陈建　曾莉　何立群

关键词：海派中医；童少伯；咳嗽；医案

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.02.030

中图分类号：R256.11 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）02-0106-02

海派中医崛起于现代城市上海，以其地域优势和自身兼容并包的情怀，形成了自己独特的临床思维和行之有效的诊疗方法，出现了一批海派名中医，深受世人瞩目。出身中医世家的童少伯（1906-1987年）作为海派中医临床大家，深得流派精髓，学验俱丰，对内科各系疾病均造诣颇深。笔者现就童老治疗咳嗽经验介绍如下。

1 临证思路

童老认为，咳嗽分为外感和内伤两大类。外感咳嗽为外邪侵袭机体，肺为五脏六腑之华盖，故外邪侵袭首先责之于肺，肺气失于宣肃，乃见咳嗽；内伤咳嗽为情志、饮食等失调，累及于肺，或外感咳嗽迁延难愈而损伤肺气而发病。童老临证常追溯疾病发生、发展机制，从整体及源头进行诊治。先“塞其流”，即止咳，改善其咳嗽症状，减轻患者痛苦的同时可减少肺气耗损，但此法应辨证使用，不能见咳即止咳。其次“澄其源”，童老最重视该法，并将该法分为“上源”及“下源”。“上源”引发咳嗽多因外感病邪及正气不足而导致，若不治疗病因，则咳嗽难治而易复发。其治以抵御外邪的“卫气”为主，卫气足则外邪难入而病因亦除，病症不复。“下源”为主要发病因素，童老认为内伤咳嗽不能单责之于肺，所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，与肝、脾、肾相关。久咳耗伤肺金，宣发肃降不行，水道不通，易积湿成痰，损伤脾土，子病及母者难治，对此童老常采用培土生金之法。久咳肺气伤，金克木则肝气亦伤，又患者久咳而影响情志，肝失条达亦能损肝，气郁化火，木火刑

基金项目：国家自然科学基金（81173219）；国家临床重点专科（2011年）；国家中医药管理局重点学科（2011年）；上海市中医药事业发展三年行动计划（ZYSNXD-CC-YJXYY）

通讯作者：何立群，E-mail：heliqun59@163.com

金而引起咳嗽，童老治疗常加入清肝解郁之品。另外，久咳伤肺，金不生水，则肾气亦伤；肾为气之根，肾虚亦能致肺气不纳而发生咳喘，使咳嗽加重，故治疗应兼顾护肾气。最后“复旧”，此法即用补益之品恢复正气，一则防外邪侵袭，二则驱内邪外达。但应注意“复旧”时机，有外邪者不能补，以防闭门留寇；黏腻之品慎用，以免伤脾助湿生痰。

2 典型病例

案例1：患者，风邪外袭，痰浊内蕴，咳嗽不舒，胸闷泛恶，舌黄腻，脉弦数。治拟清热化湿。方以清水豆卷3钱，赤茯苓3钱，炒谷芽、炒麦芽（各）2钱，荆芥穗1钱，枳壳1钱，鲜半夏8分，薄荷叶1钱，大腹皮1钱，荷梗3钱。每日2剂，水煎服。服用10剂后痊愈。

按：本案患者乃外感风邪，入里化热，与湿邪搏结，凝聚成湿热痰邪而发为本病。外邪侵袭，先舍于肺，肺失宣降，可见胸闷；风邪外邪侵袭肌表，入里化热，与湿邪搏结，凝聚成痰，痰湿热邪凝聚于中焦，中阳不振，胃气上逆，故见泛呕；风邪外袭，肺气失宣，可见咳嗽；痰湿凝聚中焦，脾不升清，不能运化水湿，痰湿上渍于肺，雍遏肺气，则见咳嗽；痰湿与热邪相互搏结后，痰热束肺，肺失宣降，亦为咳嗽病因。本案胸闷泛呕应为湿热痰邪凝聚中焦脾胃所致；而咳嗽之证，当细辨之，可因外感而致肺失宣肃发为外感咳嗽，或因外感反复不愈而成内伤咳嗽，亦可为内伤咳嗽因外感寒邪而复发，故临证需分清主次先后，标本缓急。本案乃痰浊内蕴，湿性重浊黏腻，缠绵于肺而难治，故童老取“清热化湿”之法，终获良效。

方用鲜半夏以和胃降逆、消痰蠲饮，治疗痰饮咳嗽，又可燥湿化痰，祛除中焦湿热；枳壳行气开胸、宽中除胀，通过行气除胀，治疗患者胸闷症状。湿邪聚于中焦，易于伤脾，脾虚不能运化水谷水湿，水湿内停郁积，脾气更损，循环往复。故以赤茯苓利水渗湿健脾，且有补益之功；炒谷芽、炒麦芽消食健脾和胃，既可清中焦湿邪、又可防食入水谷停聚；清水豆卷透邪解表、清利湿热；大腹皮行气宽中、利水消肿；荷梗行气宽胸和胃；又恐外邪侵袭，引发宿痰，使痰饮湿热加重，故加薄荷叶疏风清热；荆芥穗祛风解表，用穗解表力更强。纵观全方，童老主用清热化痰，兼和胃理脾，佐以疏风解表。主次分明，表里同治。

