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从阳明论治乳头溢液

2016-02-23张亚运周红光南京中医药大学江苏省中医药防治肿瘤协同创新中心江苏南京210023

中国中医药信息杂志 2016年2期
关键词:阳明经乳癖

张亚运,周红光南京中医药大学江苏省中医药防治肿瘤协同创新中心,江苏 南京 210023



从阳明论治乳头溢液

张亚运,周红光
南京中医药大学江苏省中医药防治肿瘤协同创新中心,江苏 南京 210023

关键词:阳明经;乳头溢液;乳癖

病理性乳头溢液(pathological nipple discharge,PND)指女性非妊娠期非哺乳期有液体自乳头溢出。PND的发病原因可分为乳房内和乳房外2种,乳房内常见病因有乳腺导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症、乳腺囊性增生症和乳腺癌等,引起乳头溢液的乳房外部因素主要包括内分泌及药物因素[1]。乳腺增生病属中医“乳癖”范畴,是一种既非感染亦非肿瘤的增生性病变,临床主要表现为一侧或双侧乳房胀痛、乳房肿块和乳头溢液,且与月经周期及情志变化密切相关。本病以35~40岁为发病高峰,是妇女常见病、多发病。在当前社会,各种因素的叠加导致乳腺增生病的发病率呈上升趋势,在众多乳腺疾病中高居前列,PND是乳腺外科患者就诊日常主诉最常见的临床症状之一,其发生率高达7%~10%[2]。目前西医尚无理想治疗方法,而中医则是临床治疗本病的重要手段,兹结合案例就阳明论治乳头溢液阐述如下。

1 病因病机

基于《内经》六经理论,张仲景把疾病发展过程中所出现的症状,根据患者体质强弱,引起病理生理的变化现象,以及病势进退缓急等变化,加以综合、分析,用六经名称归纳成为6个证候类型。从经络等多方面总结,阳明为多气多血之地,女子乳房属阳明胃经,妇女气机常易抑郁,日久则化热成火,气血搏结不畅而成瘀,阳明经的痰瘀停滞于乳房,即可造成乳癖。

一般来说,妇女多愁善感,久则气郁化火,而肝经又通乳,循行两胁,导致气郁痰凝于乳,阳明内热致气血失调,瘀热互结,停滞乳房,即成乳癖。现代研究表明,便秘者大便在结肠或直肠留滞时间过长,大便中某些物质在肠内微生物的作用下,可产生大量SP-G3(一种含苯酸成分的杂环化合物),使下丘脑-垂体-卵巢之间的联系和调节功能受到阻断和障碍,使卵巢雌激素与孕激素的分泌失控,动态平衡遭到破坏,血中雌激素含量大量增加,刺激乳腺组织,使之出现病理性乳腺增生症[3]。临床可见乳房有大小不等包块,初期患者有口干舌燥、舌红、苔薄黄或黄腻,脉弦或微数,以后逐渐兼有大便干结等腑气不畅症候。

2 典型病例

患者,女,54岁,已婚,2014年6月9日初诊。主诉双侧乳腺小叶增生3年,子宫肌瘤2年余,乳房胀痛瘙痒、乳头溢液1月余。月经前乳房胀痛加重,2014年5月行彩超和红外线对乳腺和子宫复查示“双侧乳腺低回声结节”,诊断为双侧乳腺增生病,另查出子宫肌瘤3.0 cm×2.8 cm。患者要求内服中药,故来就诊。查:双乳对称,乳头无异常,右乳外上象限可触及2 cm×2 cm结节,左乳外上象限及内上象限可触及多个小结节、质地柔韧、表面光滑、活动度好,与周围不粘连、微触痛,双侧腋下均未触及肿大淋巴结。患者午后时有乳头溢液,胸闷,烦躁易怒,末次月经2014年5月25日-6月5日,月经先期5~7 d,量多、有较多紫色血块,少腹疼痛,经后乳房胀痛减,夜寐欠佳,易疲劳,饮食尚可,口干多饮,大便干结、二三日一行,尿频尿黄,尿失禁、味重,四肢清冷,躯干烘热易汗,舌淡红、紫黯,舌苔薄黄,脉弦细涩。中医诊断:乳癖,证属肝郁气滞,瘀热互结,兼热结阴亏。治当疏肝解郁,兼清热化瘀。方用丹栀逍遥散合增液汤:柴胡6 g,酒当归10 g,枳实10 g,醋香附10 g,桃仁、红花各10 g,牡丹皮10 g,焦栀子6 g,赤芍10 g,茯苓15 g,白术10 g,合欢皮15 g,猫爪草15 g,牡蛎(先煎)20 g,玄参15 g,麦冬15 g,生地黄15 g。7剂,每日1剂,水煎,分早晚2次,饭后服用。

二诊:双乳胀痛明显减轻,结节变小,乳头溢液仍在,便秘、尿赤减而不尽,纳食、睡眠一般,兼有耳鸣,舌光红,苔少,脉细。考虑患者气郁已消,实热减,肝肾亏虚显,治当补益肝肾。予六位地黄丸加减:焦栀子6 g,牡丹皮10 g,酒山萸肉10 g,生地黄10 g,山药10 g,泽泻10 g,茯苓15 g,茯神15 g,枸杞子10 g,醋香附10 g,生晒参10 g,柴胡6 g,麦芽30 g,赤芍10 g,炒当归15 g,浙贝母10 g,蒲公英30 g,娑罗子15 g,桑螵蛸15 g,盐益智仁10 g,白茅根30 g,瞿麦10 g。继服7剂。

