潘辉　郭文敏　孙璐　滕旭　李想　杨佳妮



细节性改进方法应用于PICC置管技术

潘辉郭文敏孙璐滕旭李想杨佳妮

目的 探讨细节性改进方法用于PICC置管对成功率和并发症发生率的影响。方法 回顾分析采用细节性改进方法进行PICC穿刺、置管、固定、维护的43例患者的护理。结果 43例患者均顺利完成置管，出现的并发症给予相应对症处理后症状减弱或消失。结论 采用细节性改进置管法可有效降低PICC置管并发症发生，延长PICC留置时间。

心电连接转换器；超声引导；微插管鞘技术

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）其导管尖端位于上腔静脉（SVC）下1/3处或上腔静脉和右心房连接处。临床广泛应用于刺激性药品、全胃肠外营养、中长期输液、危重症患者抢救及治疗。尽管PICC技术有很多优点，它所带来的并发症及异常情况一直是许多护理人员关注的焦点，如静脉炎、血栓形成，导管头端异位、飘移或脱出，管路感染，患者心律失常等［1］。为保证患者治疗的顺利进行，2015年10～12月应用新置管法及相应护理措施，追踪随访3个月取得了明显效果。

1　资料与方法

1.1一般资料

43例PICC置管患者，男患27例，女患16例，年龄46～78岁，平均年龄（62.1±3.5）岁。置管患者营养状况均一般，血象正常，置管侧上肢无并发症，患者及家属双方同意穿刺，并签署知情同意书。

1.2细节性改进置管方法

1.2.1置管前准备遵照美国静脉输液协会和中华护理学会输液治疗相关PICC置管护理操作规范置管，建立最大无菌区后，使用含肝素钠（10～100）U/cc生理盐水溶液冲检导管、润滑亲水性导丝，预冲连接器；将5 mg地塞米松加入上述40 ml肝素钠生理盐水溶液中，浸泡预处理导管，时间≥3 min。

1.2.2血管超声引导（US）和微插管鞘技术（MST）穿刺血管条件差、Power导管须采用US及MST联合技术，根据导管类型及型号，选择合适部位。

1.2.3呼吸配合改进法送导管送管至约10～15 cm时，嘱患者以稍快速度吸气，稍慢速度呼气，吸气和呼气交替期间不屏气。操作者在患者吸气胸腹部明显抬起时匀速送导管；患者呼气胸腹部下降时停止送导管（送管期间若患者咳嗽或打喷嚏，则立即停止送管，待咳嗽停止后再吸气送管），如此反复至预测长度。

1.2.4自制心房心电监测连接转换器（NVECG）确认导管尖端位置自制心房心电监测连接导线，一端连接金属鳄鱼夹，另一端固定连接金属钮薄片。置管前患者心电监护，三导联型态（RA/LA/ LL），屏显Ⅱ导，将自制导线金属钮薄片夹于RA电极和监护仪导线钮扣之间，另一端置管侧无菌治疗巾下备用。成功穿刺送管至预测量长度还有5 cm时，将20 ml注射器针头插入导管尾端肝素帽中。进针1/3，助手将治疗巾下心电连接导线的金属鳄鱼夹夹在针头外露的2/3处，置管者边送PICC导管，边缓慢持续推注生理盐水，此时从监护仪的显示屏上可观察P波的变化。当屏显出现特征性的高尖P波，标志导管尖端到达上腔静脉下段，是PICC尖端的理想位置；当PICC尖端进入右心房入口时，心房内心电图呈现倒置P波，此时应将导管退出2～3 cm，导管尖端即在上腔静脉的下段。

1.2.5修剪固定常规冲管并修剪，固定导管，在置管固定贴膜上方，延血管走行贴水凝胶敷料。穿刺部位皮肤血管干预性处理，营造最佳愈合环境，促进皮肤黏膜血管内壁修复。

1.2.6置管后记录及宣教X线摄片交由患者或家属自行保管以备查证。准确详细填写PICC置管操作记录、置管护理记录单、维护宣传手册。嘱患者及家属认真阅读PICC维护宣传手册内容，以提高患者对置管的认知度和依从性。

2　结果

43例PICC置管患者中，2例导管异位，使用NVECG技术未出现有效心电波形，再次辅以手臂抬举法送管，纠正异位一次成功；1例穿刺点伴组织渗出液6d，辅以相应皮肤处理好转；43例患者均顺利完成置管，追踪随访3个月，出现的并发症给予相应对症处理后症状减弱或消失，配以相应护理疗效满意。

