徐小玲，黎小斌，许海鹏

广东省中医院，广东 广州 510405

从肝脾肾论治多囊卵巢综合征

徐小玲，黎小斌，许海鹏

广东省中医院，广东 广州 510405

多囊卵巢综合征；肝；脾；肾

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育龄期女性在临床上最常见的一种生殖功能障碍并发代谢异常的慢性内分泌紊乱症候群，至今其发病机制尚未完全明确，已成为目前妇科内分泌领域的研究热点难点。据国外资料显示，其发病约占育龄期妇女的5%～10%[1]。PCOS典型临床特征包括月经稀发、闭经、无排卵性不孕、肥胖、痤疮及多毛，除严重影响患者生殖功能外，易发较严重的远期并发症，常影响患者的健康、工作和生存质量问题。PCOS依据其临床表现归属中医学月经失调、闭经、不孕、崩漏等病症范畴，大多学者认为导致此病的关键在于脾、肝、肾三脏，笔者以肝、脾、肾为切入点对PCOS辨证论治进行探讨。

1 辨证论治

1.1 从肾论治 肾为先天之本，内寓元阴元阳，主生殖和藏精，为女性生殖功能提供物质基础。肾又为天癸之源，冲任之本，故肾气盛，因而天癸至，任脉通，太冲脉盛，方能月事以时下。如《傅青主女科》云“经水出诸肾”，《医学正传》曰：“经水全赖肾水施化，肾水既乏，则经水日以干涸”。而《妇人规》中云：“经候不调，病皆在肾经”，及《圣济总录》中曾云：“妇人所以无子，由于冲任不足，肾气虚寒故也”，可见若先天禀赋不足或后天失养伤肾，肾气生精化血功能减弱，天癸乏源，即可导致月经迟发、闭经及不孕等症。临床上常见肾虚证，症见：月经初潮迟至，经期延后，量少，色淡或逐渐闭经，偶见崩漏不止，或经期延长，面色无华，头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力怕冷，大便溏薄，带下量少，阴中干涩，舌质淡、苔薄白，脉沉细。治疗上主要以补肾调经。尤昭玲教授认为临床上PCOS并非只有肾虚这一单一证型，而常有肾虚血瘀、肾虚痰阻、肾虚肝郁、脾肾两虚等虚实错杂、标本同病之证，主张临证需辨证而论治[2]。李超荆[3]以“肾主生殖”理论为指导，常应用补肾法、补肾化痰法或清肝滋肾法，中药结合针刺诱发排卵治疗PCOS，临床疗效显著。王琪教授认为PCOS病因多以肾虚为本，尤重肾阳虚，同时伴有痰湿、血瘀产生，临证善用暖宫助孕、温肾助阳法治疗PCOS而致不孕[4]。杨鉴冰教授临证常采取补肾治本之法，使肾精充足，冲任满盈，佐以祛痰、活血、化瘀等治法，自拟补肾化痰调经汤收效甚多[5]。

1.2 从肝论治 肝藏血，主疏泄，司血海。女子以肝为先天，肝为血脏，冲脉为血海，女性的经、孕、产、乳无不以血为用，肝所藏之血有余，则冲脉血海满盈，肝气条达，则人体气机舒畅；肾主封藏，肝主疏泄，肝肾调和，则胞宫藏泻有序，月经、胎孕正常。清代叶天士在《临证指南医案》中云：“女子以肝为先天”，说明了肝对育龄期妇女的重要性。《女科经纶》曾曰：“妇人以血为海，妇人从于人，凡是不得专行，每多忧思忿怒，郁气居多”，若肝气郁阻，气滞血瘀，则阴血下注胞宫无时，或瘀阻冲任，血不归经而发为月经后期、闭经、崩漏，或冲任瘀阻阻隔精卵结合成不孕。此外若肝郁日久，化火上炎，或肝郁犯脾，脾虚失于健运，湿热内生，向上蒸腾于面部可见面部油腻及痤疮明显。常见证型为肝经郁火证，症见：月经稀发，量少，甚至闭经，偶见月经紊乱，或淋漓难尽，形体盛壮，毛发浓密，面部油腻，痤疮，烦躁易怒，经前胸胁及乳房胀痛，口苦，大便秘结，小便黄，带下量多，阴痒，舌红、苔黄厚，脉沉弦或弦数，治法上主要是疏肝理气、泻火调经。黄可佳教授临证善从肝论治PCOS，常以疏肝泻火，清热利湿为主，多以龙胆泻肝汤随症加减取效[6]。陆启滨教授认为理肝当宗《女科》之法，应当解郁与扶正并举，不可治之疏泄寒凉过猛。临证多在滋阴益肾，健脾益气的基础上加以缓疏肝气，喜用炒白芍养血柔肝，柴胡、郁金、牡丹皮、山栀、黄芩等清肝解郁，缓疏肝气时，反对过用香燥之味，以防克伐阳气，劫夺阴血[7]。杨秉秀教授认为育龄期妇女常因生活情志所伤，肝气郁结，气滞血瘀，冲任受阻，致卵子发育受阻，月经延后或不潮，善用柴胡、乌药、川楝子、王不留行等以疏肝解郁、理气行滞，多用夏枯草、黄芩之类清肝泄热，从而达到促使卵子破裂、排出的目的[8]。

