庞彦利

20例闭角型期新生血管性青光眼联合手术疗效分析

庞彦利

【摘要】目的 观察闭角期新生血管青光眼的治疗效果。方法 回顾性分析2014年4月～2015年8月我院20例新生血管青光眼的临床资料，均为新生血管性青光眼闭角期，视力光感者5例、无光感者15例，依据患者结膜厚薄及屈光间质透明情况分为A、B两组。A组5例球结膜薄行周边视网膜冷冻术联合睫状体冷冻术，B组15例依据屈光间质情况行复合式小梁切除联合全视网膜光凝术或周边视网膜冷冻术。所有行复合式小梁切除者术中应用0.25 mg/ml丝裂霉素C棉片3～5 min，术后依据患者结膜炎症反应及滤过泡情况配合5氟尿嘧啶（5-FU）0.3 ml球结膜下注射抑制瘢痕化。术后随访3个月，观察眼压、并发症及眼部疼痛缓解情况。结果 术前A组眼压平均（50.12±6.20）mm Hg，B组平均（51.03±6.13）mm Hg，组间比较无明显差异；术后第3天眼压A组（28.63±5.74）mm Hg，B组平均（40±6.25）mm Hg较术前比均有差异；术后1周A组（21.63±5.86）mm Hg，B组平均（13±4.42）mm Hg较术前下降；术后1月时A组（25.31±4.72）mm Hg，B组平均（17±2.17）mm Hg较术前降低。A组术后异物感、疼痛及前房渗出较B组明显，B组术后前房出血较A组多。结论 新生血管性青光眼闭角期通过个体化的手术方式选择可有效的降低眼压、缓解患者痛苦。

【关键词】新生血管性青光眼；复合式小梁切除术；睫状体冷冻术

新生血管性青光眼是一种继发于广泛性视网膜缺血的难治性青光眼［1］。按发病机制和病程发展可分为虹膜红变前期，青光眼前期、开角型期及闭角型期［2］。NVG的治疗较为棘手，药物治疗难以奏效，需采用综合治疗方法尽可能为患者减轻痛苦，保留部分残余视力。我院对闭角期的新生血管性青光眼采用个体化的综合治疗方法，取得了一定的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2014年4月～2015年8月于我院住院治疗的新生血管性青光眼20例20眼，其中男8眼，女12眼。年龄45～85岁，平均（60±4.32）岁，平均眼压（50.51±6.57）mmHg，其中12例术前屈光间质混浊原因不明，8例能窥及眼底均继发于视网膜静脉阻塞。所有患者主诉眼痛及同侧头痛，用药物无好转。眼部检查表现为虹膜和小梁面新生血管，瞳孔散大，对光反应消失，瞳孔缘色素外翻。房角检查：房角新生血管，周边虹膜前粘连，房角大部分或完全关闭。非接触眼压计测不出眼压时采用Icare眼压计进行测量。

1.2方法

1.2.1治疗方法 将球结膜薄者分为A组，为避免应用丝裂霉素C等抗代谢药物造成滤过泡渗漏及眼内感染等并发症，该组患者选择睫状体冷冻+周边视网膜冷冻术。球结膜正常者分为B组，B组内屈光间质透明度不影响眼内激光者先行全视网膜光凝治疗后再行复合式小梁切除术，屈光间质混浊影响观察眼底及视网膜光凝者行周边视网膜冷冻+复合式小梁切除术。

