刘　震，侯幸赟，恽芸蕾，陈万生（上海长征医院药材科，上海　200003）

·药师与药学服务·

血液透析伴亚急性感染性心内膜炎患者的药学监护Δ

刘震＊，侯幸赟，恽芸蕾，陈万生#（上海长征医院药材科，上海200003）

目的：探讨临床药师在血液透析伴亚急性感染性心内膜炎（IE）患者抗感染药物治疗中的作用。方法：临床药师参与1例血液透析伴亚急性IE患者的抗感染药物治疗过程，根据药物抗菌谱、实验室和影像学检查结果和患者的病情变化，协助医师优化用药方案，先后建议亚胺培南西司他丁钠应在血液透析后给药，调整替考拉宁的首剂量，首次给予万古霉素负荷剂量1 g，于每次透析结束后给予维持剂量0.5 g，并根据血药浓度监测结果调整其使用剂量；在治疗过程中，临床药师密切观察抗感染药物治疗效果及药品不良反应，并进行血药浓度监测、用药提醒和用药教育等药学监护。结果：医师部分采纳临床药师建议，患者未再出现发热症状，血象恢复正常，心脏彩超未见异常，准予出院。结论：临床药师通过调整血液透析伴亚急性IE患者抗感染药物的剂量、评价药物疗效、监测药品不良反应，并定期监测万古霉素血药浓度，协助医师优化治疗方案，确保了患者用药的安全、有效。

亚急性感染性心内膜炎；血液透析；临床药师；药学监护

感染性心内膜炎（Infective endocarditis，IE）是指病原微生物迁徙至心瓣膜或心室壁内膜的感染。临床表现主要为发热、贫血、赘生物脱落所致的脑栓塞和肢体栓塞、瓣膜及其支持结构损伤所致的血流动力学变化和心力衰竭[1-2]。……