李晓江　王晶石　杨有庚　冷向阳

(长春中医药大学附属医院骨科，吉林　长春　130021)

经椎间孔脊柱内镜技术治疗老年多节段腰椎间盘突出合并神经根管狭窄的疗效

李晓江王晶石杨有庚冷向阳

(长春中医药大学附属医院骨科，吉林长春130021)

〔摘要〕目的探讨经椎间孔脊柱内镜技术手术治疗老年多节段腰椎间盘突出合并神经根管狭窄患者的安全性和临床疗效。方法对58例诊断为多节段腰椎间盘突出合并神经根管狭窄的老年并发症严重患者采用局麻下椎间孔镜手术治疗，精准选择致病的责任椎间隙，对受压的硬膜囊及神经根彻底减压松解，所有病例分别进行术前、术后及术后6个月随访，进行术前、术后视觉模拟评分(VAS)和Oswestry功能障碍指数(ODI)评分，评价安全性和临床疗效。结果58例患者术后下肢麻木疼痛症状明显缓解。术后患者的 VAS和ODI评分均明显降低，术后各时段与术前比较差异显著(P<0.05)。结论经椎间孔脊柱内镜技术手术治疗老年多节段腰椎间盘突出合并神经根管狭窄疗效满意，对于年龄大、并发症多、不能耐受开放手术的老年患者是一种安全、有效的微创术式。

〔关键词〕椎间孔内镜技术；微创；腰椎间盘突出；神经根管狭窄

腰腿疼痛是致使老年患者活动受限的常见原因之一，其病变基础不仅仅是因为椎间盘多节段突出，同时还伴有病变节段继发性黄韧带肥厚、钙化及关节突增生导致的硬膜囊及神经根受压，出现腰部及下肢麻木疼痛的临床表现，因发病年龄过大，病变节段多，同时并存其他脏器的病变，常规开放手术创伤大，术后卧床时间长，围术期生命安全风险大，同时考虑老年患者最迫切愿望是缓解下肢麻木疼痛症状，早期下床活动，因此精准确定责任椎间隙后行椎间孔镜下微创手术治疗，既可有效缓解患者下肢疼痛麻木，又是使患者生命安全得以保证的有效手术治疗方法。

1资料和方法

1.1临床资料本组患者58例，男32例，女26例，年龄60～85(平均74岁)，病程2.1～20年(平均11.6年)。所选病例均为腰椎多节段间盘突出合并椎管狭窄，典型表现为剧烈的单侧下肢麻木疼痛症状，伴有不同程度间歇性跛行症状，行走20～500 m立即出现腰痛及单侧下肢麻木疼痛症状。术前严格查体，阅辅助检查，确定责任间隙，其中责任间隙为腰3～4节段15例(其中常规后路开放腰4～5椎间盘摘除固定术后相邻节段退变1例)，责任间隙为腰4～5节段33例(其中常规后路开放腰椎间盘摘除术后复发2例)，责任间隙为腰5～骶1节段10例，术前常规行腰椎正侧位片、腰椎双斜位片、腰椎过伸位片、腰椎过屈位片、骨盆正位片、腰椎CT(矢状位、冠状位及轴位)及腰椎磁共振成像(MRI)检查，排除腰椎失稳及腰椎滑脱症患者。体格检查，所选病例直腿抬高试验及加强试验30°～45°呈阳性，其中12例伴有股神经牵拉试验阳性，所有病例相应神经根支配区域浅感觉减退，鞍区感觉正常，均无马尾神经损害症状。

1.2术前准入标准所有病例均表现为腰部疼痛合并单侧下肢疼痛麻木症状，排除发病前或症状明显加重前有明确外伤史，排除腰5～骶1节段高髂嵴侧后入路不能穿刺者。其中33例患者合并冠状动脉粥样硬化性心脏病及不稳定性心绞痛，经积极内科调整后，心前区不适症状明显改善，心功能1～2级。49例患者合并高血压，血压最高达210/140 mmHg，经积极降压治疗后血压维持在160/110 mmHg以下。24例患者患有糖尿病，21例患者入院前已经系统注射胰岛素，3例患者入院后检查空腹血糖高，经系统降糖治疗后，空腹血糖在7.0 mmol/L以下，26例患者合并多发性腔隙性脑梗死病史，均为陈旧性，只表现为偶发轻度头痛，无其他神经症状。

1.3手术方法患者术晨常规留置导尿及清洁灌肠。术前半小时常规肌注地西泮注射液10 mg以缓解患者术中焦虑症状。患者均采取侧卧位，患侧在上，腰部垫体位垫，以利于扩大患侧神经根管，便于术中操作。C形臂 X 线机透视下体表定位病变椎间隙，穿刺点用0.5%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针沿标定穿刺线方向穿刺到目标椎间隙椎间孔，下位椎体上关节突尖部，逐级扩张软组织，用环锯对病变椎间孔成形后，放置直径 7.5 mm尖端斜面的工作通道。其中25例患者用22号穿刺针经工作通道内穿刺针插入椎间盘内，注入优维显300和亚甲蓝混合液1～3 ml行椎间盘造影，判定椎间盘破裂情况，利于术中操作。

