洪家康　王建祯

1)安徽医科大学　合肥　230000　2)中国武警总医院神经外科　北京　100039



24例脊髓动静脉畸形显微手术治疗效果分析

洪家康1)王建祯2)△

1)安徽医科大学合肥2300002)中国武警总医院神经外科北京100039

【摘要】目的探讨显微手术治疗脊髓动静脉畸形的临床效果。方法回顾性分析24例脊髓动静脉畸形患者的资料。所有患者术前均行脊髓血管造影明确诊断，并应用McCorMick分级评估手术前、后患者脊髓功能的改变。结果术后2周，24例患者中McCorMick分级改善15例，无变化7例，加重2例。术后随访6～30个月，平均18.4个月，24例患者中McCorMick分级改善20例，无变化4例，总体有效率为83.3%。结论显微手术治疗脊髓动静脉畸形可取得较良好疗效。

【关键词】脊髓动静脉畸形；显微手术治疗；McCorMick分级

脊髓动静畸形(spinal arteriovenous malformations，SAVM)是指由脊髓动脉供血，位于脊髓髓内的畸形血管团，在脊髓疾病中相对少见[1-2]。近年显微外科技术飞速发展，对于治疗脊髓动静脉畸形的效果有着长足的进步。本研究采用McCormick脊髓功能状态分级评估患者术前术后脊髓功能等级，同时使用脊髓血管造影进行术前确诊、定位及判断术后畸形动静脉团清除程度。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集2009-06-2014-06 24例经显微外科手术治疗的脊髓动静脉畸形患者，男15例，女9例；年龄17～53岁，平均30.2岁，病程由1周～60个月，平均27.1个月；急性起病2例，慢性起病22例。

1.2临床表现首发症状以胸背部慢性疼痛8例，以上肢或下肢麻木、无力14例，以颈、胸部突发剧烈疼痛伴四肢或下肢无力，感觉障碍2例。

1.3术前检查24例患者均行MRI检查，应用德国西门子MAGNETOM TRio Tim 3.0磁共振成像。24例脊髓MR均能显示异常血管伴或不伴出血、脊髓水肿、空洞样改变等。

MRI检查后，24例患者术前行脊髓血管造影，均可显示供血动脉、引流静脉、畸形血管团。24例SAVM患者中，显示1根供血动脉5例，显示2根供血动脉15例，显示3根供血动脉2例，显示5根及6根供血动脉的均1根。本研究中，24例脊髓动静脉畸形患者，病变区域均位于背侧或两侧，无病变区域位于腹侧的病例。24例SAVM患者的畸形血管团位于颈段7例，颈胸段3例，胸段10例，胸腰段2例，腰段2例。

1.4治疗方法及过程24例患者均完善术前相关检查且术前在X线下使用亚甲蓝注射棘突精确定位。术中均采用侧俯卧位，根据畸形血管团位置调整术区，均采用后正中入路，显微镜下纵形剪开硬脊膜，充分暴露畸形血管团。

本组病人术中均应用荧光造影判断供血动脉及引流静脉，造影剂应用吲哚菁绿，使用具有荧光造影功能的手术显微镜。根据荧光造影结果判定供血动脉，仔细辨认畸形血管团边界，用低功率双极从畸形血管团下极开始电凝游离，边游离边切断供血动脉，注意勿损伤大的静脉，注意避免对脊髓过度骚扰，对位于髓内的畸形血管团，需自髓外向髓内方向仔细分离，切除畸形灶，只有当畸形灶与脊髓组织界面十分清楚时，分离、切除畸形灶才可不断深入进行；切不可强求手术切除的彻底性，以免损伤功能脊髓组织。术中注意以保护脊髓为首要原则，术中分离过程中若畸形血管团出血可轻柔压迫止血，切断供血动脉后再切断引流静脉，争取完整切除，避免分次切除，否则有可能会造成断面渗血甚至是大出血。切除完成后严格止血后需严密缝合。手术医师均为同一组医师完成。

1.5术后治疗及随访患者术后行常规激素冲击治疗及营养神经治疗，同时行康复锻炼。术后通过电话、网络等方式随访，随访时间为6～30个月，平均18.4个月。患者术前、术后神经功能评价采用McCormick脊髓功能状态分级。

