刘 静

医院病案管理中存在的问题及改进措施研究

刘 静

目的：分析近年来病案管理的问题，制定解决措施。方法：通过调查对比实施改进措施前后的病案管理效果，进行研究、提高管理人员对病案管理工作的重视程度、增进医院管理病案人员的专业素质并完善病案管理制度等措施，探讨病案完善率，患者满意率及患者投诉率方面的改变。结果：在开展病案管理的相关措施后，医生的病案完善率，患者的满意率都有明显的提高，患者投诉率方面有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：有效的管理措施能够切实提高病案管理工作质量。

病案管理 改进措施 病案质量

病案是指医院在医疗服务过程中记录患者详细的病情、医务人员开具的医疗处方、药品使用、检查报告等诊疗信息[1]。医院病案管理是日常管理工作的重要组成部分，在医疗机构对患者服务的举证方面起到重要作用，同时病案管理的服务范围也牵涉到社会的各领域[2]。近年来，医疗技术的迅猛发展，医院管理者开始对病案管理方面逐渐不断关注[3]，特别是在医院管理的医、教、研等方面发挥的作用越来越重要。随着诊疗项目和就诊人数快速增长，病案资料不断递增，病案管理工作量和服务质量也变得越来越重要，逐渐成为医院医疗服务质量管理、维护医院良好医疗环境、减少医疗纠纷的重要环节，是服务患者及家属的重要窗口之一，也是服务医护人员进行科学研究的重要窗口之一[4]。在实际工作中，病案管理工作还存在中多方面的问题，需不断的解决，提高管理质量。

1 基本资料

1.1 一般资料 分析我院病案管理的工作现状，查找我院目前病案管理的问题及其原因，采取提高管理人员对病案管理工作的重视程度、增进医院病案管理人员的专业素质并加强病案管理质量等措施。采用随机抽样方法，分别抽取我院管理工作实施前2016年1月-2016年3月和实施后2016年4月-2016年6月归档病案，实施前828份，实施后836份。分别对其病案完成情况进行分析，以完成率达到95%为界限分为完成较好和完成欠佳，并就其中200例满意度调查病人，对其满意度进行分析研究，满意度分为非常满意、满意、一般和不满意四项，满意度=（非常满意人数+满意人数）/总人数×100%。

1.2 我院病案管理工作现状 综合分析我院病案管理的问题现状：第一，病案管理工作重视不足，“重经济、轻病例”现象存在普遍。第二，病案业务人员水平有限，业务能力较低。我院病案管理人员梯度配备欠合理，高级职称人员欠缺，副高级职称仅3人，专业技术人员尚缺乏，人员学历水平以本科和大专为主，与医院其他科室的学历组成相差较大。第三，病案质量不高、可提供利用的信息较少，并且存在书写不规范、主次不清、诊断结果不明确甚至字迹模糊等现象。

为提高我院病案管理工作的质量，我院实施了提高认识、完善制度、强化质量等一系列病历管理的相关措施，取得了良好效果。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS16.0统计软件进行分析，组间比较采用χ2分析方法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

实施病案管理的改进措施后，医生的病案完成率、患者的满意率都有明显的提高，投诉率明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 病案管理措施实施前后比较 例(%)

3 讨 论

3.1 医院病案管理存在的问题

3.1.1 病案管理人员素质参差不齐 在不同级别的医院，医院从事病案管的人员的专业水平存在较大的差异，主要表现为专业素质不同，理论水平差异及文化程度差别等方面，人员结构配置也不尽人意。具体的表现在从事病案管理的人员大多非病案管理专业，多为行政及医护人员转岗，造成人员专业素质良莠不齐，多数学历偏低，知识面较老旧较窄，难以适应新形式下的病案管理工作，与当前医院信息化管理的要求有较大差距。