1.4手术操作过程经工作通道置入椎间孔镜，连接灌注平衡冲洗液，使用镜下髓核钳、钳、可曲性髓核钳等工具，将突出的椎间盘和侧隐窝增厚的黄韧带等组织取出，镜下高速磨钻磨除上关节突尖部，对受压神经根(主要为走行根)外侧面、后侧面、腹侧面及硬膜囊腹侧彻底松解，磨至显露到对侧神经根。高频手术电极对纤维环撕裂口行皱缩成形，对术野内出血点行电凝止血。术中随时与患者沟通交流，减轻患者紧张情绪，同时观察患者下肢足趾屈伸活动及肌力情况，镜下清晰可见硬膜囊搏动是减压彻底和手术终止的标志。沿工作通道留置1枚硅胶引流管后，拔除工作通道，缝合切口同时固定引流管，无菌敷料覆盖切口。

1.5术后处理术毕手术床上立即直腿抬高实验检查，判断手术疗效，询问下肢麻木疼痛情况并记录视觉模拟评分(VAS)和Oswestry功能障碍指数(ODI)评分。术后严格卧床休息1 d，次日晨起拔除切口引流管及导尿管，佩戴腰围下床活动，术后腰围固定4 w，术后3个月内避免剧烈体育活动及过度体力劳动。

1.6观察指标及疗效评价标准所有患者出院后均定期门诊复查或电话随访。术前、术后和术后6个月随访采用VAS和ODI评估。改善率=(术前ODI分值-末次随访ODI分值)/术前ODI分值×100%。改善率75%～100%为优，50%～74%为良，25%～49%为中，<24%为差，以改善率>25%为有效。VAS评分：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1.7统计学方法采用SPSS15.0软件进行t检验。

2结果

2.1患者手术一般情况平均手术时间90 min，术后平均住院5 d。所有患者术前、术后和术后6个月的VAS评分分别为(9.51±0.65)、 (1.23±0.48)、(1.14±0.65)分；ODI评估分别为(73.24±15.18)%，(22.80±7.05)%、(23.02±8.41)%，术后各时段与术前比较差异显著(均P<0.05)。

2.2检验结果58例患者均顺利完成手术，均无硬膜囊及神经根损伤的并发症发生，术后随访观察病变椎间隙无感染。7例疗效中等患者中，有3例均在术后第3～7天再次出现下肢痛觉过敏和烧灼样神经根性痛，考虑为神经根反应性水肿导致，经脱水止痛对症治疗后缓解，术后3个月时随访症状明显减轻。1例患者术后下肢疼痛麻木症状明显缓解，腰痛症状虽有改善但久坐后仍出现腰痛症状，需服用止痛药缓解。

3讨论

随着社会人口老龄化现象的加剧，腰椎间盘突出合并椎管狭窄的老年患者越来越多见，往往临床特点表现为病程长，症状复杂多变，伴有不同程度的腰痛和神经根受压而出现的下肢疼痛及麻木症状，多因久坐或者劳累后诱发临床症状，反复发作，临床表现多样化且不典型，其共同的病理基础是因为长期过度劳作或长时间站立，导致人体椎间盘不断变薄、椎间盘变性，纤维环弹性下降，进而间盘突出后椎间隙高度丢失，造成关节突关节肥厚增生内聚，同时黄韧带肥厚增生，椎体后缘骨赘生成，继发引起椎管及神经根管的狭窄，导致椎管的有效容积减少，硬膜囊及神经根受压而成，临床上这种腰椎关节突关节的退变性增生肥厚是椎间孔狭窄下肢麻木疼痛的主要病因〔1,2〕，当椎间盘突出时，在原有椎管狭窄的基础上，椎管内容物再次受压，导致出现不同程度的下肢疼痛及麻木临床症状。随着腰椎退变增生进一步加重，椎间盘钙化、腰椎不稳、骨质疏松等病理改变逐渐出现，表现为硬脊膜及神经根粘连，因久坐或者劳累后诱发临床症状，表现为下肢的剧烈疼痛及麻木。

理论上临床治疗老年多节段腰椎间盘突出合并椎管狭窄的手术治疗原则在于充分解除神经受压原因尽量保存脊柱原有结构，同时保证患者能尽早下床活动〔3〕。因此在术式选择方面，应确定责任椎间隙，彻底松解受压神经根以及硬膜囊，最大限度地降低对腰椎稳定性产生的破坏以维持脊柱的稳定性，降低术后并发症〔4～6〕。老年患者因为并发症多，各重要脏器功能退化，储备功能减低，应激反应能力差，同时合并心脑血管疾病、糖尿病、肝肾功能不全等不同程度的内科疾病，这不仅增加了围术期风险，还影响术后康复及手术疗效。

