梁名吉　汪秋艳

[摘 要] 心脏骤停后综合征（Post-cardiac arrest syndrome，PCAS）患者自主循环恢复后再灌注损伤引发心、脑、肺等器官功能受损是影响患者预后的主要机制，再灌注损伤可能涉及炎症因子介导、自由基损伤、钙超负荷损伤等多种机制，各介质间的因果关系尚不明确。本文总结PCAS发病机制，单一治疗无法针对PCAS发病机制行全面处理，应在重症监护、心血管支持、呼吸支持、治疗性低温、中枢神经系统保护等措施基础上，配合镇静剂大剂量瑞芬太尼、中药注射液、血液净化等措施进行集束化治疗，并对集束化治疗标准及时间、影响PCAS集束化治疗效果因素进行了总结。

[关键词] 心脏骤停后综合征；集束化；现状；影响因素

中图分类号：R541.78 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）01-028-04

DOI：10.11876/mimt201601009

心脏骤停后综合征（Post-cardiac arrest syndrome，PCAS）又称复苏后综合征，是心脏骤停患者自主循环恢复（Return of spontaneous circulation，ROSC）后出现的一系列病理生理过程。患者经有效心脑肺复苏治疗并苏醒后，往往于数日内即可出现多器官功能障碍，出院生存率仅为1.4%[1]。根据PCAS的发展过程及时相，可分为心脏骤停后即刻期、早期、中期及恢复期共4个时期[2]。心脏骤停患者自主循环和呼吸恢复后较长时间严重的全身缺血一再灌注导致脑损伤、心跳骤停后心肌功能异常等涉及一系列复杂的病理生理改变[3]，应针对发病机制继续采取一系列措施，进行综合集束化治疗，确保脑功能恢复的同时继续维护其他器官的功能。本文针对性总结PCAS的发病机制及集束化治疗方案，意在为提高患者存活率、改善生存质量提供参考。

1 心脏骤停自主循环恢复后缺血-再灌注损伤机制

1.1 脑功能损伤

脑功能障碍是PCAS患者早期最主要临床表现之一，这与脑组织对缺血缺氧状态敏感性较高有关。脑功能损伤往往导致呼吸中枢衰竭、肺部感染发生发展，也是导致患者死亡最常见原因。一项多中心实验表明，神经系统预后评分不足6分患者，经低温疗法治疗后脑功能恢复程度不够理想[4]，说明心脏骤停后脑功能损伤对患者预后影响较为明显，这主要与脑组织缺氧-再灌注损伤有关，海马、皮质、小脑、丘脑等易损区细胞凋亡的出现及加剧是导致呼吸循环衰竭、细胞代谢障碍、脑水肿、颅内压增高等病理生理性改变风险上升的关键因素[5]。

1.2 心肌功能紊乱

有报道，较仅出现室颤、室速患者而言，心脏骤停后出现心搏停止、无脉性电活动患者，心肌顿抑、心内膜下出血等心肌功能紊乱症状发生风险更高，而由此导致恶性心率失常、心功能衰竭往往造成预后更差[6]。此外，长时间高心脏后负荷可显著加剧心肌负担，心肌受损程度上升可导致心肌功能进一步紊乱，形成恶性循环，诱发PCAS发生与发展。

1.3 全身组织缺血-再灌注损伤

心脏骤停后机体氧供、代谢底物运输中断，有效心肺复苏是逆转这一改变关键手段，故心脏骤停及心肺复苏过程均伴随着全身组织缺血—再灌注损伤，而ROCS后再灌注钙超载、自由基生成、炎症介质释放等病变，又导致组织损伤进一步加剧[7]。此外，心肌功能下降还伴有心肌组织毛细血管弥漫性透明血栓形成、肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活、胃肠道功能紊乱等状态，不仅易因全身炎症-抗炎反应失衡诱发全身性感染，还可因免疫系统和凝血系统过度激活，诱发脓毒血症甚至多器官功能衰竭，严重影响患者生存质量[8]。