2结果

2.1术后效果24例SAVM中，均行1次手术镜下全切畸形动静脉团，经术后病理检验证实均为动静脉畸形。患者术后住院时间最短14 d，最长22 d，平均17.6 d。术后2周，症状好转15例，无明显变化7例，症状加重2例，术后未发生严重的并发症，无死亡病例。24例患者中复查时行脊髓血管造影14例，显示病灶均已全部切除。见图1。

图1　手术前后的脊髓血管造影结果，畸形血管团已完全切除

2.2随访结果24例SAVM患者中术前McCormick分级为Ⅰ级4例，其中3例随访期间恢复正常，1例随访期间依然为Ⅰ级；Ⅱ级7例，其中2例随访期间恢复至正常，3例分级改善为Ⅰ级，2例分级依然为Ⅱ级；Ⅲ级9例，其中1例随访期间恢复正常，5例分级改善为Ⅰ级，2例分级改善为Ⅱ级，1例分级依然为Ⅲ级；Ⅳ级4例，其中1例分级改善为Ⅰ级，2例分级改善为Ⅱ级，1例分级改善为Ⅲ级。

24例患者随访期间McCormick脊髓功能状态分级改善20例，占83.3%，无明显变化16.7%；24例患者随访期间均未反馈有严重术后并发症发生，且无死亡病例。见表1。

表1　24例SAVM患者随访期间McCormick

3讨论

脊髓动静脉畸形占所有脊髓血管病患者的0.3%～4.9%，是相对少见的脊髓血管病，发病率仅为颅内动静脉畸形的10%，其中男性发病率高于女性，好发部位为颈、胸段脊髓[3-4，6]。脊髓动静脉畸形引起的脊髓盗血、血栓形成、静脉高压、畸形血管的占位效应及血管出血等机制，可能会导致以下临床表现：胸背部疼痛，感觉障碍，间歇性跛行，进行性下肢肌力减退，部分患者可表现出蛛网膜下隙出血，大小便功能障等。

对于脊髓动静脉畸形，脊髓MRI是有效的初筛方法。典型的脊髓动静脉畸形的MRI诊断不难，但脊髓血管造影是确诊脊髓动静脉畸形的方法，同时可为治疗提供极有价值的信息。脊髓造影可更好地显示供血动脉、引流静脉，相对于MRI拥有更大的显示范围[5-6]。

本组研究中，显微外科手术治疗脊髓动静脉畸形的有效率为84.0%，未发生严重的术后并发症。术中应用吲哚菁绿进行荧光造影可帮助显示供血血管及引流血管，为手术全切奠定基础[7]。即使术中遇到术前未预料到的血管行走特征，仍可为手术明确方向，提高成功率。相对于血管内治疗时，若供血动脉细而曲折，微导管或难以栓塞，显微外科手术却可较完整的切除。治疗脊髓动静脉畸形的关键是完全闭塞或清除畸形血管团，长期的畸形血管团残留，将导致脊髓功能恢复受阻，甚至继续损害脊髓功能。而显微外科手术治疗对畸形血管的清除的程度要高于血管内治疗，所以显微外科手术的远期疗效是要高于血管内治疗的疗效[8-9]。

本组研究中，所有病例的畸形动静脉病灶，均位于脊髓两侧或背侧，无位于脊髓腹侧的病灶。对于位于腹侧的病灶，显微外科手术难度相对高，术中风险大，此时血管内治疗此时依然是一种相对安全及有效的治疗方法[10]。

本组研究的局限性在于病例数不够多，且患者病灶均位于脊髓两侧及背侧，本组研究不能代表全部的脊髓动静脉畸形显微外科手术治疗的效果；同时本组研究未与血管内治疗做对比，无法得出与血管内治疗的相比的优缺点；因客观条件限制，本组病例研究随访期间为6～30个月，随访时间不统一且部分患者时间偏短，也可能影响对手术效果的判断。

脊髓动静脉畸形目前依然是外科治疗的难点，本研究通过对24例SAVM回顾性的病例分析及术后随访，我们可以发现对于本研究中位于脊髓两侧或背侧的动静脉畸形，显微外科手术治疗疗效良好，在术后随访过程中大部分患者症状可获得改善或恢复正常，在本组研究中并未发生严重的术后并发症。本研究对于今后脊髓动静脉畸形的治疗有借鉴意义。在今后的研究中可加入与血管内治疗脊髓动静脉畸形的对照；同时可进行更长时间更严格的随访观察。

4参考文献

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(收稿2015-05-12)

【中图分类号】R744.1

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)02-0034-03