妊娠偏低；另一方面，妊娠期间存在许多胰岛素拮抗因素，而且受孕酮分泌影响，胃肠道平滑肌细胞松弛、张力减弱，胃排空及食物在肠道停留时间延长，虽然由于胰岛素分泌代偿性增加使血糖维持在正常范围，但仍表现为进食后血糖峰值偏高且延迟恢复。与正常孕妇相比，GDM孕妇餐后高血糖表现更为明显。因此，对GDM患者的餐后血糖进行监测，有利于对妊娠期高血糖进行有效管理，减少妊娠不良结局。

2.1 GDM患者血糖控制目标

妊娠期高血糖的控制目标为餐前血糖≤5.3mmol/L；餐后1h血糖≤7.8mmol/L；餐后2h血糖≤6.7mmol/L。对于孕前已患有1型或2型糖尿病患者，餐前、睡前和夜间的血糖控制目标为3.3～5.6mmol/L，餐后血糖峰值控制在5.6～7.1 mmol/L，HbA1c<6.0%，并要尽量避免低血糖发生。孕期HbA1c监测主要用于PGDM孕妇，对于GDM孕妇意义较小，临床上不建议常规应用。

2.2 医学营养管理

饮食控制是诊断GDM后采取的第一步骤，大多数GDM孕妇经过饮食治疗和适当运动后血糖能达标。GDM的危害与孕妇血糖水平密切相关，但为了控制血糖而过度控制饮食的危害时常被忽视，过度限制饮食同样可能导致不良妊娠结局。孕期过度限制饮食，会导致饥饿诱发酮体产生，酮体对胎儿的智力及行为发展有不良影响。孕期营养不良可影响胎儿正常生长和发育，继而导致胎儿生长受限，出生时体重偏低。《中国2型糖尿病防治指南》2013年版[8]中妊娠期饮食控制标准为既能保证孕妇和胎儿能量需要，尽量维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择低升糖指数的碳水化合物。胎儿出生体重与成年后2型糖尿病的发生风险呈U型相关，即出生体重过低或过高均出现成年后糖尿病风险增大。由此可见，孕期饮食控制和血糖控制间的平衡对GDM非常重要，控制血糖可减少巨大儿等不良结局，同时合理的营养供给，亦可避免胎儿生长受限和出生时体重偏低。

2.3 胰岛素治疗

PGDM者的高血糖很难单纯通过饮食管理控制，需加用胰岛素，两者联合在保证营养供给的前提下可使血糖水平达标。通过饮食和运动治疗血糖不能达标时，应起始胰岛素治疗。《妊娠合并糖尿病临床实践指南》[9]指出GDM诊断成立后即开始饮食和运动疗法，饮食控制后反复出现酮症、增加热量摄入血糖又超标时，或开始饮食和运动疗法1周后血糖检测仍不达标时，即可起始胰岛素治疗。人胰岛素和速效胰岛素类似物均可用于GDM患者，与短效人胰岛素相比，速效胰岛素类似物控制餐后血糖效果更佳，可减少胰岛素需要量，使用方便。尽早实现血糖控制，且孕中晚期空腹血糖低于5.3mmol/L，可避免发生巨大儿的不良妊娠结局。

2.4 口服降糖药治疗GDM的新进展

目前，我国CFDA尚未批准任何口服降糖药物用于治疗GDM。但是，由于胰岛素价格相对昂贵，使用方法又较为复杂，在农村地区不易被接受，从而使广大农村地区GDM难以控制，母儿不良结局发生较多。此时，如果有安全的能简单使用及便宜的口服药物，则会对这类地区的GDM控制起到巨大作用。一些临床随机对照的研究结果表明，孕妇短期或长期口服二甲双胍对胎儿均无有害作用[10-12]。Rowan等[10-11]对751例20～33周单胎妊娠且符合胰岛素临床使用标准的孕妇，分别采用二甲双胍和胰岛素治疗，收集孕妇和胎儿的围生数据，至2011年已跟踪随访子代2年，并将进一步追踪至产后7～9年。目前认为二甲双胍对子代安全，妊娠期可选择其控制血糖，尤其在不便使用胰岛素时。美国、加拿大等国也批准格列苯脲用于GDM的血糖管理，但目前仍缺少长期临床安全性证据，还需进行充分的获益风险评估。

随着GDM新诊断标准的实施，GDM患病率增加，对于人口众多、贫富差距较大的中国来说，GDM患者的合理管理、兼顾血糖控制及妊娠结局、减少围产期并发症已成为广大临床工作者面临的难题。早孕期要注重检测FPG，排查漏诊的GDM患者。对于确诊的GDM患者，要加强生活方式干预及饮食管理，同时也要避免孕期过度限制饮食影响胎儿发育。单纯饮食控制不能达标时，要及时起始胰岛素治疗。妊娠期的胰岛素治疗需模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌，力求达到有效、安全、方便。对于广大农村地区和不方便使用胰岛素治疗的地区，二甲双胍可能是GDM和2型糖尿病患者孕期控制血糖的新选择。有GDM病史的孕妇，将来发生2型糖尿病的风险明显增多，要重视GDM孕妇的产后随访，保持健康生活方式。

参考文献

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[9] 妊娠合并糖尿病协作组. 妊娠合并糖尿病： 临床实践指南[M]. 2版. 北京： 人民卫生出版社， 2013.

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（收稿日期：2015-11-09）