传统开放手术虽然视野充分，但需要剥离肌肉等软组织，切除部分椎板及关节突的骨质，所以术中出血多，对患者的创伤大，同时术后卧床时间长，并发症多，特别是老年患者，并发症多，手术耐受能力差，常于术后出现心脑等脏器危象，因此在手术适应证的选择上，既要考虑到老年人的身体情况又要兼顾患者的最大需求，尽快缓解下肢疼痛及麻木症状，以早期下床活动。所以临床上常规的多节段扩大减压、椎间融合、椎间盘置换等术式不应作为首选〔7,8〕。

经椎间孔镜下髓核摘除、神经根管扩大术是一项新型内镜脊柱微创技术，手术可直接摘除突出椎间盘髓核组织，扩大神经根管，有效解除神经根受压症状，同时使用射频消融技术对纤维环后壁成型，有效防止了术后复发，其明显的优点是创伤小、康复快，手术时间短，这些优点对于全身状况较差、对开放性手术难以耐受的老年患者非常适用。所以，在治疗老年多节段腰椎间盘突出合并椎管狭窄的手术适应证的选择上，应考虑到既要有效迅速地解除病变节段相应受累神经根损害的效果，又须尽可能少地干扰破坏腰椎的稳定结构，特别是保障患者术后生命安全。所以，精准针对责任椎间隙采用微创技术无疑是很好的选择。

手术治疗多节段腰椎间盘突出合并椎管狭窄的强调有限化手术，原则上只对责任椎间隙进行局限性减压。临床治疗上有限化手术的前提是对责任节段的精确定位，术前确定责任椎间隙十分重要，这也是有限手术原则的基本要求。

腰椎椎管狭窄症临床特点多表现为症状多、体征少，有些患者主要表现为单侧单一神经根受压后出现的下肢根性疼痛症状，临床诊疗过程中，特别是老年患者，病变节段多，退变严重，同时并存病多，如果对所有病变椎间隙均彻底减压、固定，虽然手术疗效理想，但手术时间长、创伤大，术后护理难，术后卧床时间长，一旦发生心脑血管系统并发症可能导致患者出现致命损伤，所以确定责任椎间隙，精准治疗，力求以最小的损伤获取最大的临床疗效，应该是老年患者手术治疗的首选。

既往文献导致患者出现的报道，经椎间孔脊柱内镜微创手术最常见风险是术中硬膜囊的撕裂、神经根的损伤，术后椎间隙的感染、术后椎管内的出血、瘢痕粘连等〔9〕。虽然，临床上经椎间孔脊柱内镜微创手术的并发症发生率较低，但手术风险依然存在，手术者必须了解和重视。保持清晰的视野、小心仔细操作是保证手术成功、避免神经和血管损伤的关键：(1)为保证手术安全而采用局部麻醉;(2)采取侧卧位，对腹腔脏器的干扰小，对心肺功能干扰轻，减少了麻醉的风险和并发症，同时患侧椎间孔适度扩大，术中穿刺时安全性高；(3)良好确切的椎间孔成形，才能完全摘除突出的间盘组织，充分扩大神经根管，是顺利完成手术、确保术后疗效的重要前提；(4)有限手术，尽量减少对稳定腰椎结构的破坏；(5)精准有效减压，术者需要丰富的开放手术经验，熟悉脊柱解剖层次；(6)操作细致，老年人椎管退变增生严重，术中易出血，应彻底止血，术后应充分引流，预防术后切口血肿形成及神经根粘连。

4参考文献

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3Jasper GP,Framcisco GM,Telfeian AE.A retrospective evaluation of the clinical success of transforaminal endoscopic discectomy with foraminotomy in geriatric patients〔J〕．Pain Physician,2013;16(3):225-9．

4杨林,鹿洪辉.椎间孔镜技术与开放手术在治疗伴有骨质疏松的腰椎管狭窄症的疗效及安全性比较〔J〕.中华老年多器官疾病杂志,2014;13(7):507-11.

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7白一冰,李嵩鹏,简伟,等.椎间孔镜下侧隐窝减压治疗腰椎管狭窄的疗效分析〔J〕.中国疼痛医学杂志,2014;20(12):919-21.

8楚磊,晏铮剑,陈亮,等.不同体位下经皮椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症的比较〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,2011;21(2):166-7.

9Kim CH,Chung CK,Jahng TA,etal.Surgical outcome of percutane-ous endoscopic interlaminar lumbar diskectomy for recurrent diskherniation after open diskectomy〔J〕.J Spinal Disord Tech,2012;25(5):E125-33.

〔2015-12-09修回〕

(编辑滕欣航)

通讯作者：冷向阳(1966-)，男，教授，主任医师，博士，博士生导师，主要从事脊柱脊髓损伤的研究。

〔中图分类号〕R681.5+3

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)11-2713-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.067

第一作者：李晓江(1977-)，男，主治医师，医学博士，主要从事脊椎柱外科研究。