史晓伟，张东鹏，王晓晖，裴文丽　指导：张定华甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050

张定华主任医师治疗糖尿病肾病经验总结*

史晓伟，张东鹏，王晓晖，裴文丽指导：张定华
甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050

从病程分析与治疗时机选择，未病先防、已病防变，治病求本、标本兼治等方面总结张定华主任医师治疗糖尿病肾病的经验，张定华主任医师指出该病发病以肾气不足为本，浊毒瘀阻为标，提出“补肾益气化浊通络法”为治疗早期糖尿病肾病的大法，并依此研制出“糖肾康组方”，临床加减使用，每获良效。

糖尿病肾病；补肾益气化浊通络法；糖肾康组方；张定华

糖尿病肾病，国家中医药管理局将其命名为“消渴病肾病”，是糖尿病，即中医之消渴病常见的微血管并发症之一，亦是导致慢性肾功能衰竭最重要的原因之一。目前西医治疗方法有限，疗效不甚满意。张定华主任医师为甘肃省名中医，甘肃省第五批中医师承教育指导老师，从事中医内分泌临床研究20余年，临床经验丰富，现将张定华主任医师治疗糖尿病肾病经验总结如下。

1　病程分析与治疗时机选择

张定华主任医师认为糖尿病可分为4个阶段，即糖尿病高危期、糖尿病前期、糖尿病期、糖尿病并发症期。糖尿病高危期人群有嗜食肥甘厚腻的习惯，或有糖尿病家族史，此期人群肥者为痰湿体质，瘦者为阴虚火旺体质，如任其发展，将导致气阴两虚、阴虚燥热，进一步发展至糖尿病前期、糖尿病期；随着糖尿病病程发展，阴阳之气进一步消耗，损伤肾气，加之糖毒、脂毒郁结化浊，浊毒阻络，经络不通，发展到糖尿病并发症期。此理论正与“久病入络”“气虚血瘀”“阴虚血滞”之理论相吻合。

糖尿病肾病(diabetic kidney disease，DKD)为糖尿病微血管并发症之一，参考1987年Mogensen CE［1］提出的1型糖尿病患者的糖尿病肾病分期方法，将其分为5期，Ⅰ期：急性肾小球高过滤期，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加，GFR升高，伴或不伴肾体积增大；Ⅱ期：正常白蛋白尿期，UAE正常(＜20μg/min或＜30 mg/24 h)(如休息时)，或呈间歇性微量白蛋白尿(如运动后、应激状态)，病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚；Ⅲ期：早期糖尿病肾病期(UAE20～200μg/min或30～300mg/24 h)，以持续性微量白蛋白尿为标志，病理检查肾小球基底膜(GBM)增厚及系膜进一步增宽；Ⅳ期：临床(显性)糖尿病肾病期，进展性显性白蛋白尿，部分可进展为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，如肾小球硬化，灶性肾小管萎缩及间质纤维化；Ⅴ期：肾衰期。中华糖尿病杂志2014年版《糖尿病肾病防治专家共识》［2］建议将尿白蛋白、糖尿病视网膜病变、肾小球滤过率(GFR)作为DKD诊断依据。张定华主任医师认为，糖尿病肾病Ⅴ期已属病入膏肓，此时GFR显著降低、眼底出现新生血管伴纤维增殖，治之已晚，故将治疗契机放在前4期。

2　未病先防、已病防变

张定华主任医师认为糖尿病高危期、糖尿病前期、糖尿病期患者主要以湿热瘀结，气阴两虚为核心。五脏皆有阴阳，而肾之阴阳，又名元阴元阳，或真阴真阳，真水真火。其与他脏不同者，肾之元阴，乃一身阴液之源；肾之元阳，乃一身阳气之根。张介宾曰：“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”故气阴两虚日久必损于肾，糖尿病发展至糖尿病肾病，肾虚成为主要病机之一，故糖尿病病程5年以上，虽尿微量白蛋白还未出现异常的患者和糖尿病肾病患者常加用杜仲、桑寄生、牛膝、生地黄、菟丝子等补肾之品，以延缓病程，达到未病先防，已病防变的目的。

3　治病求本、标本兼治

张定华主任医师认为糖尿病肾病主要病机为肾气不足，浊毒瘀阻。肾气不足为本，浊毒瘀阻为标。《石室秘录·卷六·内伤门》说：“消渴之证，虽分上中下，而以肾虚致渴，则无不同也。”由此可见消渴病以肾为本。糖尿病发展至糖尿病肾病阶段，中后期以水肿为主要临床表现，此时更要以肾为根本。如《圣济总录》曰：“消渴日久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而出现水肿。”故提出“补肾益气化浊通络法”，研制出“糖肾康组方”，治本以杜仲、桑寄生、牛膝、金樱子、芡实、黄芪等补肾益气；治标以泽泻、桃仁、大黄、水蛭等化浊通络。临床研究［3-4］发现：糖肾康组方具有稳定血糖，改善脂代谢、降低血黏度、降低24小时尿微量白蛋白、降低尿素氮和血肌酐、提高内生肌酐清除率，保护患者肾功能的作用。

