吴雪，周莉，王明

（连云港正达司法鉴定中心，江苏连云港222000）

诉讼与案例
Litigation and Case Report

股骨颈骨折并发肺栓塞后心功能不全法医学鉴定1例

吴雪，周莉，王明

（连云港正达司法鉴定中心，江苏连云港222000）

法医学；交通伤；股骨颈骨折；肺栓塞；心功能不全

1　案例

1.1简要案情

王某，女，68岁，某年1月20日下班乘公交车下车行走时被公交车刮碰摔倒受伤，临床诊断为左股骨颈骨折，后出现肺动脉栓塞、心功能不全。现委托人委托本中心就交通事故损伤与心功能不全之间的因果关系及其伤残等级进行法医学鉴定。

1.2病史

1.2.1某县人民医院病史摘要

某年1月20日，因“左髋部车祸伤伴肿痛畸形”入院。查体：神清，心率78次/min，律齐。专科情况：左髋部肿胀、触压痛阳性，轻度内收内旋位畸形，左髋关节活动受限，左下肢较右下肢短缩2 cm。左髋正位X线摄片示左股骨颈骨折，骨折端分离移位。入院诊断：左股骨颈骨折。

入院后予行夹板固定、牵引等治疗，第3天出现心前区不适症状，反复发作，查心电图示房颤心律，心脏彩超示左、右房扩大，三尖瓣中量反流，左室舒张功能减低，中度肺动脉高压。治疗无效。10天后心脏彩超示全心增大，左房明显，三尖瓣大量返流，中度肺动脉高压，少-中量心包积液。予胺碘酮转复窦律，心电图示ST-T改变，抗凝、利尿、补充蛋白、抗感染、控制心律失常等治疗后患者仍气喘不适，肺部CT示双侧胸腔积液，多次胸腔穿刺后气喘未见缓解，心脏彩超示全心增大，左房明显，三尖瓣大量返流，左室舒张功能减低，中度肺动脉高压，少、中量心包积液。胸腔彩超示双侧胸腔积液。诊断：左股骨颈骨折；胸腔积液待查；心律失常，阵发性房颤；肺部感染；冠心病。

1.2.2某省人民医院病史摘要

某年2月4日，因“反复胸闷、气喘半月”急诊入院，现胸闷、憋喘明显，并出现周身浮肿，偶有咳嗽、咳痰，听诊双下肺可闻及少量湿性啰音。诊断：心功能不全，低蛋白血症，胸腔积液，肺部感染，左股骨颈骨折。急诊查血气分析提示Ⅰ型呼衰及呼碱。NTPro-BNP4669pg/mL。胸片示心影明显增大，右肺透亮度减低，两侧胸腔积液可能。双下肢深静脉B超示未见明显血栓形成。胸CTA示右上肺动脉远端部分分支内见低密度充盈缺损影，考虑栓塞可能，肺动脉主干增宽，考虑肺动脉高压，心影增大，心包积液。经平喘、强心、利尿、消肿、抗心律失常、纠正低蛋白血症对症治疗，继续抽水，症状渐好转。诊断：肺部感染；Ⅰ型呼吸衰竭，肺栓塞，胸腔积液；心包积液；冠心病，心房颤动；心功能4级；左股骨颈骨折。近期心脏彩超示左房扩大，左室壁运动幅度偏低，三尖瓣中大量返流，左心功能偏低，中度肺动脉高压，少量心包积液；心电图大致正常。

1.3法医学检验

王某伤后1年余进行法医学鉴定。查体：平卧于床上，神志清楚，语言清晰，应答切题。双下肢轻度水肿，双下肢不等长，左、右相差3 cm。左髋关节活动明显受限（经测量并计算该髋关节活动度丧失相当于左下肢功能50%以上）。听诊：心率72次/min，心律齐，双肺未及干湿啰音，呼吸17次/min。

