腹腔镜胆囊切除术后黄疸2例

2016-03-07张广贤胡明华方小三马晨阳王小明

大连医科大学学报 2016年2期

关键词：黄疸并发症

张广贤，胡明华，方小三，马晨阳，王小明

(皖南医学院第一附属弋矶山医院肝胆外科二，安徽芜湖 241000)

腹腔镜胆囊切除术后黄疸2例

张广贤，胡明华，方小三，马晨阳，王小明

(皖南医学院第一附属弋矶山医院肝胆外科二，安徽芜湖 241000)

[关键词]腹腔镜胆囊切除；黄疸；并发症

[引用本文]张广贤，胡明华，方小三，等.腹腔镜胆囊切除术后黄疸2例[J].大连医科大学学报，2016,38(2)：205-206.

1临床资料

病例1：患者，男，45岁，因腹腔镜胆囊切除术(LC)术后4 d伴上腹部及腰背部胀痛不适1 d于2015年2月3日入住皖南医学院第一附属弋矶山医院。患者入院时上腹部及腰背部胀痛不适，间断性发作，疼痛时伴恶心呕吐，皮肤巩膜黄染，无畏寒发热。入院后MRCP示：肝内外胆管扩张，梗阻位于胆总管下段，局部占位可能；腹部CT：(1)肝内外胆管扩张，胰头密度欠均匀，占位待排除；(2)胆囊未见显示；胆道系统彩超示：胰头旁低回声区：(1)炎性肿块；(2)癌症不排除，胆总管炎症，胆囊窝少量积液，肝脏、脾脏目前未见明显异常。癌胚抗原20.88 ng/mL，谷丙转氨酶151 U/L，谷草转氨酶85 U/L，碱性磷酸酶220 U/L，γ-谷氨酰转肽酶378 U/L，总胆红素174.01 μmol/L，直接胆红素107.13 μmol/L，总胆汁酸167.00 μmol/L，后复查癌胚抗原20.63 ng/mL，结合患者术后情况，考虑患者黄疸由胰头占位引起，于2015年2月10日行腹腔镜下胰十二指肠切除术。术后病理：胰头中低分化腺癌，大小约3.5 cm×2.5 cm×2.0 cm，侵犯十二指肠浆膜、肌层至黏膜肌层，神经见癌侵犯，脉管内未见癌栓，标本各切缘及周围淋巴结未见癌转移。患者恢复良好后于2015年2月21日出院。患者出院后随访3个月，一般情况可，接受化疗。

病例2：患者，女，50岁，因LC术后半月余于2014年10月04日入住皖南医学院第一附属弋矶山医院。患者入院前半个月因慢性结石性胆囊炎急性发作在本院行LC术。患者首次入本院后常规术前检查，未行肿瘤标记物检查，B超提示胆囊结石，慢性胆囊炎，常规行腹腔镜胆囊切除术，后患者渐感乏力、皮肤黏膜黄染，巩膜黄染，尿色明显加深，酱油样，大便干结难解，无恶心呕吐，无腹痛、发热，症状持续存在，再次入住本院，入院后完善检查：MRCP提示胆囊未见明确显示，局部结构紊乱；肝内胆管扩张，其内未见明显异常低信号影，至肝门区左右肝管汇合处变细中断，局部结构较紊乱。肝外胆管不粗。胰管未见扩张。糖类抗原199为64.57 U/mL，谷丙转氨酶212 U/L，谷草转氨酶115 U/L，总胆红素128.35 μmol/L，直接胆红素77.40 μmol/L，复查糖类抗原199为40.70 U/mL，考虑肝门部胆管占位可能，于2014年10月11日行剖腹探查术，术中及术后病理：肝门部胆管浸润性中分化腺癌，癌组织侵犯管壁全层，神经见癌侵犯。术后患者恢复良好，于2014年10月23日出院。患者出院后随访3个月，接受化疗，一般情况可。

2讨论

2.1LC术后黄疸的原因及治疗原则

黄疸是LC术后并发症之一，明确患者LC术后黄疸原因，对于LC术后黄疸的防治至关重要。LC术后出现黄疸原因有：(1)胆总管结石残留：术前合并胆总管结石或术中操作胆囊管结石坠入胆总管；(2)损伤性黄疸：胆总管横断，肝总管夹闭或胆漏发生可引起黄疸；(3)恶性肿瘤：胆管或胰腺占位导致梗阻性黄疸；(4)肝功能异常：术前合并肝炎肝硬化，术中气腹及胆囊床止血对肝功能损害；(5)胆管炎；(6)其他不明原因的黄疸：如肝十二指肠韧带血肿，因压迫胆总管引起黄疸[1]。