1.2.2手术方法 常规术前准备，球后麻醉，开睑器开睑。（1）视网膜冷凝术：沿角膜缘全周剪开球结膜并向穹窿部钝性分离，牵引4条直肌，用直径2.5 mm、－70℃冷冻头，在角膜缘后7～12 mm范围进行周边视网膜冷凝，每个象限2排，每排3个点，每点冷凝30 s。（2）睫状体冷凝：于鼻上、颞上象限距角膜缘1.5 mm进行睫状体冷凝，共冷凝9个点，每个点自冷冻1.5 min，冷凝温度-70℃。（3）复合式小梁切除术：做下方角膜缘牵引缝线，上方穹窿为基底的结膜瓣，巩膜面适度烧灼止血，做以角膜缘为基底、厚1/2巩膜厚度巩膜瓣，大小约3.0 mm×4.0 mm，分离至透明角膜缘1.0～1.5 mm，用丝裂霉素C浸泡的棉片置于巩膜瓣及结膜瓣下，放置时间3～5 min，取出棉片后迅速用大量平衡液反复冲洗手术野，于颞侧周边透明角膜处行前房穿刺，缓慢放液降低眼压尽量避免虹膜面新生血管出血，切除板层巩膜瓣下大小1.5 mm×2.0 mm的小梁组织，并作相应部位周边虹膜切除，10-0尼龙线在巩膜瓣两角各对位缝合1针，巩膜瓣两腰处各缝1针调整缝线。10-0尼龙线间断缝合结膜瓣。术毕使用典必殊眼膏涂眼，包扎术眼。术后根据情况应用止血、降眼压、抗炎、止痛类药物治疗。行小梁切除手术者依据术后眼压情况及时拆除调整缝线、按摩滤过泡及结膜下追加注射5-FU。

1.3统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析， P＜0.05，差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者术前、术后眼压比较

表1 两组治疗组治疗前后平均 IOP 对比情况

术前A组眼压平均（50.12±6.20）mm Hg，B组平均（51.03± 6.13）mm Hg，无明显差异（P＞0.05）；术后第3天眼压A组（28.63±5.74）mm Hg，B组平均（40±6.25）mm Hg较术前比均有差异（P＜0.05）；术后1周A组（21.63±5.86）mm Hg，B组平均（13±4.42）mm Hg较术前下降（P＜0.05）；术后1月时A组（25.31±4.72）mm Hg，B组平均（17±2.17）mm Hg较术前降低（P＜0.05）。术后第3天B组眼压高于A组差异有统计学意义（P＜0.05），术后1周B组眼压低于A组（P＜0.05），差异有统计学意义。术后1月B组眼压稍低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2两组患者术后并发症比较

A组患者术后均疼痛及异物感，伴前房渗出，术后多需止痛药物应用。B组患者术后前房出血多，巩膜瓣下积血常见，眼疼及异物感、前房渗出很少。无浅前房发生。

3　讨论

新生血管性青光眼是一种破坏性强，失明率高的难治性青光眼，其致盲率高达92.4%［3］。临床NVG主要是由视网膜缺血、缺氧导致血管生成因子激增形成。血管生成因子表达过多促进了新生血管的生成并且阻碍了房水引流，最终导致眼压升高［4］。NVG根据发生机制及病程发展可分为3期：青光眼前期即虹膜红变期、开角型青光眼期及闭角型青光眼期［5-6］。青光眼前期的虹膜面出现新生血管及纤维增殖膜，房角宽角无新生血管及纤维增殖膜，患者眼压＜21 mm Hg，患者一般无眼部充血及疼痛，很少就诊。随着病变进一步进展，虹膜面出现大量新生血管及纤维增殖膜，房角开始出现新生血管及纤维增殖膜且发展迅速，眼压升高＞21 mm Hg，部分患者出现轻度眼胀痛及透明。房角逐渐关闭进入闭角型青光眼期，角膜水肿明显，房角基本全部关闭，患者常以眼疼及头痛难忍就诊。

近年来，NVG的治疗理念发生了较大的变化，NVG的治疗原则：解除视网膜缺血缺氧状态、控制眼压、治疗原发病［7］。临床上NVG的治疗方法较多，但单独一种方法往往治疗效果不理想［8］。PRP及周边视网膜冷冻通过破坏视网膜赤道部及周边部耗氧量大的视杆、视锥细胞降低视网膜耗氧量而改善视网膜的缺氧状态。睫状体冷凝可破坏睫状体组织，减少睫状体血流，使睫状突的毛细血管闭塞，从而减少房水生成，降低眼压，缓解疼痛。而小梁切除术可形成新的滤过通道，降眼压幅度较高。如果我们能将改善视网膜缺氧状态、消除新生血管的治疗与控制眼压的手术治疗相联合降提高手术成功率。但同样也面临睫状体冷凝过度或不足，滤过术后滤过区瘢痕化、滤道阻塞及抗代谢药物应用并发症的问题。