2 PCAS集束化治疗方法

2.1 PCAS治疗原则

2010年心肺复苏指南提出了心脏骤停后综合管理初期目的和后续目的，治疗原则可概括为：1）消除缺血原因：通过有效心肺复苏措施，恢复机体血流动力学，尽可能在再灌注损伤发生前保证患者血流状态恢复，以避免再灌注损伤发生；2）保持低压、低流、低温。再灌注损伤发生时，氧供不足引发自由基大量生成可加重组织损伤，此时保持低压、低流、低温状态有望降低缺血器官代谢率，降低代谢产物积累；3）改善缺血组织代谢。补充磷酸己糖、三磷酸腺苷等糖酵解底物、能量物质可加强对缺血组织保护，此外，还有学者加用氢醌、细胞色素C等药物，意在抑制线粒体氧化磷酸化障碍，消除生成氧自由基，促使缺血组织可逆性改变期限延长，但患者预后仍不够理想。美国心脏协会和国际复苏联络委员会（ILCOR）发布联合声明指出PCAS重要性同时，亦提出联合早期介入再灌注治疗、治疗性低温两项措施改善患者神经预后共识[9-11]。呼吸支持、循环支持、PCI和溶栓治疗、亚低温治疗、血糖控制、神经功能保护和预后判断等综合措施应用能够在一定程度上提高PCAS患者救治存活率，但仍有30%～50%患者在出院数天或数周内死亡，考虑与上述措施无法全面针对PCAS各项发生机制有关，因此，应用集束化防治，全面阻断PCAS发生发展过程，发挥各类药物多方位、多靶点整体调节作用，是降低PCAS发生率、提高复苏存活率和改善患者生存质量关键。

2.2 PCAS集束化治疗措施

2.2.1 重症监护 心脏骤停后ICU重症监护一般由三部分构成，包括：1）常规重症监护：生命体征、中心静脉压、尿量、动脉血气、血常规、血生化、胸部X线等；2）高级血流动力学监测：无创性或有创性心输出量监护，定期超声心动图检测；3）脑监护：持续性脑电图监测。常规重症监护策略有利于及时评估心肌抑顿、心肌病变、癫痫发作，了解整体心肌活动及中枢神经系统状态，对治疗方案制定有指导作用。

2.2.2 心血管支持 心脏骤停后心律失常、低血压和低心脏指数等血流动力学不稳定表现是诱发PCAS重要原因，因此，行早期血流动力学优化、低血压支持、心律失常处理、急性冠脉综合征对症治疗是确保组织器官灌注和氧供，改善存活率关键。目前临床常用方案包括应用强心药物、血管升压药、血管活性药物等，必要时可应用循环支持设备或植入心脏转复除颤器。

2.2.3 呼吸支持 足够氧供是机体进行正常生理活动基础。针对PACS防治，可适当应用氧气吸入呼吸支持治疗，但需严格控制潮气量，避免高通气量引发低碳酸血症、脑血管收缩，还要防止通气不足导致低氧血症与高碳酸血症，上述症状可导致脑血管收缩、胸膜腔内压上升或颅内压升高、混合型酸中毒。一般而言，针对心脏骤停后患者呼吸支持，以通气在10～12次/min，呼气末二氧化碳分压35～40 mmHg为宜。

2.2.4 治疗性低温 自20世纪80年代起，就有大量研究表明低温对大脑氧耗及能量消耗缩减作用能够促进脑神经保护。最新研究表明，治疗性低温在降低脑组织代谢基础上，还可通过减少甘氨酸等神经毒性甘氨酸生成、平衡机体炎症-抗炎反应、抑制自由基生成、改善细胞内外酸中毒、抑制血液高凝状态、减轻神经水肿、稳定细胞膜、控制癫痫发作、促进抗凋亡蛋白表达等一系列复杂机制，针对PCAS脑功能损伤机制发挥良好治疗效果[12]。由于目前寒战、心律失常、感染、表皮血管收缩、电解质紊乱、凝血功能障碍等治疗性低温并发症发生率偏高，导致临床医生在应用该方案时有所顾忌。但Shinozaki等[13]指出，心脏骤停后12～24 h内应用治疗性低温，并保证患者体温以0.25～0.5℃/h速度变化，不仅不会增加并发症发生率，还可取得更佳脑功能预后，提示早期应用治疗性低温对患者预后改善具有积极意义，有望预防PCAS发生。且随着专业人员技术提高与设备发展，治疗性低温疗效及安全性有望得到进一步提高。