患者LC术后出现黄疸，应予以血胆红素、尿胆红素、血清肝酶等化验及磁共振胰胆管成像(MRCP)、腹部B超、内镜下逆行胰胆管照影术(ERCP)等影像学检查[2]，通过血液学化验及影像学检查，可明确黄疸原因；对于肝功能异常及胆管炎引起的黄疸可予以内科对症治疗；对于胆管结石诊断明确积极通过合适方式予以处理；对于恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸的治疗应遵循明确病灶并尽可能去除占位病灶，解除胆道狭窄或梗阻，确保术后胆汁引流通畅的原则[3]；对于损伤性黄疸，重在预防，在行LC时，动作轻柔，避免暴力，预防电刀副损伤，断胆管前务必确认胆囊管、肝总管及胆总管三者关系，同时也要注意胆道系统变异存在，如：胆囊管可汇入右肝管。

2.2结合本研究病例分析

本文2例患者LC术后出现黄疸均由恶性肿瘤引起。患者典型的绞痛病史及B超检查结合诊断标准[4]均提示为胆囊结石，腹部CT和磁共振也可显示胆囊结石，但不作为常规检查，血液学检查未见其他明显异常，进而行LC手术。病例1患者外院行LC术后出现黄疸，入本院后进一步检查提示胰头占位，术后病理提示胰头中低分化腺癌。患者第1次手术前考虑胆囊结石，行LC术时常规分离未能探查胰头，发现病灶可能性极小。病例2患者LC术前两次B超均提示胆囊结石，术前肝功能未见异常，术中探查胆囊呈慢性萎缩性胆囊炎改变，仔细分离辨认胆囊三角各管道，分别处理，但术中发现肝门部占位可能性极小。且疾病表现在人体存在交叉状况，病人症状体征术前及术中探查可用胆囊结石解释。

患者出现黄疸的治疗：患者LC术后出现黄疸，及时准确的判断，并进行妥善处理，直接关系患者预后[5]。病例1患者入本院后完善肿瘤标记物及腹部CT检查，考虑胰头部占位，存在手术指症，予以手术治疗解除梗阻。术后病理证实为胰头中低分化腺癌。病例2患者胆囊炎炎症较重，且行LC术中出现胆漏，这对及时准确判断黄疸的原因存在影响。但患者黄疸持续存在引起治疗上重视，MRCP提示肝门区左右肝管汇合处变细中断，局部结构较紊乱，且LC术中未影响此处胆管,综合考虑后拟行手术治疗, 理由在于：(1)本手术组开展腹腔镜手术达3000例以上，经验丰富，术中明确胆囊管，肝总管及胆总管后才行胆囊切术，且两次MRCP显示左右肝管汇合部高位狭窄，因此不考虑胆管损伤。(2)ERCP引流可以减轻黄疸症状，如果患者存在恶性肿瘤，患者将失去肿瘤根治机会，并且ERCP会导致局部炎症水肿及其他并发症，进而可能增加二次手术难度，影响二次手术效果。(3)对处理肝门部胆管癌及胆道损伤本手术组有比较丰富的外科经验，术中冰冻切片证实患者为肝门部胆管癌，现患者恢复良好。

2.3诊治体会

目前临床上对于胆囊结石的患者，主要依靠B超确诊，腹部CT及磁共振不作为常规检查，当患者术前各项检查未见明显异常时，容易忽略占位性病变引起梗阻性黄疸。对于高龄(年龄>45岁)、胆囊壁局限增厚、胆囊病史较长等高危人群[6]术前应详细询问病史，完善肿瘤标记物及腹部CT或磁共振等检查，了解患者是否合并其他病变。术中应规范操作存有疑虑时仔细探查、避免遗漏。LC术后黄疸出现时间长短不一，高危患者LC术后应定期复查或随访，早期发现疾病避免肿瘤转移丧失手术机会[7]。另外对于LC术后出现黄疸的患者，进一步完善相关检查、及时准确判断黄疸原因并采取恰当的治疗方案，对病人的预后起决定性作用。

参考文献：

[1] 安东均,王超峰,王旗.腹腔镜胆囊切除术后肝门部血肿致梗阻性黄疸一例[J].中华肝胆外科杂志, 2006,12(7):449.

[2] 李云峰.LC术后黄疸原因分析及处理[J]. 医学信息,2012,25(3):180-181.

[3] 张文军,原宁,马广义.腹腔镜胆囊切除术后黄疸原因分析[J].内蒙古中医药，2013,32(30):36-37.

[4] 陈孝平,汪建平.外科学[M].8版.北京:人民卫生出版社, 2013:454-455.

[5] 蔡小燕,牟一平,周建春.微创技术在腹腔镜胆囊切除术后黄疸诊治中应用[J]. 肝胆外科杂志,2002,10(5):355-357.

[6] 杜云飞.腹腔镜胆囊切除术后非损伤性黄疸46例原因分析[J].中国医学工程,2014,22(8):114.

[7] 朱继巧,潘飞.腹腔镜胆囊切除术后非损伤性黄疸的诊疗体会[J].肝胆外科杂志,2011,19(5):367-368.

作者简介：张广贤(1989-)，男，安徽怀远人，硕士研究生。E-mall：965754820@qq.com

通信作者：胡明华，副教授，副主任医生。E-mall：490952564@qq.com

doi:病例报告10.11724/jdmu.2016.02.24

[中图分类号]R605