观察王某日常生活情况近3 h，平卧时呼吸平稳，但长时间平卧有呼吸困难，需坐起或取半卧位，轻微活动（如吃饭、坐起等）后即可出现气喘、出汗等心功能不全表现。

2　讨论

2．1肺栓塞与心功能不全

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪性栓塞综合征等［1］。99%的肺栓塞为血栓栓塞，其中95%以上来自下肢深静脉，特别是股静脉、髂静脉等，少数为脂肪栓塞及空气栓塞等。血栓形成有血流淤滞、血液凝固性增加及血管内皮损伤等三大危险因素，其中血液淤滞最为主要。当患者长期卧床，血流缓慢，加之失血或创伤时血小板数量增加，黏附性增强。故长期卧床、老年、外伤后、手术后及心脏病均可促成血栓形成。伤后1～2周为血栓形成的高危险期。静脉形成栓子后，当静脉压发生急剧变化或血流量明显增加时，如用力排便、长期卧床后突然活动，可发生血栓部分或全部脱落，血栓脱落后可迅速通过静脉系统及右心阻塞肺动脉［2］。

栓子阻塞肺动脉及其分支达到一定程度后，引起肺动脉收缩，肺循环阻力增加、肺动脉高压，右心室后负荷增高，右心室壁张力增高，严重时可引起急性肺源性心脏病，右心室扩大，出现右心功能不全。肺栓塞导致右心功能不全的症状主要有严重的呼吸困难及动脉系统低灌注征象，体征主要有急性右心室扩张征象，表现为三尖瓣关闭不全及颈静脉搏动，外周静脉淤血也是重要的体征。右心功能不全以体循环淤血为主要临床表现，常见下肢凹陷性水肿、胸腔积液、腹腔积液等［3］。肺栓塞后低氧血症，肺动脉高压，大量胸水，心包积液，为低蛋白血症、肺栓塞所致，对心脏有较大影响。

2．2因果关系分析及伤残等级评定

本例伤者王某外伤致左股骨颈骨折等，损伤较重，伤后卧床，血流缓慢，创伤后血小板数量增加，血液黏度增加及血流动力学改变，加之年龄较大，且其自身患有高血压、冠心病等，形成静脉或右心栓子，栓子脱落后阻塞肺动脉。王某外伤3天后出现气喘，心前区不适，周身浮肿等症状；彩超示全心增大，左房明显，三尖瓣返流，肺动脉高压，心包积液等，结合心电图示ST-T改变，及胸部CTA表现，其肺栓塞诊断明确。既往所患冠心病为自身原有疾病，存在引起心功能障碍的病理基础，但结合案情调查显示王某伤前可正常行走、上班等，日常活动未受明显影响，心电图基本正常，提示其原有心功能尚好。本次外伤后很快出现气喘、三尖瓣返流、肺动脉高压、周身浮肿等，急性肺栓塞致肺动脉高压引起右心功能不全，符合外伤后急性肺栓塞致心功能不全，与外伤之间存在因果关系，外伤为主要因素，自身年龄、原有疾病等为次要因素。结合法医临床学检查评定其判定其目前心脏功能为3级，构成道路交通事故二级伤残。左股骨颈骨折遗留左髋关节功能丧失达左下肢功能丧失50%以上，构成道路交通事故八级伤残。

［1］葛均波，徐永健．内科学［M］．第8版．北京：人民卫生出版社，2013：99-100．

［2］李洪涛，初松涛，孙晓红．3例肺动脉栓塞猝死的法医学鉴定［J］．中国医药指南，2009，7（10）：304-305．

［3］范丽华，吴军，牛伟新．损伤与疾病［M］．上海：复旦大学出版社，2014：104-105．

（本文编辑：夏文涛）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2016.04.019

1671-2072-（2016）04-0103-02

2015-12-10

吴雪（1983—），女，法医师，主要从事法医临床、法医毒物、法医病理鉴定工作，E-mail：1983wuxue@163.com。