2.2.5 中枢神经系统保护 在治疗性低温的基础上，密切监测患者癫痫发作状态也是保护中枢神经系统重要措施。传统抗惊厥药物在治疗心脏骤停后癫痫方面，效果不够理想，故目前临床针对中枢神经系统保护药物选择，多以氯硝西泮、丙戊酸钠等抗持续癫痫状态药物，辅以神经保护药物为主[14-15]。

2.2.6 其他措施 在上述防治措施基础上，需注意营养与代谢支持、胃肠道功能保护、血糖控制在10 mmol/L以下以及原有导致或促发心脏骤停各种病症的处理。研究发现，50%以上心脏骤停患者原发病为冠心病，持续存在冠状动脉粥样硬化往往导致机体脑功能损伤、心肌功能紊乱、全身组织缺血-再灌注损伤加重，多方面机制相互作用，共同促进PCAS发生与恶化。

镇静剂及肌肉阻滞剂可缓解呼吸支持或治疗性低温引发烦躁不安、谵妄及寒战状态。李俊认为[16]作为一种新型芬太尼类μ-阿片受体类药物，瑞芬太尼静脉给药1 min后即可迅速达到血-脑平衡，且其有效生物半衰期较短，作用时间仅为5～10 min，在迅速起效同时，不会导致体内聚积，从而在保证安全性前提下，发挥缺血预处理保护作用。有学者研究发现，将瑞芬太尼使用剂量调至6～10 μg/（kg·min）时，该药物还可发挥缺血心肌后处理保护作用，改善心肌缺血，并指出持续静脉泵入瑞芬太尼能够发挥强效止痛作用，钝化体温调节机制、降低寒战发生阈值，从而减轻寒战等治疗性低温并发症发生风险[17]。因此，大剂量瑞芬太尼也可作为PCAS集束化防治方案中首选药物。

激素类药物促进肾上腺皮质功能改善，但尚未有研究表明这些方案对改善患者预后、防治PCAS作用[18]。

通过血液净化改善骤停后缺血-再灌注损伤体液免疫反应，欧阳艳红等[19]研究显示，早期血液净化能稳定心脏骤停患者内环境，降低炎症因子及脏器功能损伤，降低PCAS发生率。

近年来，中医药在PCAS防治中受到了广泛关注。张茜等[20]提出参附注射液是在乌头碱特性基础上，辅以人参制成中药制剂，具有清除机体自由基、改善能量代谢、抑制炎症因子、减轻细胞凋亡、避免线粒体损伤等药理机制。临床研究证实，参附注射液能够有效降低心脏骤停患者细胞因子黏附水平及内毒素水平，有效预防多器官功能障碍及PCAS发生，降低持续缺血再灌注诱发严重病变风险。因此，在心脏骤停后PCAS集束化防治方案中，添加中药复方制剂有望取得更为满意效果。

2.3 集束化治疗标准及时间

PCAS患者集束化治疗的各项标准主要包括[21-23]：1）血压：平均动脉压维持在65～100 mmHg；2）血氧饱和度（SpO2）：SpO2≥94%；3）二氧化碳分压（PaCO2）：PaCO2维持在35～45 mmHg；4）血糖：空腹血糖维持在4～10 mmol/L；5）治疗性低温：目标温度维持在32℃～34℃，持续12～24 h，治疗结束后以0.1～0.5℃/h复温。