4　典型病例

案患者，女，49岁，2012年2月初诊。糖尿病病史16年，间断双下肢浮肿2年。就诊时见双下肢浮肿，按之凹陷不起，腰膝酸软，乏力，口干，寐差，大便干结，舌质紫暗由瘀斑，苔厚腻，脉沉细。否认高血压病病史。既往使用诺和锐30R早20U，晚16 U，餐前皮下注射调节血糖，血糖控制良好；使用缬沙坦胶囊80mg口服，1次/d，降低尿蛋白。就诊时生命体征：T 36.4℃、P 72 bpm、R 20 bpm、BP 128/74 mmHg。实验室检查：空腹INS 12.81μU/mL，餐后1hINS 43.75μU/mL，餐后2h INS 23.97μU/mL；空腹C-P 3.06 ng/mL，餐后1 h C-P 5.98 ng/mL，餐后2h C-P 5.50 ng/mL。尿常规：蛋白(±)；24 h尿微量白蛋白：161.60mg/24 h(0～30mg/24 h)；生化全项：GLU 7.7mmol/L，血清肌酐97μmol/L，白蛋白36.2 g/L，谷丙转氨酶56 U/L，总胆固醇5.29mmol/L，低密度脂蛋白3.52mmol/L。糖化血红蛋白：9.1%。眼底照片示：糖尿病视网膜病变Ⅱ期。西医诊断：1）2型糖尿病，糖尿病肾病Ⅲ期(3a期，参考慢性肾病肾功能分期［5］)；2)高脂血症；中医诊断：消渴病肾病，肾气不足，浊毒瘀阻证。基础治疗：1)给予诺和锐30R早20 U，晚16 U，餐前皮下注射控制血糖；2)继续给予缬沙坦80mg口服，1次/d。中药治以补肾益气化浊通络。药物组成：杜仲20g，桑寄生15 g，川牛膝20 g，仙灵脾15 g，黄芪30 g，生地黄15 g，桃仁20 g，酒大黄10 g，水蛭粉(冲服)5 g，金樱子15 g，芡实15 g，茯苓30 g，泽泻15 g。水煎分服，1剂/d。患者服用10剂后水肿消退，大便正常，睡眠改善，监测血糖控制平稳。改糖肾康胶囊(院内制剂)3粒，口服，3次/d。3个月后复查24小时尿微量白蛋白56mg，总胆固醇3.84mmol/L，低密度脂蛋白2.75mmol/L。之后患者在基础治疗的同时坚持服用糖肾康胶囊，并坚持糖尿病优质蛋白饮食。2014年3月复诊，近2年除劳累和感冒，患者下肢水肿再未出现，24小时尿微量白蛋白控制在20～45mg之间，肾功能控制在2期-3a期之间(参考慢性肾病肾功能分期［5］)，血脂正常，眼底照片示：糖尿病视网膜病变Ⅰ期。

按糖尿病肾病为中医之疑难杂病，亦是发挥中医药优势之病种。张定华主任医师认为其发病以肾气不足为本，浊毒瘀阻为标。提出“补肾益气化浊通络法”，研制出“糖肾康组方”，临床加减使用，每获良效。同时，张定华主任医师认为糖尿病肾病病程长，应坚持守方治疗，方能达到延缓疾病发展，提高患者生活质量的目的。

［1］ Mogensen CE.Microalbuminuria，blood pressure and diabetic renal disease：origin and development of ideas ［J］.Diabetologia，1999，42（3）：263-285.

［2］ 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）［J］.中华糖尿病杂志，2014，6（11）：792-801.

［3］ 张定华，王坤锋，杨丽霞.糖肾康胶囊治疗糖尿病肾病113例临床观察［J］.中国中医药信息杂志，2011，18（7）：77-78.

［4］ 杨芳，张定华.糖肾康胶囊治疗糖尿病肾病89例［J］.甘肃中医学院学报，2006，23（1）：37-38.

［5］Kidney Disease：Improving Global 0tcomes（KDIG0）CKD Work Group.KDIG0 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease［J］.Kidney Int，2013，3（1）：1-150.

Chief Physician Zhang Dinghua′s Experience of T reating D iabetic Nephropathy

SHIXiaowei，ZHANG Dongpeng，WANG Xiaohui，PEIWenliDirector：ZHANG Dinghua
Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730050，China

Chief physician Zhang Dinghua′s experience of treating diabetic nephropathy（DN）was reviewed from three aspects：disease course analysisand therapeutic time，disease prevention first，prevention of disease development，treatmentaim ing atits rootcauses，treating bothmanifestation and rootcause of the disease.She pointed out that the rootcause of the diseasewas kidney Qi insufficiency and the symptom of the disease turbid toxin stagnation，and she raised BuShen YiQi HuaZhuo TongLuo method as themain therapy for DN at early stage，she prepared TangShenKang prescription according to the therapy，whichweremodified and could obtain good effects.

diabetic nephropathy；BuShen YiQiHuaZhuo TongLuo method；TangShenKang prescription；Zhang Dinghua

R256.51

A

1004-6852（2016）07-0052-02

2015-05-26

国家自然科学基金项目（编号81460699）；甘肃省自然科学基金项目（编号1308RJZA202）。

史晓伟（1983—），男，硕士学位，主治医师。研究方向：糖尿病及其并发症的中医药防治。