本组研究中我们将患者按球结膜薄厚分组进行治疗，小梁切除术中MMC选用0.25 mg/ml的低浓度进行应用、术后依据患者滤过泡情况及时追加5-FU球结膜下注射，术后无结膜愈合不良、薄壁滤泡及滤过泡渗漏发生。B组术后3月眼压控制良好，患者痛苦解决，术后3天时眼压仍高考虑为术中为降低眼压突降导致的前房出血巩膜瓣密闭缝合所致、另外术中术后滤道凝血堵塞也是一种因素，3天后随着出血及凝血的平衡、凝血块的逐渐吸收滤过泡通畅、调整缝线的及时拆除、球结膜下及时追加5-FU注射、有效的滤过泡按摩，患者眼压下降且维持良好。A组患者随避免了滤过泡的并发症、降低了突然的眼压变化导致的前房出血过多，但术后疼痛、异物感明显，全部予镇痛药物治疗，炎症减轻后异物感仍明显2例患者影响日常生活行球后注射盐酸异丙嗪后好转。

综上所述，NVG对抗青光眼药物不敏感，手术效果不佳容易导致眼内出血或者眼压再次升高，故需慎重选择手术治疗的方式［9］。我院依据闭角型期NVG患者具体情况选择个体化的联合手术治疗，取得了较好的降眼压效果，解决了患者的痛苦。但联合睫状体冷冻降眼压术后眼压控制难以预计，且患者异物感明显不建议优先选择。复合式小梁切除术中前房出血量稍多、若行虹膜周切前先行虹膜面新生血管烧灼或水下电凝可能会减少前房出血提高早期手术成功率。此外滤过术后对滤过泡的贴心护理也是手术成功的关键。长期治疗效果还有待观察。

参考文献

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Analysis the Curative Effect of 20 Cases Neovascular Glaucoma With Anterior Chamber Angle Closure by Combined Surgey

PANG Yanli Department of Ophthalmology，The Second People's Hospital of Puyang City ， Puyang He'nan 457000， China

［Abstract］Objective To analyse the therapeutic effect of neovascular glaucoma （NVG） with anterior chamber angle closure. Methods Totally 20 patients with NVG from April 2014 to August 2015 in our hospital， which the angle closure period， 5 patients with light perception ang 15 patients without light perception. According to the thickness of ball conjunctiva，they were divided to two groups （A，B）. group A were with thin conjunctiva，underwent the cyclocryotherapy combined with peripheral retinal cryotherapy. 15 cases in group B underwent combined trabeculectomy with panretinal photocoagulation or peripheral retinal cryotherapy. according to their refractive status 0.25 mg/ml mitomycin C was applicatied for 3 to 5 minutes， and after operation 0.3 ml 5-FU was subconjunctived to reduce the scarring of the fltering bleb. The patients were followed up for 3 months to observe the intraocular pressure， complications and the relief of pain in the eyes. Results In group A， preoperative intraocular pressure （IOP） was （50.12±6.20） mm Hg， and in group B it was （51.03±6.13） mm Hg， There was no signifcant difference. On the 3rd postoperative day， IOP in group A was （28.63±5.74） mm Hg， in group B was （40±6.25） mm Hg， both were lowered signifcantly. At 1 week after operations，the IOP were （21.63±5.86）mm Hg and （13±4.42） mm Hg， still lower than the preoperative. At one months after operations，the IOP were （25.31±4.72） mm Hg and （17±2.17）mm Hg， still lower than the preoperative. In group A ，the foreign body sensation， pain and anterior chamber exudation were significantly higher than that in B group， and in group B the incidence of anterior chamber hemorrhage was higher. Conclusion Correct choice of individuated surgical procedures in neovascular glaucoma can effectively lower the IOP， and relieve the pain of them.

［Key words］Neovascular glaucoma， Combined trabeculectomy，Cyclocryotherapy

【中图分类号】R775

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）13-0105-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.13.069

作者单位：濮阳市第二人民医院眼科 ，河南 濮阳 457000

通讯作者：庞彦利，E-mail：pyl8307@163.com