吴　颖,王叶丽

(上海交通大学附属瑞金医院，上海 200020)



综述

中药治疗冠心病血瘀证的临床现状及研究进展

吴颖,王叶丽

(上海交通大学附属瑞金医院，上海 200020)

冠心病；中药；分子生物学；治疗

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease，CHD)简称冠心病或缺血性心脏病，是以脂质代谢异常为病理基础，多种诱因共同结果导致的一种疾病。诱因作用下，脂质沉积于冠状动脉内膜上，随着时间延长形成白色斑块，称为动脉粥样硬化病变[1]；随着时间延长，动脉硬化程度逐渐加重，冠状动脉管腔逐渐狭窄或形成堵塞，使心肌缺血、缺氧引发心脏病。研究表明，冠心病为多因素共同作用结果，以基因、环境因素影响最为严重，且具有明显家族遗传性[2-3]。随着现代医疗技术的发展与提高，尽管冠心病临床综合诊疗技术有了很大进步，对传统危险因子也有了一定的控制，在一定程度上预防及控制了病情的发生发展，但并未有效降低冠心病的发病率。流行病学研究显示，今后20年冠心病发病和死亡事件在世界范围内仍呈上升趋势[4-6]。中药在改善动脉粥样硬化程度、缓解冠心病临床症状方面均有较好的治疗效果。本文综述了中医治疗冠心病血瘀证的临床现状，阐述了中药干预冠心病血瘀证的分子生物学研究进展，在系统、组织、细胞、蛋白质、基因等不同层次探讨中药治疗冠心病血瘀证机制，期望以中医辨证施治了解冠心病及高危人群体质微小变化，为冠心病早期预防及治疗提供新思路。

1　中医冠心病体质辨识

中医体质辨证发现，冠心病主要证型为血瘀证，心悸、心前区疼痛、口唇紫暗、脉涩为主要症状及体征。活血化瘀、行气通络为主要治法。血瘀证可分为Ⅰ型、Ⅱ型。Ⅰ型又称血瘀证高流变性型，是冠心病主要证型，具有高血黏度、高凝、高纤维蛋白血症，高血栓素水平的特点，或高血管反应性和血栓栓塞性致病的倾向[7]。Ⅱ型又称血瘀证低流变性型，临床少见。血瘀证属于祖国医学“胸痹心痛”范畴，《素问·脉要精微论》云“脉者血之府也，涩则心痛”，强调胸痹心痛病位在心，病机关键在于血脉瘀阻。《金匮翼·血瘀心痛》单独列出“血瘀心痛”，“失笑散”“枯痛散”等为治疗血瘀心痛的有效方剂。在明清时期医家总结提出了活血化瘀的治法。《证治准绳·诸痛门》提出用桃仁、红花、降香、失笑散等治疗失血心痛，《时方歌括》以丹参饮治心腹疼痛，《医林改错》中也有提及胸痛者以“木金散”“瓜蒌薤白白酒汤”无效时，予以血府逐瘀汤“痛立止”。

2　临床注射制剂应用

2.1活血化瘀类中药注射剂冷静等[8]将60例CHD患者分为2组，均给予基础用药，观察组加用丹红注射液40 mL，结果观察组心绞痛改善总有效率、心电图总有效率均显著高于对照组(P均<0.05)。张由建等[9]将83例住院不稳定心绞痛(UAP)患者分为2组，对照组41例给予常规拜阿司匹林、他汀类药物等，治疗组42例对照组基础上给予大株红景天注射液10 mL静脉滴注，治疗10 d后治疗组心肌缺血疗效和心电图疗效均好于对照组(P<0.05)。张颖等[10]研究发现血瘀证患者与健康者药物代谢能力不同，可能为血液淤积影响药物分布所致，使药物半衰期缩短，提示对冠心病血瘀证患者应适当增加药物使用量、延长用药时间或次数。吉胜利[11]也将80例急性冠脉综合征患者分为2组，对照组同样给予基础治疗，观察组加用丹参川芎嗪注射液。结果心绞痛有效率观察组97.5%，对照组77.5%，观察组明显高于对照组(P<0.05)；2组治疗后血清hs-CRP水平与治疗前比较差异明显(P<0.05)。赵立冬[12]采取随机抽样法对80例UAP患者进行研究，治疗组在常规内科治疗基础上给予疏血通注射液6 mL/d，连续治疗14 d，结果治疗组临床改善率及心电图改善率均显著高于对照组(P<0.05)。郑茜等[13]将21例健康体检者作为正常组，将43例CHD患者分为2组，治疗组22例和对照组21例均给予常规西医治疗，治疗组加用灯盏花注射液40 mg/d。结果显示，治疗后治疗组与对照组血清hs-CRP和IL-6水平均显著高于正常组(P<0.01)，观察组明显高于对照组(P<0.05)。