3.1.2 一线医生对病案重视程度不够 如今的医院管理都是以医疗为中心进行的管理模式，从而造成了现在各个级别医院都是以重经济，轻病案的局面，同时也加剧了很多一线医生对于病案管理的轻视程度，认为病案是项任务，忽视了病案是一种科技型档案，它对于医疗、科研、教育甚至是医疗纠纷都起到重要的作用。病案管理的质量应从医护人员做起，因为病案质量就是记录患者从入院到出院的全部过程信息，患者在医院的治疗流程中病案质量都需要做好质量控制。但大多一线医生对病案的质量控制还不够重视，往往出现书写潦草不重视，难以辨认，无逻辑性，做事马虎甚至随意涂改，敷衍了事，导致病历中记录出现各种错误。因此，统一书写规范，对病案管理至关重要，其内容一定要保证客观、准确、真实、完整，并且一定需要书写规范。

3.1.3 不少医院尤其是基层医院病案管理工作相对滞后 我国现阶段的卫生体制，政府对医院基础建设投入相对较少，大多数基层医院都是自负盈亏，因此不少医院管理层存在片面追求经济利益的情况，对于病案信息在医院规划和发展中的作用认识不足，对病案管理职能科室缺少各方面的支持，导致病案管理工作相对落后，病案质量不高，这直接导致了病案信息缺乏真实可靠及科学价值，同时病案管理人员缺少先进的服务理念，专业素质也较低。种种原因使得不少医院病案管理工作相对滞后。

3.2 加强病案管理 通过转变医院相关人员对病案管理工作的认识，提高他们的重视程度，同时增强病案管理人员的专业素质，完善管理制度，加强病案的质量管理等措施，积极有效的利用病案信息，效果明显。在开展病案管理的相关措施后，医生的病案完成率，患者的满意率都有明显的提高，患者投诉率方面有明显改善，差异有统计学意义。

医院工作的重要组成部分之一便是病案管理，病案管理主要指我们在临床上病历的收集、整理、保存及后期的利用等方面。因此病案管理是临床工作基础资料的累积和查找的重要方式，其最终的目的是方便诊治患者和医疗人员的信息收集和检索，是临床治疗和临床疾病研究的基础资料[5]。近年来，各级医院患者病案的应用范围和数量在逐年上涨，应用的也越来越多，这使得提高病案管理工作越来越重要[6]。本研究结合本医院在病案管理中的不足，总结了国内大部分医院近些年病案管理所存在的一些突出问题，并通过本院改进病案管理的结果，证实了积极有效的改革方案和切实可行的质量控制措施能够实现病案管理质量的提高，为现代化医院的建设起到一定的推动作用。

[1] 刘爽.医院病案管理中存在的问题及对策[J].医学与社会,2011,24(3):53～55.

[2] 胡桂周,鲁鸿,周洪波.规范化病案管理是提高病案质量的关键[J].中国病案,2011,12(3):23～24.

[3] 阮鹤瑞,刘晓明,沈丽华,等.边疆专科医院病案管理现状及改进措施[J].中国病案,2014,15(4):10～11.

[4] 吴超华.病案管理与医患和谐[J].中国病案,2011, 12(9):32～33.

[5] 黄锋,陈剑铭.医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J].中华医院管理杂志,2013,29(3):192～194.

[6] 王颖,白雪娟,马云波.病案管理中的问题分析及质量控制[J].中国病案,2016(6):8.

Study on Problems and Improvement Solution in Hospital Case Management

The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022,Anhui
LIU Jing

Objective:To analyze the problems of medical record management in recent years and to develop solutions.Methods:To improve the management of medical records, to improve the quality of hospital management and other measures to improve the quality of medical record completion rate, patient satisfaction rate and patient complaints rate changes.Results:After the relevant measures of medical record management, the medical record completion rate, the patient satisfaction rate has obviously improved, the patient complaint rate has the obvious ameliorate, the difference has the statistical significance (P＜0.05).Conclusion:The effective implementation measures can effectively improve the quality of medical records management.

Case management;Improvement measures;Medical record quality

R197.323

A

1671-8054（2016）06-0006-02

/（编审：刘文华）

安徽医科大学第一附属医院信息科 安徽合肥 230022

2016-10-15收稿，2016-11-19修回