在心脏骤停发病6 h内，完成集束化防治各项内容，严格遵从各项流程，保证患者各项指标达标。

3 影响PCAS集束化治疗效果因素

前文已表明，行集束化治疗有望降低心脏骤停患者PCAS发生率与早期病死率，促进神经功能恢复及预后改善，为进一步提高治疗质量，明确影响PCAS集束化防治效果因素，实施早期干预，也是保障患者生存质量关键。在总结前人经验基础上[24-25]，将影响因素总结如下：1）血压控制不佳。血压是血流动力学优化重要指标之一，平均收缩压在65～100 mmHg患者脑灌注较佳，预后普遍较为理想，平均收缩压过高或过低均可导致脑损伤加剧。因此，应注重患者血压水平调节[26]。2）气体交换受限。在PCAS患者治疗中，SpO2监测是重要环节，且多数患者SpO2均处于较低水平，有学者以SpO2≥94%为标准，实施持续氧气吸入治疗，使患者神经功能预后得到了明显改善[27]，该结果表明，合理氧供也是保证患者预后质量重要环节。3）血糖水平异常。心脏骤停后严重应激状态往往导致血糖水平显著升高，加之复苏过程中大剂量儿茶酚胺类药物应用及胰腺严重缺血缺氧，均可引发血糖水平进一步升高，对神经预后影响较为明显，因此，建议在PCAS集束化防治标准的基础上，将患者空腹血糖进一步控制在8～10 mmol/L，以降低血糖水平异常引发预后不确定性。

4 小结

针对致病机制联合治疗，可促进其近远期预后改善。临床对PCAS集束化治疗观念较弱，技术设备、人员配置有限，在今后临床工作中，应逐渐推广PCAS集束化治疗策略，并不断探索、优化治疗经验，提高PCAS患者生存质量。

参 考 文 献

[1] 聂增新. 心脏骤停后综合症[C].//江西省中西医结合学会重症医学专业委员会成立大会暨第一届长城危重病论坛论文汇编， 2013.

[2] NAVARRO-VARGAS J R， D?AZ J L. Post cardiac arrest syndrome[J]. Colombian Journal of Anesthesiology， 2014， 42（2）： 107-113.

[3] 梁培培， 俞凤. 心脏骤停后综合征的治疗进展[J]. 中国急救医学， 2012， 32（1）： 80-84.

[4] STUB D， BERNARD S， DUFFY S J， et al. Post cardiac arrest syndrome a review of therapeutic strategies[J]. Circulation， 2011， 123（13）： 1428-1435.

[5] ENGEL H， HAMOUDA N B， PORTMANN K， et al. Serum procalcitonin as a marker of post-cardiac arrest syndrome and long-term neurological recovery， but not of early-onset infections， in comatose post-anoxic patients treated with therapeutic hypothermia[J]. Resuscitation， 2013， 84（6）： 776-781.

[6] 刘忠民， 李南， 于贺， 等. 参麦注射液对家兔心脏骤停后综合征影响的实验研究[J]. 中华危重病急救医学， 2013， 25（11）： 664-668.

[7] MANI R， SCHMITT S E， MAZER M， et al. The frequency and timing of epileptiform activity on continuous electroencephalogram in comatose post-cardiac arrest syndrome patients treated with therapeutic hypothermia[J]. Resuscitation， 2012， 83（7）： 840-847.

[8] COUR M， LOUFOUAT J， PAILLARD M， et al. Inhibition of mitochondrial permeability transition to prevent the post-cardiac arrest syndrome： a pre-clinical study[J]. European heart journal， 2011， 32（2）： 226-235.

[9] STUB D，STEPHEN B，STEPHEN J，et al. Post cardiac arrest syndrome： a review of therapeutic strategies[J]. Circulation， 2011，123（13）：1428-35.

[10] GEBHARDT K， GUYETTE F X， DOSHI A A， et al. Prevalence and effect of fever on outcome following resuscitation from cardiac arrest[J]. Resuscitation， 2013， 84（8）： 1062-1067.