2.2活血化瘀类联用益气养阴类中药注射剂卫蓉等[14]将60例CHD患者随机分为2组各30例，均给予常规西医治疗，治疗组在其基础上给予参麦注射液联合丹参酮ⅡA磺酸钠注射液治疗，14 d后对中医症候疗效、硝酸甘油停减率等指标进行观察。结果显示，联合用药治疗气阴两虚夹血瘀型冠心病疗效明显优于单纯西医治疗(P<0.05)。王雪梅等[15]将气阴两虚血瘀型CHD患者60例随机分为治疗组40例和对照组20例，对照组给予西药鲁南欣康口服，治疗组给予参脉注射液联合丹红注射液治疗。结果显示，治疗组心绞痛、中医症候积分及心电图指标改善情况均显著优于对照组(P<0.05)。

2.3活血化瘀中药注射剂联合西药王艳伟等[16]、李美根等[17]分别采用红花黄色素注射液联合硝酸异山梨酯、血塞通注射液联合曲美他嗪治疗CHD，结果均显示疗效满意，心绞痛症状消失时间、心电图表现恢复时间等指标均短于对照组。

随着中药注射剂在临床应用量不断增多，特别是用于急诊患者，具有药效发挥速度快、作用安全可靠、适用范围广等特点，且部分药物具有定时、定位及定向药效。中药注射剂在抗氧化、扩张血管、保护血管、改善血液流变学、改善微循环、抗炎等方面均显示出良好作用。目前，临床常用中药剂型以单味中药注射制剂为主，复方型中药注射剂较少，临床多以辨病用药，未按中医辨证施治，对中医整体观点体现不充分，有可能制约其临床效果。提示指导临床严格按照中医辨证施治、方证相应理论，针对患者体质、证型等研发相应复合中药制剂，对日后中药注射液发展具有特殊意义。

3　常用中药

3.1活血化瘀类中药中药治疗血瘀型冠心病疗效确切，与调节脂质代谢、抗炎、改善血流变及保护血管内皮等多方面作用机制有关。药理研究也证实，活血化瘀类中药具有抗凝、扩张冠脉及抗心律失常效果；理气类中药具有抗凝、抗血栓及强心效果；部分祛痰中药具有扩张冠脉效果，且可调节脂质代谢、改善微循环。目前认为，活血化瘀类药物适用于血瘀证的治疗，此类药物疗效显著，应用最广泛，可以有效改善血液高凝状态，降低血黏度，改善微循环状态。

目前比较深入研究的单味药有丹参、当归、三七、川芎、毛冬青等。丁树根等[18]采用益气活血解毒汤治疗稳定型心绞痛患者，结果显示全血黏度、血浆黏度、红细胞压积、血小板聚集率均较治疗前有明显好转。黄艳[19]对冠心病患者采用苓桂术甘汤合参麦饮加减治疗，结果显示治疗后患者血小板聚集率、血黏度及纤维蛋白原等指标均优于治疗前。糟玉琴[20]用桃红四物汤合瓜蒌薤白半夏汤加减治疗冠心病心肌缺血患者60例后发现患者血小板聚集率和血液黏度有明显改善。合理应用不同类型中药，对动脉粥样斑块具有稳定作用，与西药相比具有多层面、多途径及多靶点发挥作用优点，是西药无法比拟的。血栓素(Thromboxane，TXA2)和前列环素(Prostacyclin，PGl2)平衡状态与冠心病发展具有相关性[21]，一些活血化瘀类药物如川芎、赤芍均可抑制血小板聚集，使TXA2生成减少，川芎还可解聚已聚集的血小板，而且在TXA2生成减少的同时并不抑制PGl2的生成；一些益气类药物如黄芪、人参、党参亦有部分抗凝及抑制血小板聚集等作用[22]。

3.2清热解毒类中药近年来，冠心病的热毒学说越来越受到学者的关注。清热解毒中药大多具有抗炎作用，能抑制炎症介质的合成和释放，具有抗脂质过氧化损伤及抗血管平滑肌增殖的作用。清热解毒中药具有抗炎作用，其作用机制为调控血脂、拮抗内皮素、改善平滑肌功能状态、改变血液流变学，从而达到对冠心病心肌缺血进行干预和治疗的目的[22]。已明确清热解毒中药对冠心病患者作用机制有：①动物实验表明，金银花对胆固醇具有促进代谢作用，且对已形成粥样斑块具有吸收作用[23]。②连翘果皮含有齐墩果酸，此成分具有明显强心、利尿作用[24]。③野菊花中含有多种醇类、酮类等化学成分，具有扩张外周血管、降压、保护缺血心肌组织的功效[25]。④玄参不仅具有抗炎作用，还能降低毛细血管的通透性，还具有强心、扩张血管、降低血压的作用[26]。⑤黄连、穿心莲能显著抑制缺氧复氧损伤心肌细胞分泌炎性因子，栀子能显著抑制缺氧复氧损伤心肌细胞分泌炎性因子，对心肌细胞具有防护作用[27]。