三诊:乳头溢液时作,便秘、尿赤又甚,兼有口渴,多汗,舌红,苔微黄,脉细数。邪气未尽,滋补恋邪,唯清泄阳明胃热为本。予大承气汤加减:生石膏(先煎)30 g,知母15 g,生大黄(后下)3 g,麸炒枳实10 g,厚朴10 g,黄连3 g,黄芩10 g,醋柴胡、焦栀子各10 g,蒲公英30 g,瞿麦10 g。服7剂后,乳头溢液基本未作,乳房无胀痛,未触及结节,二便尚可,饮食、睡眠良,舌苔、脉象均恢复正常。嘱患者保持情绪舒畅,少食肥甘厚腻,饮食宜清淡,保持大便通畅,随访近半年未复发。

按:因“乳头属肝,乳房属胃,足少阴肾经行乳内”,其与肾、肝、胃关系密切。本病发生或因内伤情志,肝气郁结,气郁血瘀,壅阻乳络,或痰湿凝结乳络等,多见邪气结于乳房,治疗原则应以通为用,以消为贵,方药以“通”为主,“通”能荡涤瘀热、和营血、散瘀滞、行气滞、消气结、通腑实、泻胃热。故有阳明胃热者,在清泄阳明时,兼疏肝理气、活血化瘀、消肿散结。可从治疗便秘入手,使便出魄门,《素问•五脏别论篇》有“魄门亦为五脏使”,魄门的启闭功能受五脏之气的调节,五脏之气影响糟粕的排泄,但不可恒用攻下,以伤脾败胃,反变生他证而加重病情。本案首诊以疏肝解郁泄热的丹栀逍遥散为主方;佐以生地黄甘寒滋肾水,玄参凉血滋阴液,麦冬甘微苦寒保肺金,三者即增液汤滋阴增液、濡润肠胃,先缓热结阴亏便秘之苦,且热随便下;合枳实辛散苦泄、破气消积,当归润肠通便;北沙参、山萸肉平补肝肾、养胃生津;桃仁、红花、丹参、当归化瘀散结止痛。众药合用乃为攻补兼施、清温并用之剂。

二诊时,乳房胀痛等诸症大为改善,唯乳头溢液不减,尿频、尿黄、尿失禁皆好转,并突发耳鸣,盖肾开窍于双耳,肝肾亏虚致耳鸣大作,遂于方中加甘温不燥的生晒参补气生津、补五脏、益智安神。尿频、尿黄、尿失禁虽好转,但瘀热仍在。瞿麦甘寒,归心、小肠经,功专泻心利水,使湿热从尿排出,对缓解尿频尿失禁有较好疗效。

三诊:改用大寒之品生石膏和知母。生石膏甘寒质重,独入阳明,清阳明有余之热;知母上润肺阴,下滋肾水,制阳明独胜之火,并用大黄、枳实、厚朴以清腑实,但大黄为苦寒败胃之品,应中病即止,故服用7剂后即停用。方中枳实和厚朴助大黄泻下攻积、荡涤腑实;黄芩、黄连性味苦寒,共奏清热燥湿、泻火解毒之功;栀子泻火除烦、清热利湿、清三焦火,使火从小便而出;柴胡善条达肝气,疏肝解郁;蒲公英清热泻火,又能散结消肿。诸药合用可使邪气解,从而达到治疗目的。

3 讨论

在本案治疗过程中,初始遵循古法,以疏肝解郁兼清热化瘀为治法,取得较好疗效,患者乳房胀痛、胸闷等气滞之象大减,乳头溢液出现次数减少,为患者后续治疗增强了信心。但笔者认为本案治疗仍需改进,患者一开始便有阳明腑实的证候,考虑乳腺增生病常有肝郁气滞,故治以疏肝解郁清热,然初始用药攻邪不足,未能直达病灶。受思维的局限和用药的疑虑,担心攻下之剂伤正气,故未能当机立断,使用承气汤峻下热结,导致实热结于肠腑,热盛反伤下焦肝肾之阴,见耳鸣大作。二诊时,邪未泄尽便补,则实热之邪留恋不去,虽有虚象,但虚证不显著,故仍应以祛邪为首要。三诊时,泻下后诸症大减,说明阳明腑实方为此患者的症结所在,宜急下实热燥结,以存真阴,即“釜底抽薪,急下存阴”之法。诊后思考唯有先泻下阳明实热,解除有形之邪,再调补肝肾,切中“急则治其标,缓则治其本”的治疗原则,而邪未清除即补,此犯“虚虚实实”之嫌。

参考文献:

[1] 闫智清,马祥君,何湘萍,等.乳头溢液的乳房外部原因[J].中华乳腺病杂志(电子版),2013,7(6):48-49.

[2] ZERVOUDIS S, IATRAKIS G, ECONOMIDES P, et al. Nipple discharge screening[J]. Womens Health (Lond Engl),2010,6(1):135-151.

[3] 王永炎,王沛.今日中医外科[M].北京:人民卫生出版社,1999:191.

(修回日期:2015-05-18;编辑:梅智胜)

收稿日期:(2014-12-18)

通讯作者:周红光,E-mail:zhouhongguang2288@163.com

基金项目:国家自然科学基金面上项目(81473608、81373511、81273717)

中图分类号:R269.558

文献标识码:A

文章编号:1005-5304(2016)02-0108-02

DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2016.02.031

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