1.3 从脾论治 脾胃为后天之本，气血生化之源。胃主受纳和腐熟水谷，脾主运化水湿和传输水谷精微，为女性生殖功能提供能源和动力。《景岳全书妇·妇人规》云：“故月经之本，所重在冲脉，所重在胃气，所重在心脾，生化之源耳。”又引《女科经纶》程若水之言说：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生”，均说明脾胃对女性生殖生理具有重要作用。《医宗金鉴妇科心法要诀》指出“女子不孕之故由伤其冲任也，或因体盛痰多，脂膜塞胞中而不孕”，可见脾虚则运化失职，水湿津液代谢障碍，酝酿痰浊，困阻冲任血海、胞宫，血脉不通可出现月经稀发、月经过少、闭经、不孕、癥瘕等。常见证型为脾虚痰湿证，症见：月经经期推后，量少，渐至停闭，或经期延长，崩漏淋漓难尽，形体丰满肥胖，面色萎黄或无华，四肢困倦，疲乏无力，头晕胸闷，咽中多痰，婚久不孕，带下量多，纳差，大便溏薄，舌体胖大、舌质淡、苔腻，脉沉滑，治疗上主要以健脾祛湿通络为主。现代中医各有发挥，陆启滨教授临证多以参苓白术散、香砂六君汤等加减常效，选药多用苍白术、黄芪、太子参、砂仁、陈皮、木香、佛手片等以健脾理气，使脾健则痰湿自除[7]。曹玲仙教授临证健脾则多选用四君子类，药用黄芪、党参、茯苓、白术、半夏等，同时认为痰随气而升降，气消则痰消，气壅则痰聚，故祛痰的同时还配伍枳壳、竹茹等理气之品收效[9]。白云等[10]认为PCOS的发病关键是脾虚痰湿互结引起，研究以苍附导痰汤为基础自拟汤剂辨证论治60例，结果表明总有效率80%，妊娠率40%，疗效满意。

2 因期变通

现代诸多医家均认为，该病治疗时应该根据辨证的情况，坚守基础方，在基础方上再结合月经周期阶段不同特点选择性用药。经后期，此期卵泡处于发育阶段，治疗常以滋肾益阴养血为主，常用药如熟地黄、山茱萸、龟板、山药、枸杞子、菟丝子、紫河车、何首乌等；经间期，此期卵泡渐趋成熟至排出，为重阴转化期，此期治疗必须促阴阳转化，疏通冲任气血，促使成熟卵泡得以排出，常用药物如肉桂、淫羊藿、当归、丹参、鹿角霜、肉苁蓉、紫石英、皂角刺等；月经前期，此期卵泡排卵后形成黄体，阴已转阳，为阳气活动旺盛时期，治宜平补肾气，使得阴充阳长，阴阳平衡，常用药物如续断、桑寄生、杜仲、熟地黄等；月经期，此期黄体已退化，为重阳转阴阶段，治疗需因势利导，活血调经，常用药物包括当归、赤芍、川芎、丹参、枳壳、茺蔚子、牛膝、路路通等。

中医学认为肾-天癸-冲任-胞宫轴的失调以及肝、脾、肾之间三脏阴阳失衡是PCOS产生的关键，辨证论治是中医的精髓所在，但PCOS临床往往多证错杂，值得探究。治疗时既要从肝、脾、肾三脏出发，又要祛除“痰湿”“瘀血”有形之邪，治则或先治标后治本，或标本同治，治法上在补肾、理肝、健脾的基础上，或化痰祛湿，或行气化瘀，同时需注意结合月经周期的不同阶段选择性用药。注重机体的整体性、应用中医药的多元性以及双向调节机制，恢复脏腑间气血阴阳平衡，从而达到治疗目的。

[1]March WA， MooreVM， Willson KJ， et al.The prevalence of polycystic ovary syndrome in a community sample assessed under contrasting diagnostic criteri[J].Hum Reprod，2010，25(2)：544-551.

[2]孙晓峰，游卉.尤昭玲教授治疗多囊卵巢综合征经验介绍[J].新中医，2007，39(2)：10-11.

[3]李超荆.中药、针刺促排卵[J].中西医结合杂志，1985，5(4)：198.

[4]李凤英.王琪教授治疗多囊卵巢综合征所致不孕经验[J].贵阳中医学院学报，2010，32(6)：13-14.

[5]王晓静，杨鉴冰.杨鉴冰教授治疗多囊卵巢综合征经验介绍[J].陕西中医学院学报，2009，32(3)：18-19.

[6]刘英蕾，黄可佳.黄可佳教授从肝论治多囊卵巢综合征之经验总结[J].辽宁中医药大学学报，2013，15(5)：206-207.

[7]黄文华，陆启滨.陆启滨教授治疗多囊卵巢综合征经验介绍[J].南京中医药大学学报，2010，26(1)：74-76.

[8]乔江，杨秉秀.杨秉秀教授治疗多囊卵巢综合征经验总结[J].光明中医，2011，26(7)：1330-1332.

[9]宋知理.曹玲仙教授治疗多囊卵巢综合征经验撷要[J].江苏中医药，2006，27(12)：12-13.

[10]白云，薛晓兰.从脾虚痰湿论治多囊卵巢综合临床观察[J].辽宁中医杂志，2013，40(2)：298-299.

（责任编辑：骆欢欢）

R249；R711.75

A

0256-7415（2016）01-0008-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.01.004

2015-06-09

徐小玲（1989-），女，在读硕士研究生，研究方向：中医妇科。

黎小斌，E-mail：hlixiaobin@126.com。