4　中药干预冠心病血瘀证的分子生物学研究

4.1中药干预冠心病血瘀证基因组学方面的研究基因多态性研究为冠心病临床症状多样性、中药治疗反应性，均为冠心病个性化治疗奠定基础。冠心病首次发现致病基因为MEF2A基因，故成为国内外探研冠心病遗传机制聚焦点。血管内皮生长因子为VEGF基因，对血管通透性、血管生长具有调控作用，且可扩张冠脉、降低心脏每搏输出量，对冠心病治疗具有重要意义[28]。瓜蒌薤白半夏汤能改善与凝血、血液流变学相关基因ACTA2、THBS2、VEGF、SNl、SPPl等的表达，提示其活血化瘀疗效[29]。化痰逐瘀汤能调节与血脂异常相关基因的表达，以调理冠心病患者血脂水平，改善预后。通过基因调控蛋白表达，及血脂、血浆代谢产物等物质的协调，阻断冠心病形成的重要环节，对冠心病的防治起到关键性的作用。

4.2冠心病蛋白组学方面的研究国内外学者在冠心病蛋白组学方面已有很多研究，如发现人类血浆HDL有近50种独立的蛋白成分，分别执行脂质运输、抗炎、蛋白酶抑制、补体调节及固有的免疫功能。Darde等[29]发现ACS患者发病当天组织蛋白酶D表达与稳定期CAD患者及健康对照组均有显著差异。Zacho等[30]发现炎症介质超敏C反应蛋白(hs-CRP)可以监测冠心病患者的病情变化，及预测冠心病的预后。Kim等[31]研究发现，CHD患者的脂蛋白相关性磷脂酶A2(Lp-PLA2)血清含量明显高于健康者。磷脂酶A2作为一个独立的预测冠心病指标，可引起动脉粥样硬化的发生与发展，是近几年来被广泛研究的特殊血管内炎症因子。半胱氨酸蛋白酶抑制剂(cystatin C)在与动脉粥样硬化发生发展过程中具有相关性，其作用机制涉及抗炎、抑制酶原与激活前体的活性等，是冠心病患者再发心血管事件及全因死亡的强烈预测因素[32]。糖化血红蛋白(HbA1c)水平是冠心病的一个独立危险因素，呈正相关。血清水平增高一定程度上表明血管内皮损伤程度，同理也可反映治疗过程中冠心病的转归[33]。部分中药在冠心病蛋白组学方面研究显示出卓越效果，如中医辨证后采用活血、温阳、理气、化瘀、除湿、益肝肾等角度治疗，可有效降低CRP水平。其中有效降低CRP、阻断或降低动脉粥样硬化进程方剂有：加味瓜蒌薤白汤、益心方、化痰活血方等[34]。也有人从活血化瘀、益气养阴、以虫类药“通络”的角度降低内皮素(ET)，来保护血管内皮功能。地黄饮子、补阳还五汤、冠心生脉饮等均有降低ET水平的功效[35]。血府逐瘀汤是活血化瘀典型方剂，对血清前胶原蛋白Ⅲ、血管内皮损伤、血管炎症反应均具有抑制作用，且可促进小血栓消散、溶解梗死血栓。保心汤对心脏作用明显，可扩张冠脉、促进侧支血管形成，可降低VEGF水平，达到改善冠心病患者临床症状及预后目的[36]。

5　展　　望

中药治疗冠心病的优势在于，可以从引起疾病的多方面原因入手，其宏观治疗体系使它具有由生物医学模式向生物-生理-心理-社会医学模式转变的优势，中药治疗冠心病己作为一种热点被医药工作者将现代医学科学技术引入其研究中并取得了丰厚的成果。医药工作者从多方面共同探讨中药治疗冠心病的作用机制，在冠心病预防、治疗、预后等方面已显示出诸多创新性研究成果。当然，中药也尤其局限性，长效的保护机制使得其即刻效应并不是非常明显，这与中药的多靶点、多组分特性有关。未来应该加强在病证结合的模式指导下，直接针对冠心病关键作用靶点的中药研究。全面认识冠心病，突破传统的中医用药配伍模式，不只是做到“全面”，更要求“精确”。提高中医药的临床及实验研究条件，提高研究方法的科学性，多与世界接轨，提高疗效的确定性。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.25.039

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1008-8849(2016)25-2844-04

2015-09-05