荣季冬　王冬梅　邓玉洁　石蓓

·教学改革·

床旁教学在心血管系统临床教学改革中的应用

荣季冬王冬梅邓玉洁石蓓

心血管系统学习在众多临床医学教学中一直处于重点及难点学科，不但教学学时数多，且教学内容相对繁杂。在传统的集中大班教学模式中，由于理论知识枯燥、抽象，使得学生不能牢固掌握所学知识，且逐渐失去对医学学习的主观能动性。随着教学改革的不断深入，如何探索新型教学模式，使其能激发学生的学习热情及学习兴趣，转被动学习为主动学习，并提高学生的临床实践能力，已成为一个重大议题。本文就如何深入进行临床教学改革、提高临床医学，特别是循环系统疾病教学质量进行初步的探讨和总结。

临床医学；心血管系统；教学改革；临床实践；床旁教学

内科学是一门实践性很强的学科，要求医学生具备逻辑思维能力、语言文字表达能力、主动学习能力和利用信息资源的能力［1］。在内科学众多专业中，心血管内科学因其内容繁多、专业性质相对较强、又是一门理论性、实践性和应用性很强的学科，其教学在内科系统教学中一直处于重要地位。

传统的心血管系统理论教学，理论与实践相脱节，在前期理论学习中，学生被动接受知识，即使内容掌握，可学习效果较差。而在后期的实践学习中，无法将前期基础及理论知识与临床实践相结合，不能融会贯通并学以致用。这使学生在临床实习中缺乏一定的理论知识基础，导致不能深刻认识和了解所见典型病例的问题，从而也就不能更好的结合临床病例问题对疾病的发生和发展、症状表现和治疗方式等方面存在的内在联系进行研究［2-4］。

床边教学（bedside teaching）是在实际患者身上进行的临床教学，在临床实习和培养低年资住院医师工作中占着举足轻重的地位［5］。传统的医学教育模式存在着理论与实践脱节的弊端，且由于现有教学模式过多依赖多媒体教学以及课堂理论教学，以至于学生们普遍存在临床基本功薄弱，对重要病史、体征认识不足，临床思维过于保守，逻辑推理能力相对较弱，这些问题导致医学院校培养出来的医学生难以适应社会的需求。如何解决这些矛盾，提高临床医学教学质量和教学效果是高等医学教育改革的重大课题。

1　小班教学指导系统

以问题为中心的学习法（problem-basedleaning，PBL）是被国际医学教育界广泛推崇的临床医学教学法，1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。通过PBL教学可以使学生更早接触临床，能够将前期基础知识与后期临床知识相结合，以临床病例为基础，进行针对性的学习。借此能够更好地培养学生的学习知识和解决实际问题的能力［6］。基于PBL教学模式，我们设计采用小班讲授床旁教学，以小组病例讨论与临床见习相结合的形式进行理论教学。目的在于建立学生的心血管系统相关知识体系，培养医学生的临床思维能力及逻辑分析能力。其具体实施的步骤是：（1）压缩小班理论课程的学时数，增加床旁实践学习的学时；（2）采用小组学习模式，由相应临床医疗带教指导教师负责整个心血管系统临床教学，包括：理论学习、床旁见习、病例讨论及病例汇报4个阶段。

2　床旁教学法的改革措施

2.1床旁教学法的设计

传统的教学模式将学生与患者相隔离，枯燥的理论知识使得学习的主观能动性明显下降。为了培养具有临床技能、临床思维的优秀医学生，我们设计并建立了一套以学生为中心，以学生临床能力培养为目标的新型教学模式。我们将心血管内科学理论学习与床旁教学的学时比例改为1：2。通过鼓励学生深入病房，由教师组织床旁教学及各类临床病例的分析、讨论并总结，使得学生深入掌握相关疾病。再通过讨论的方式促进学生理论与实际相联系，将理论所学的基础知识综合运用来解释临床的各种现象，大大激发了学生求知的自觉性和积极性，培养学生应用知识综合分析的能力，也煅炼了学生的医学思维及表达能力。在以往的教学过程中，病例讨论课都是以教师提出并进行讲解，教师单方面作为问题的提出者及解答者。形式上学生是参加了讨论，但实际教学过程中，学生的作用是有限的，学生的参与是被动的。而在小班教学的床旁授课规程中，学生通过亲自询问病史，进行体格检查，跳出课本中的文字思维，提升其对各类心血管疾病的分析及诊断能力。

床旁实践是医学生在学习过程中最重要的基本功，是获得正确诊断、治疗最重要手段。通过在床旁与患者接触后，学生拥有视、听、触觉等多方面亲身经历，床旁观察是使医生能及早地掌握患者病情第一手资料、及时做出明确诊断的重要措施之一［7］。在针对性的床旁教学中，学生亲自采集病史、对患者进行体格检查、开具医嘱并做出诊断，最后再由教师组织分析、讨论并总结。通过流畅而连贯的接诊模式来掌握学习内容，不但提高了学生学习的积极能动性，锻炼并提升了其实践能力，更能使得学生对医学产生浓厚的兴趣，为将来成为一个合格的医生打下良好的基础。以真实病例为基础的床旁教学，通过把临床实践课和基础理论课相结合，在培养医学生临床实践思维能力方面取得了显著成绩。

