王　华，符晓艳（第三军医大学大坪医院野战外科研究所神经内科，重庆400042）

颈动脉支架置入术常见并发症观察与护理

王华，符晓艳△（第三军医大学大坪医院野战外科研究所神经内科，重庆400042）

目的探讨颈动脉支架置入术患者围术期并发症的特点及正确处理方法。方法观察2013年3月至2014年3月在该院行颈动脉支架置入血管成形术的56例患者术后并发症特点，并给予积极处理。结果术后出现并发症高灌注综合征1例，心动过缓5例，血压下降11例，血管痉挛4例，穿刺处局部血肿5例，假性动脉瘤2例。所有并发症经积极治疗后均未留下严重后果。结论颈动脉支架置入患者术前充分准备，术后密切监测生命体征及观察病情变化，有助于减少并发症的发生，提高手术成功率。

颈动脉狭窄；血管成形术；支架；手术后并发症；护理

颈动脉狭窄是引起缺血性脑血管疾病的主要原因，约1/3的缺血性脑卒中是由颈内动脉粥样硬化性斑块破裂、脱落所致［1］。颈动脉支架置入血管成形术（CAS）的应用和推广，对缺血性脑血管疾病的预防有较好疗效，但在脑血管介入治疗中可能出现穿刺部位血肿、动静脉瘘等并发症，增加患者痛苦，延长患者住院时间，降低治疗效果。因此，在临床工作中加强护理，降低并发症，从而进一步提高脑血管介入治疗效果十分重要。现对2013年以来在本科行CAS的56例患者的临床资料进行回顾性分析，并对其围术期的各种并发症及护理方法总结如下。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料选取2013年3月至2014年3月本科收治的56例颈动脉狭窄患者，术前排除低血压、癫痫、心力衰竭等，其中男35例，女21例；年龄53～86岁，平均（71.4±8.6）岁。所有患者术前5 d开始口服硫酸氢氯吡格雷片75 mg，每天1次，拜阿司匹林片100 mg，每晚1次；术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g。

1.1.2血管支架血管支架78枚，分别由美国Cordis和eV3公司提供，其中美国Cordis公司支架52枚，eV3公司支架26枚。

1.2方法

1.2.1治疗方法患者仰卧，常规消毒铺巾，2%盐酸利多卡因局部浸润麻醉成功后，以Seldinger法行右侧股动脉穿刺，成功后置入5F血管鞘，将5F PIG造影导管送至主动脉弓，行弓上造影（18 mL/s，总量25 mL），将导管撤至T12/L1椎体水平，行肾动脉及髂动脉造影（12 mL/s，总量15 mL），观察弓上血管开口情况及肾动脉、髂总动脉、髂内外动脉情况；更换5F VER导管超选进入双侧颈总动脉、双侧锁骨下动脉造影（5 mL/s，总量7 mL）观察颈总动脉、椎动脉及颅内血管情况。更换为8F血管鞘，肝素钠（3 000 U），将8F导引导管置于颈总远端近颈内动脉、颈外动脉分叉处，造影明确狭窄处血管管径大小，计算血管狭窄率，然后小心将脑保护装置通过狭窄处置于颈内动脉合适位置，释放脑保护装置，循脑保护装置导丝将自膨式支架送至狭窄处，造影定位后释放支架。若血管狭窄率超过90%，则在释放支架前使用球囊预扩狭窄处。

1.2.2护理方法

1.2.2.1术前护理（1）心理护理：CAS是一项新的微创治疗方法，由于患者缺乏了解，对手术认识不足，易导致恐惧和焦虑心理，这种消极心理可能影响手术过程和术后恢复情况。因此，术前对患者进行积极有效的心理护理显得尤为重要。术前详细向患者说明手术的目的、方法、步骤、注意事项及手术的必要性和重要性，介绍同类手术成功的患者。同时积极动员患者的社会家庭支持系统给予必要的经济援助和情感支持，以增强其治疗的信心，消除其不良情绪，以取得配合。必要时在术前晚上，给予患者镇静安眠药，帮助患者入睡，调节患者焦虑、恐惧情绪。（2）术前准备：术前对患者的血流动力学作全面、准确评估并给予严格抗血小板聚集治疗非常关键，另外要给予积极降压、降糖及降脂治疗，以提高手术耐受性［2-3］。术前8 h禁食禁饮，术区备皮，碘及青霉素过敏试验。术前留置导尿，男性患者尽量假性导尿。术前5 d口服抗血小板聚集药，术前30 min给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，建立静脉通道，采用留置针静脉滴注，尽量选择不插管的下肢血管。