3　讨论

3.1地塞米松预处理PICC导管

陈桂英［2］、申冬琴［3］等研究地塞米松预处理导管对PICC所致机械性静脉炎有预防作用。在临床上使用需得到医生的配合与支持，地塞米松预处理依托于PICC置管操作中导管的预冲浸泡步骤，护士容易接受。

3.2采用US和MST穿刺法

应用US和MST穿刺法能有效减轻血管内膜损伤，从而减少血栓形成，易于表皮早日包裹导管；穿刺成功率高，局部组织损伤小，减轻疼痛，大大降低并发症的发生率［4］。

3.3呼吸配合改进法送导管

当声门关闭快速吸气时，扩张的SVC和快速血流均有利于漂浮在血管中的导管尖端顺着静脉血流的方向向SVC前进，不易出现导管异位。反之，易使导管尖端误入，特别是当患者憋气或咳嗽时，胸膜腔内压力会剧烈升高［5］，此时送管更易导致异位。常规侧头法，不适合头颈部疾患；王秀华［6］手臂抬举法，只能预防颈静脉异位；胡倩［7］指压或按压器法，按压部位紧靠颈动脉窦，存在危险。

3.4自制心电连接转换器

众所周知，X线定位法被称为PICC定位的“金标准”。姚辉［8］用静脉内心电图引导PICC尖端定位，对于ECG已出现特征性P波的患者，可不必行X线胸片即可确认导管已入SVC。NVECG监测PICC导管尖端进入SVC，可及时纠正导管异位，保障PICC导管尖端达到理想位置，避免置入过深进入右心房引起心脏穿孔、心包填塞等严重并发症。既避免了卧床及危重症患者转运的隐患，又降低了放射线的损害。

PICC置管优越，加强护理人员的责任心，学习相关的先进知识，做好健康宣教，掌握新穿刺方法、预见性的观察和护理，把并发症因素消除在置管之前、正确维护之后，以预防为主、护理为辅，是降低PICC置管后静脉炎的根本保证。

［1］李全磊. 不同PICC导管对并发症发生影响的系统评价［J］. 中华护理杂志，2013，48（5）：390-395.

［2］陈桂英. 地塞米松预处理导管对PICC所致静脉炎的预防作用［J］.中华护理杂志，2012，47（1）：6-9.

［3］申冬琴. 地塞米松预处理导管预防PICC相关静脉炎系统评价［J］.中国循证医学杂志，2014，14（4）：478-483.

［4］鲍爱琴. 超声引导下使用改良塞丁格技术行PICC置管效果观察［J］. 护理学杂志，2010，25（1）：57-58.

［5］张盛华. 呼吸过程胸膜腔内压和肺泡壁压强产生与变化规律［J］.生物医学工程学杂志，2012，29（2）：264-266.

［6］王秀华. 预防PICC异位至颈内静脉的体位改进方法［J］. 中华护理杂志，2011，46（6）：614-615.

［7］胡倩. 3种颈部静脉阻断法在预防PICC置管时导管异位的效果比较［J］. 中华护理杂志，2013，48（2）：160-162.

［8］姚辉. 静脉内心电图引导PICC尖端定位的临床研究［J］. 中华护理杂志，2011，46（8）：748-750.

Detail Improvement Method Applied to PICC Tube Placement Technique

PAN HuiGUO WenminSUN LuTENG XuLI XiangYANG Jiani Department of Gastroenterology，Heilongjiang Provincial Hospital，Harbin Heilongjiang 150001，China

Objective To investigate the effect of PICC intubation success rate and the incidence of complication. Methods Clinical data of 43 caseswith the improved method of PICC puncture，catheter，fxed，maintenance were retrospectively analyzed. Results 43 patients were successfully completed the placement of the tube，the complications of the corresponding symptomatic treatment to reduce or disappear. Conclusion Using the details of the improved method can effectively reduce the incidence of PICC catheter complications and prolong the indwelling time of PICC.

ECG connection converter，Ultrasound guidance，Micro catheter technique

R472

A

1674-9308（2016）18-0250-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.18.169

黑龙江省医院消化内科，黑龙江 哈尔滨 150001