2.2床旁教学案例

床旁教学期间，学生全天进入病房，由8位高年资的医师专职带教。学生通过询问患者病史和体格检查给出初步诊断及治疗方案，再跟随带教老师查房并在其指导下开展病例讨论。在教学中，将同学分为5～6人一组，在专职带教老师直接指导下，每次实践课均选出1名同学进行病史询问及体格检查，其余同学补充提问。通过鲜活的病例、真实的临床氛围唤起医学生成为合格医者的自觉性。以各单一病种为教学案例，学生通过采集病史获得患者病史信息，得出临床诊断、诊断依据及鉴别诊断，最后由学生间讨论得出治疗方案，教师进行最终总结，指出学生在病史采集及体格检查过程中出现的问题。除此以外，带教老师还会与学生就病情诊断、建议治疗方法等进行沟通、讨论，以培养学生的临床思维能力。

2.3师资队伍的建设

教与学的关系是“一桶水”与“一碗水”的关系，如果要教给学生“一碗水”，教师应在知识的深度和广度方面有“一桶水”［8］。有一定临床经验的专科医师是师资的必备条件之一。结合实际，我们要求有长期临床及教学经验的主治及以上医师才有带教资格，同时具有一定的教学技能，热爱教学，研究教学改革。除此以外，还要定期对带教老师进行培训，尤其是心血管系统体格检查、基本技能操作以及心肺复苏等方面。同时要有计划地安排教师参加高等医学院校举办的各种骨干教师培训班，通过培训提高教师能力，促进教育改革，提升教学技能和适应现代教育需要的能力，从而提高教育教学质量。努力造就一支结构合理的教师队伍［9］。力求在临床实践教学过程中做到思路创新、讲解透彻、操作规范。

3　综合考核方式

床旁教学模式有别于以往传统教学，它往往更注重学生分析问题与解决问题的能力培养。因此，在对学生进行学习成绩评价时不能以传统理论考试成绩作为评定依据，而是采用各种形式的考核方式，能从多角度评估学生的整体能力，特别注意学生在临床实践中综合能力表现。评价一个学生成绩应包括3部分：（1）理论考核；（2）临床技能考核；（3）综合考核。理论内容的考核主要以笔试为主，而临床技能以心血管系统的体格检查为主，综合能力的考核除了包括平时成绩外，还包括学生的语言表达能力、对临床相关病例的分析能力、综述书写能力以及多媒体运用能力等。其成绩组成是：成绩=（理论考试×30%）+（临床技能×10%）+（平时成绩×20%）+（病历质量及病例报告分析×20%）+（综述×20%）。在改变传统教学方法的同时探讨对学生进行的综合考核方式，从而能更全面地评估学生临床知识的掌握以及临床技能和分析解决医疗问题的能力。

［1］王云，邓砚，罗殿中. 论高层次医学人才的学位改革［J］. 医学与哲学，2011，32（21）：57-58.

［2］陈自强，颜伟，孙梯业，等. 综合性大学附属医院临床实践教学的现状与对策［J］. 中华医学教育杂志，2006，26（4）：65-68.

［3］叶子冠，徐米清，陶怡. 临床教研室管理模式现状和改革探讨［J］.医学教育探索，2009，8（2）：206-208.

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［5］Baeten M，Dochy F，Struyven K. The effects of different learning environments on students ‘motivation for learning and their achievement ［J］. Br J Educ Psychol，2013，83（Pt3）：484-501.

［6］ParlandM，NoMeLM. Learning compared to traditional leechinin urlder-graduate psychiatry［J］. Med Educ.，2004，38（11）：859-867.

［7］李琼. 浅谈床旁教学在临床医学教育中的重要性［J］. 西北医学教育，2005，13（6）：694-695.

［8］张金荣. 不断提高临床教学质量管理的思考［J］. 中国医药导报，2007，4（20）：164-165.

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Application of Bedside Teaching in the Reform of Clinical Teaching of Cardiovascular System

RONG Jidong WANG Dongmei DENG Yujie SHI Bei Department of Cardiology， Affiliated Hospital of Zunyi Medical College， Zunyi Guizhou 563000， China

Cardiovascular system learning in many clinical medical teaching has been in the key point and difficult point of the subject， not only multiple teaching hours and teaching content is relatively complicated. In the traditional class teaching mode， due to the theoretical knowledge of boring， abstract， making students can not frmly grasp the knowledge and begin to lose the subjective initiative to study medicine. With the deepening of teaching reform， how to explore new teaching mode， so that it canstimulate students' learning enthusiasm and interest in learning， passive learning into active learning， and improve the students' ability of clinical practice， has become a major issue. In this paper， how to carry out the clinical teaching reform and improve the clinical medicine， especially the teaching quality of circulatory system disease is discussed and summarized.

Clinical medicine， Cardiovascular system， Reform in education， Clinical practice， Bedside teaching

遵义医学院附属医院第一临床学院教育教学改革计划项目（20120002）

2015年遵义医学院校级教育教学改革计划项目-以卓越医学人才培养为核心的《心血管系统》整合课程体系构建与教学实践（XJJG2015-02-13）

遵义医学院附属医院心血管内科，贵州 遵义 563000

石蓓，E-mail：shibei2147@163.com

G643

A

1674-9308（2016）22-0005-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.22.004