1.2.2.2并发症的观察及护理（1）高灌注综合征：高灌注综合征患者主要表现为高颅内压症状和局灶性癫痫发作，可伴明显血压升高。支架置入术中及术后严格控制血压，应低于平时正常血压的10%～20%，有助于防止高灌注综合征［4］。若患者出现剧烈头痛、恶心、呕吐、癫痫等症状，应立即通知医生及时处理，防止脑水肿的发生［5］。（2）心动过缓及血压下降：若患者心率由术前70～80次/分降至40～50次/分，血压由术前120～140/60～90mmHg （1 mm Hg=0.133 kPa）降至60～90/45～60 mm Hg，应根据患者病情给予阿托品及多巴胺，控制心率、血压，使心率回升至60～70次/分，血压稳定在100～110/60～90mmHg。术中及术后要密切观察心率、血压变化情况，根据心率、血压值调整阿托品、多巴胺剂量。（3）血管痉挛：术中因导丝、导管等操作刺激和支架对血管的牵拉刺激引起血管痉挛，造影显示血管痉挛时，要立即停止操作，短时间的血管痉挛，患者多无自觉症状，长时间血管痉挛，患者可出现头痛、血压升高、心率加快、呼吸急促、意识障碍等［6］。文献报道的发生率为3.8%～7.4%［7-8］，可根据患者病情经导管内给予罂粟碱30 mg稀释后缓慢推注并暂缓各种刺激性操作，症状可好转；或给予抗血管痉挛药物静脉滴注缓解症状。（4）穿刺局部并发症：动脉穿刺局部最常见的并发症是血肿、假性动脉瘤。术后密切观察穿刺局部有无渗血、渗液及淤斑，观察足背动脉搏动情况及肢体皮肤的颜色、温度、感觉、肌力、肿胀程度等。假性动脉瘤可经B超引导下对瘤口进行再次加压包扎，护理中嘱患者穿刺侧肢体良好制动，延长卧床时间，假性动脉瘤及血肿可自行吸收消失。

2　结　果

本组56例颈动脉狭窄患者，共置入78枚支架，其中置入1枚支架56例，置入2枚支架17例，置入3枚支架5例。术后发生高灌注综合征1例，心动过缓5例，血压下降11例，血管痉挛4例，穿刺处局部血肿5例，假性动脉瘤2例。经过积极治疗和护理均痊愈出院。

3　讨　论

脑血管介入技术的应用，使缺血性脑血管疾病的预防和治疗取得了重大突破。CAS对缺血性脑卒中的预防作用已验证。Massop等［9］的研究证实，CAS对降低缺血性脑卒中的死亡率和缺血性脑血管病的发生率与颈动脉内膜剥离术（CEA）作用相当，而其远期疗效优于CEA。然而，由于CAS是微创操作，因此，要注意并发症的防治。脑血管介入治疗术围术期常见并发症有心血管系统并发症、血管痉挛、斑块脱落、支架内血栓形成/动脉闭塞、高灌注综合征、支架变形［10-11］。本研究报道的56例颈动脉狭窄患者行CAS，术后出现高灌注综合征、心动过缓、血压下降、血管痉挛、穿刺部位血肿、假性动脉瘤等并发症。

高灌注综合征是由于血管高度狭窄解除后血运重建，大量血液流入原先处于低灌注压的脑组织区域，脑血管不能在短时间内适应增高的脑血流与脑灌注压，从而发生脑血管壁通透性的改变，血-脑脊液屏障受破坏，发生脑组织肿胀、出血。对于颈动脉高度狭窄的高危患者，在释放支架前可使用球囊预扩狭窄处，使缺血脑组织能够适应这种急剧改变，支架释放时速度缓慢、动作轻柔。护士要加强患者生命体征的观察，尤其是血压、意识的观察，将血压控制在合适的水平，血压不能过高，发现异常及时报告并处理。

颈动脉窦部狭窄行支架置入血管成形术患者出现心动过缓及血压下降与颈动脉窦部有压力感受器有关。支架释放时，对置入部位血管壁产生缓慢持续的压力，当颈动脉窦部压力感受器感受到压力，兴奋压力感受器，经舌咽神经、迷走神经传导到相应神经中枢，反射性引起心率减慢、心肌收缩力减弱及血管舒张。术中准确、缓慢释放支架可以减少这种并发症的发生。Taha等［12］研究显示，高血压发生率为6.8%，低血压发生率为32.6%，心动过缓发生率为15.9%。术中、术后护士因应密切监测心率、血压的变化，备好急救器材及药品，心率、血压变化时及时报告医生，给予相应处理。随着患者血管壁对置入支架逐渐适应，心率、血压可恢复正常，从而停用相关药物。

血管痉挛因术中手术操作和金属支架对血管的牵拉刺激引起血管痉挛。术中操作动作要仔细轻柔、迅速准确、尽量减少导管和导丝对血管壁的刺激、损伤和血管内的停留时间，术后给予积极的抗凝、抗血小板聚集等治疗，必要时给予罂粟碱扩血管治疗。术前做好患者肢体肌力的评估，并与术后进行对比。

穿刺处局部血肿主要原因是老年人血管弹性差、操作者穿刺手法不当、同一部位反复穿刺、局部压迫止血不彻底、术后穿刺侧肢体活动频繁、活动度过大所致。故拔鞘后局部应压迫15 min以上，确认无出血时，用弹力绷带加压包扎，动脉止血器压迫穿刺点8 h，同侧下肢禁止做屈曲动作，制动24 h。护理中嘱患者勿烦躁，勿过早、过多运动下肢，延长卧床时间，烦躁的患者给予镇静治疗。

综上所述，CAS治疗颈动脉狭窄虽为微创，但仍存在许多潜在的风险，术前充分的准备，术中、术后加强护理，特别应加强术后患者病情及并发症的观察与护理，可提高患者对手术的适应性，有助于减少并发症，提高手术成功率。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.049

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1009-5519（2016）01-0125-03

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（2015-08-27）