李　宁，谢兴文，宋　敏甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2甘肃省中医院；3甘肃省中医药研究院

多种案例教学法在中医骨伤科学教学中的应用*

李宁1，谢兴文2，3，宋敏1
1甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2甘肃省中医院；3甘肃省中医药研究院

通过多种案例教学法，使学生将基本理论知识和临床实践相结合，快速掌握骨伤科常见疾病的诊疗方法，提高学生分析问题和解决临床实际问题的能力，为其进入临床工作奠定扎实的基础。

案例教学法；中医骨伤科学；应用

近年来，中医骨伤科学发展迅速，教学内容更新较快，对学生的临床操作和技能要求也日益提高。如何转变传统教学理念，提升本学科教学质量，已成为高等医学教育当前主要面临的课题。随着临床医学生模式培养的转变，以学生为中心的案例教学法是一个很好的选择。案例教学法旨在激发学生学习兴趣，调动学生学习的积极性和主动性，深化基础知识，强化临床能力，培养符合现代临床医学要求的复合型人才［1-2］。笔者在教学中尝试使用多种案例式教学法，将枯燥的理论融于鲜活的案例之中，使学生举一反三，较快地掌握骨伤科常见疾病的诊疗方法，提高了学生分析问题和解决临床实际问题的能力。

1　利用名人效应设计案例

利用名人效应，能够激发学生的学习兴趣，提高学习效果。比如在讲骨伤科手术后应用抗感染用药的重要性时可引用白求恩的案例。白衣战士白求恩医生在当年救治中国伤员时，手术中不小心划破了自己的手指，因为当时抗生素紧缺，他不顾自己被感染的危险，毅然把药物留给了手术后的伤员，结果牺牲了。启发学生救死扶伤的同时应该学会保护自己。

2　临床启发式案例设计

根据所讲授内容，启发学生分析案例，解决相关问题。比如在讲完四诊、骨关节检查法、影像检查法、实验室检查以及药物治疗后，可以从临床实践中选择如下案例：

案例患者，男，45岁。因左膝肿痛畏冷，步履困难2.5个月，加重5天就诊。患者身体肥胖，左膝肿胀，呈165°屈曲位，伸直或屈曲疼痛难忍，浮髌实验阳性，膝关节内侧、后侧及髌周围压痛，蹲起困难，X线片显示：膝关节内缘、髌骨上下缘及髁间隆突增生。膝关节挤压研磨试验（+），侧副韧带实验（-），舌质紫暗有瘀斑和齿印，苔白厚腻、脉沉滑。

启发学生根据患者症状、体征及X线片表现结合舌象、脉象进行分析，结合中医骨伤科学课程中膝关节炎的典型临床症状、体征（疼痛、肿胀、活动受限、局部压痛）及体格检查（挤压研磨实验阳性）和影像检查（膝关节内缘、髌骨上下缘及髁间隆突增生）可诊断为左膝关节炎。证型结合中医骨伤科学所学习的舌象、脉象特征来判断。证属瘀血阻络，痰湿内停。治以活血化瘀，燥湿祛痰为主，兼以补气。处方：当归15 g，川芎15 g，丹参9 g，赤芍15 g，党参15 g，炙黄芪15 g，苍术15 g，茯苓15 g，陈皮12 g，怀牛膝15 g，防己15 g，泽兰15 g，白芥子9 g，甘草6 g。水煎分服，1剂/d，药渣热敷。

3　多媒体辅助案例设计

多媒体教学具有形象、直观、生动、操作简单、易学易用的特点。它通过视觉上的直接刺激，加深学生的印象。比如在讲完骨疽的特点及外固定支架的优点之后，可以导入如下案例：

案例张某，女，57岁。外伤后1个月，右足大于50%外侧皮肤干黑坏死，坏死区基底干硬不脱，X线摄片显示足背部第三、四跖骨颈部骨折。

分析结合多媒体图片，根据患者病史、症状及X线检查，患者当时受伤后已1个月，体质虚弱，重度贫血，无论从体质还是创面来说都不适于早期手术，根据骨病虚则不益早期托毒生肌的原则，在给予中药益气活血健脾托毒生新治疗的同时，采用八二丹逐步清创，治疗1周创面坏死组织逐步软化，2周后患者贫血得以纠正，全身状态良好，创面修整干净，第3周行骨折内固定及皮瓣移植术，伤口Ⅰ期愈合。

4　现场模拟案例设计

在实训室，由1名同学模拟骨伤科疾病患者，另一名同学充当医生，从四诊到用药详细地进行操作，并做记录，然后到附属医院骨科亲自参观此类案例处理过程，并发表自己的看法，教师进行点评。