案例2：患者，痰饮咳嗽，又复重病，喉中痰声漉漉，舌薄腻，脉弦滑。法拟润肺化痰、健脾和胃。方用厚朴皮2钱，鹿角霜3分，炙款冬花2钱，冬瓜子2钱，茯苓3钱，竹沥半夏1钱，炙桑白皮2钱，甘草1钱，白术2钱，旋覆花（包）2钱、生熟薏苡仁各1两，鹅管石1两。每日1剂，水煎服。服药7剂后，咳痰止，诸症消。

按：本案乃邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。然其“又复重病”，可知该患此次乃引动素痰而发病。湿困中焦，气化失常，水谷不能化为精微上属于肺，反聚生痰浊，上干于肺，迁延日久则肺脾气虚，湿邪困脾，脾虚不运，导致水谷精微不化，聚为痰湿。气不化津，痰浊更易滋生，此时该患应为湿邪困脾，由于外邪侵袭而发病。形成痰饮之后，湿邪难化，上犯于肺，壅遏肺气，发为咳嗽。痰饮者，首先脾失健运，脾阳虚衰，则上不能输水谷与肺，反为痰饮干肺；下不能助肾制水，反伤肾阳，致水液内停中焦，流溢各处，波及五脏。而咳久则肺虚不能主气，可累及于肾，肾虚不能纳气，进而发为咳喘。所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，即咳嗽病位虽在肺，然与肝、脾、肾等脏器有关。舌脉具为痰浊内蕴之象。

该患为痰饮引起咳嗽，故童老应用小半夏汤和胃降逆、消痰蠲饮，半夏与厚朴组成半夏厚朴汤行气开郁、化痰散结，小半夏加茯苓汤治痰饮停饮；茯苓、甘草、白术组成四君子汤益气健脾，又组成参苓白术散益气健脾、渗湿；旋覆花等组成旋覆代赭汤降逆化痰。此3种方剂虽少人参，然该患气虚不甚明显，故舍人参，其中白术“脾脏补气健脾第一要药”，故用白术补气即可。该患乃外邪触发宿痰而发痰饮咳嗽，童老立法润肺化痰，是以标证为主，通过润肺化痰而止咳，增健脾和胃，意为化中焦之湿治疗主证；又因久咳累及于肾，故用鹅管石、鹿角霜补肾助阳以治疗将要或已损伤之肾阳。

对于本案的治疗，童老用药别具一格，一为化痰兼健脾和胃，《素问·咳论篇》有“聚于胃，关于肺”，脾胃为中焦，故和胃健脾之法可清中焦之湿，化中焦之痰，中焦调达，则水液代谢通路畅通；二为化痰兼健脾温肾，叶天士提出“外饮治脾、内饮治肾”，健脾温肾为治本之法。总之，童老通过“润肺化痰、健脾和胃”治标以治本，治本以治标，温肾助阳，兼防其变。

案例3：患者，咳嗽虽减，然胁痛未除，风湿之邪，挟痰热留恋，清肃失司，苔黄腻，脉濡滑，再拟祛风清湿而化痰热。方用报茯神3钱，鲜竹茹2钱，光杏仁2钱，江枳壳2钱，冬瓜子3钱，川贝母、象贝母各2钱，广郁金3钱，炒瓜蒌皮2钱，干芦根1两。每日1剂，水煎服。3剂后胁痛止，咳嗽愈，守方继服3剂而愈。

按：童老对该患立法“祛风清湿而化痰热”。该患现症咳嗽虽减，然未尽除，童老辨其为风湿之邪外袭，致肺失宣化，清肃失司，肺气上逆发为咳嗽。风湿之邪，阻于中焦，留恋于肺，肺气失宣，水道不通，痰湿内蕴而壅实于肺，日久化热，煎熬阴液，损伤肺阴，致久咳难除；又阴虚火旺，更易损伤肺络，则见胁痛，使肺病难消。痰热留恋于脾，则脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反聚为痰浊，上贮于肺，肺气壅塞，上逆为咳。若久病，肺脾两虚，气不化津，则痰浊更易滋生，周而复始，咳嗽难除。

该患因外感风邪，而致肺失宣降，聚湿为痰，湿热内结，引发本病，属内伤咳嗽。因痰热湿邪留恋而久病难除，故清热利湿化痰必不可少，童老用鲜竹茹、光杏仁、川贝母、象贝母、炒瓜蒌皮合为清金化痰丸清热肃肺、豁痰止咳，干芦根、光杏仁配合成宁嗽煎治疗肺燥久咳气急，两贝母相配为二母散，长于泻肺热、润肺燥，治疗肺热燥咳；又“肺不伤不咳，脾不伤不久咳”，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，久咳必伤脾，故用报茯神利水健脾，冬瓜子清肺化痰。据五行相克原理，金实克木，致肺病克肝，故遵“未病先防”而以广郁金行气解郁、利胆护肝。童老该方整体兼顾，将咳嗽病变所在的主脏肺、脾、肝均治之，既立足于现在，又防患于传变。

3 小结

中医学治疗咳嗽具有独特优势，童老临证强调不能拘泥于肺，用药不拘泥于古方古法，重视疾病发生发展顺序，治疗或预防病因，或防止传变，根据患者体质，病情变化、季节、地域、时令而灵活用药。童老治疗咳嗽取得很好疗效，其学术经验值得研究推广。

（收稿日期：2014-12-12）

（修回日期：2015-05-05；编辑：梅智胜）