[11] SHINOZAKI K， BECKER L B， ODA S， et al. Six at Six： Interleukin-6 Measured at 6 Hours After Cardiac Arrest Is a Good Predictive Biomarker of Outcome of Post-Cardiac Arrest Syndrome in Humans[J]. Circulation， 2014， 130（Suppl 2）： A329-A329.

[12] 杨敬宁， 肖敏， 王学军， 等. 蛋白酶激活受体-1拮抗剂降低心脏骤停后综合征兔血清炎性细胞因子的水平[J]. 中国急救医学， 2014， 34（10）： 935-937.

[13] SHINOZAKI K， ODA S， SADAHIRO T， et al. Duration of well-controlled core temperature correlates with neurological outcome in patients with post-cardiac arrest syndrome[J]. The American journal of emergency medicine， 2012， 30（9）： 1838-1844.

[14] ANNBORN M， BRO-JEPPESEN J， NIELSEN N， et al. The association of targeted temperature management at 33 and 36 C with outcome in patients with moderate shock on admission after out-of-hospital cardiac arrest： a post hoc analysis of the target temperature management trial[J]. Intensive care medicine， 2014， 40（9）： 1210-1219.

[15] 邹捍东， 秦清， 姚兰， 等. 心脏骤停后综合征患者的 ICU 脑复苏优化治疗[J]. 临床外科杂志， 2013， 20（11）： 807-809.

[16] 李俊，商波，陆芹芹等.心脏骤停后综合征集束化治疗的研究[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2014，（4）：345-347.

[17] ROBERTS B W， KILGANNON J H， CHANSKY M E， et al. Response to Letter Regarding Article，“Association Between Postresuscitation Partial Pressure of Arterial Carbon Dioxide and Neurological Outcome in Patients With Post–Cardiac Arrest Syndrome”[J]. Circulation， 2014， 129（1）： e10-e10.

[18] GRUNDMANN S， FINK K， RABADZHIEVA L， et al. Perturbation of the endothelial glycocalyx in post cardiac arrest syndrome[J]. Resuscitation， 2012， 83（6）： 715-720.

[19] 欧阳艳红，宋维，许和平，等.早期血液净化对复苏后综合征防治效果的临床观察[J].中国急救医学，2011，31（9）：831-834.

[20] 张茜.传统中药-参附注射液在心脏骤停后综合征集束化治疗中的作用[C].//第六届首都急危重症医学高峰论坛论文集.2013：329-329.

[21] 时倩. 心脏骤停后综合征的治疗进展[J]. 中国急救医学， 2013， 33（12）： 1145-1148.

[22] WADA T， JESMIN S， GANDO S， et al. Angiogenic factors and their soluble receptors predict organ dysfunction and mortality in post-cardiac arrest syndrome[J]. Crit care， 2012， 16（5）： R171.

[23] 李洪祥，张东，刘忠民，等.乳酸清除率对心脏骤停后综合症预后的影响分析[C].//中华医学会第5次全国重症医学大会论文集.2011：155-157.

[24] ROBERTS B W， KILGANNON J， TRZECIAK S. 371 EMF Multi-organ Dysfunction after Return of Spontaneous Circulation in Post-cardiac Arrest Syndrome[J]. Annals of Emergency Medicine， 2012， 60（4）： S131-S132.

[25] 鲁靖.影响苏州地区心脏骤停后综合征患者集束化治疗质量的因素[D].苏州：苏州大学，2014.

[26] HERENCSAR N， LAHIRI A， VRBA K， et al. An electronically tunable current-mode quadrature oscillator using PCAs[J]. International Journal of Electronics， 2012， 99（5）： 609-621.

[27] WADA T， GANDO S， MIZUGAKI A， et al. Coagulofibrinolytic changes in patients with disseminated intravascular coagulation associated with post-cardiac arrest syndrome―Fibrinolytic shutdown and insufficient activation of fibrinolysis lead to organ dysfunction[J]. Thrombosis research， 2013， 132（1）： e64-e69.