案例乔某，男，60岁。面色苍白，形体偏廋，因腰痛6年余，加重2周就诊。患者反复腰痛6年余，2周前因劳累后再次发作，伴右下肢酸楚麻木，活动受限。四肢不温，大便干结，胃纳尚可。舌红，苔白，脉细弦。体格检查：L4～5椎旁深压痛，伴右下肢放射痛，直腿抬高实验左大于70°，右30°，右侧加强实验（+），“4”字实验（+），右踇指跖屈肌力较左侧减弱，皮肤感觉无异常。影像检查：外院C T提示：L4～5椎间盘突出。诊断：腰椎间盘突出症。辨证：肝肾不足，风寒入络，气滞血瘀。治法：袪风通络，补益肝肾。方药：制川乌9 g，全当归9 g，赤芍12 g，白芍12 g，川芎12 g，秦艽9 g，红花6 g，独活12 g，鹿角片9 g，磁石30 g，汉防己15 g，鸡血藤15 g，桃仁15 g，杜仲15 g，炙黄芪15 g，炙甘草6 g。14剂，水煎分服，1剂/d。二诊时患者腰痛、腿麻，右下肢活动不利症状缓解，胃纳、二便尚可，苔薄质紫，脉细沉。原方加地龙12 g、巴戟天15 g。再服7剂后患者症状消失。

就此例患者，随机选择1名学生进行诊治，其他同学观看诊治过程，判断其诊治正确与否并提出自己的意见。结果发现，同学们在自己动手时比较慌乱，甚至不知所措；询问发病原因、病史和病程时条理不清，用语不专业，而且很难将课堂上所讲授的骨关节检查法运用到实际操作中。阅片时找不准病变部位。处方用药欠妥等。经过同学们的讨论及老师的示范操作和点评，学生临床技能提高较快。

5　实训案例设计

中医骨伤科学的实训，对临床操作能力要求较高，如果学生对一些操作方法只是死记硬背，很难形成形象思维［3-4］。例如，在小夹板固定技术的实训中，学生对小夹板的技术操作要点背诵熟练，但是在实际操作中，却往往把小夹板的掌侧、背侧搞反，扎带的松紧度绑得过松或者过紧。故在设计病例时，设计一些反面的例子，使学生从出现的问题中来体会和掌握临床操作的正确方法。如此，在真实的病例中体现抽象的理论，寓所学理论于医案中，让学生在直观形象的教学中理解和掌握中医骨伤科学的理论和实践操作。

案例袁某，女，19岁。右尺骨上1/3骨折，给予右前臂小夹板固定。3条扎带固定，置肘关节于屈曲位。3天后出现右尺侧腕屈肌挛缩，尺侧一个半手指麻木，右手皮色苍白，皮温发凉，手呈爪形。我们先让同学们思考，再提问，教师引导与指正。针对患者出现右尺侧腕屈肌挛缩，尺侧一个半手指麻木，右手皮色苍白，皮温发凉，可以推断，合并了前臂筋膜间隔区综合征。原因是扎带固定过紧所致。给予解除小夹板固定及松解尺神经后患者功能逐渐恢复。

6　小结

中医骨伤科学是骨伤科的一门临床课程，内容复杂，难以短时间理解，且临床操作性较强，学生学起来枯燥、乏味，常常是死记硬背，不能与临床知识联系。通过上述临床案例教学法的应用，活跃了课堂气氛，提高了学生的学习热情和兴趣，帮助学生理解和记忆理论知识，提高了教学效果。但是，本门课程的教学亦需注意课堂管理和课后监督。因为课堂讨论的时间是有限的，而且容易出现纪律混乱的局面，所以教师必需掌控好课堂案例的时间和程序。课后可把案例发布到公共教学平台上，采用教师和学生互相留言、讨论的方式进一步发挥案例式教学法的效果。

［1］ 薛磊，王来根，潘铁文，等.案例法在医学临床教学中的应用初探［J］.西北医学教育，2009，9（5）：76-77.

［2］ 张丽荣，桂金秋，栾冰，等.教学方法联合应用于康复治疗学专业本科见习中的效果观察［J］.中国药物经济学，2013，12（5）：502-503.

［3］ 徐学锋，莫美华，钟青萍，等.微生物学案例式教学的探索与实践［J］.微生物学杂志，2011，31（5）：105-107.

［4］ 周琦，黄枫.中医骨伤科学临床教学体会与探讨［J］.中国中医药现代远程教育，2010，3（5）：62-63.

Application ofM any Case-based Teachings to the Teaching of TCM Orthopedics

LINing1，XIE Xingwen2，3，SONGMin1
1 Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China；2 Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine；3 Gansu Provincial Academy of Traditional Chinese Medicine

The students could m ix basic theoretical know ledge and clinical practice by many case-based teachings，they could grasp diagnostic and therapeutic methods for the common orthopedic diseases rapidly，the teaching could improve students’ability of analyzing the problems and solving practical problems in clinic，and it could lay solid foundation for clinicalwork.

case-based teaching；TCM orthopedics；application

R274

A

1004-6852（2016）04-0067-03

2015-12-27

甘肃省自然科学研究基金计划（编号1010RJZA217）；甘肃省高校科学事业费项目（编号2305136313）。

李宁（1974—），女，博士学位，硕士研究生导师，副教授。研究方向：类风湿性关节炎疾病的中西医结合治疗。