王 静，申俊龙，沈夕坤（1.南京中医药大学卫生经济管理学院，南京 1003；.苏州市中医医院药剂科，江苏苏州 15009）

基于成人学习理论和政策指导下的医院药学人员转型模式探讨

王 静1＊，申俊龙1#，沈夕坤（21.南京中医药大学卫生经济管理学院，南京 210023；2.苏州市中医医院药剂科，江苏苏州 215009）

目的：探讨基于成人学习理论和政策指导下的医院药学人员转型模式，为药学人员更好地适应“新医改”，加速其职能转型提供参考。方法：通过对医院药学人员工作模式及现状、医院药学人员学历结构、医院药学人员开展临床药学工作情况进行分析，结合诺尔斯成人教育学理论、麦兹罗嬗变学习理论以及情景学习理论等成人学习理论，促进医院药学人员的职能转型，运用药物经济学方法服务于患者。结果与结论：在深化医改的背景下，特别是取消药品加成后，医院在药房的运行机制和经营模式方面将发生重大转变，国家政策激励机制也将推动医院药学人员从传统的以调剂工作为主、侧重于药品的供应保障变为“以患者为中心”的药学管理模式和角色定位。药学人员应充分利用成人学习理论、药物经济学的方法并结合政策机制，完善其职能转型和角色定位，确立“以患者为中心”，让患者用上安全、有效、经济、适当的药物。

新医改；药学人员；职能转型；学习理论；药物经济学

2015年10月起，江苏省城市公立医院顺应医改需要，逐步取消药品院内加成，实现药品“零差率”销售。此次药品“零差率”销售是江苏省公立医院综合改革的重要组成部分，也是江苏省城市公立医院综合改革的“八个同步”之一，即“同步取消药品加成”。

长期以来，我国医院院内药品都是以采购价顺加15%（单价超过500元以上的贵重药品固定加价75元）的方式进行销售。随着人们对疾病认识的增强、患者数量的增加、对药品需求的加大，药品加成的利润成为医院的主要收入来源。各医院药学部门基于药品加成给医院带来了直接利润，也成为医院中重要的盈利部门。随着医改的深入、药品加成的取消，药学部门在医院的地位也发生了重大改变。药学部门固有的人力费用、设备损耗和维护成本等问题随着药品加成的取消逐步显露出来，药学部门从“盈利”学科，变成了“成本”单位[1-2]。在此条件下，医院药学人员如果仍然停留在药房之内，以传统的调剂工作为主，侧重于药品的供应保障，显然是跟不上医改形势的。笔者就“新医改”背景下，特别是取消药品加成后，医院药学人员如何运用成人学习理论以及有效的政策机制进行职能转型的探讨，以期为药学人员更好地适应医改、加速职能转型提供参考。

1 传统医院药学人员的职能结构

1.1 医院药学人员工作模式及现状

笔者通过对江苏省多家二、三级医院药学人员的访谈和实地了解后发现，目前医院药学人员的工作仍以保障药品供应的调剂工作模式为主，大多数医院药学人员仍分布在门急诊、病区药房从事传统的药品调配工作。随着国家对临床药学要求的提高和完善，少量医院药学人员参与了国家或省级临床药师培训工作，取得了临床药师资格证书后参与临床医师的诊治、药学查房、药历书写、合理用药咨询等工作；另有部分药学人员进行传统药学科研工作。一项由曾露等[3]开展的调研从人力资源、工作现状、教育现状、工作问题、临床药学工作和服务开展情况等方面揭示我国现阶段药师面临的问题。该调查发现，医院药学人员还面临岗位工作职责不清、药学人员知识结构单一、临床药师工作开展面临困境、工作待遇差、缺乏足够法律法规的保护等问题。

1.2 医院药学人员学历结构

由于既往药学人员以调剂工作为主，各级医院对药学从业人员的聘用要求并不是很高。因此，许多医院药学人员学历层次、知识结构、教育背景、工作能力及自身素质等存在较大差距。以江苏省某“三甲”医院为例，该院药学部门工作人员160人，学历层次从中专到博士参差不齐。对本次调研的苏南地区5家三级医院临床药师学历进行分析后发现，临床药师学历大部分为硕士（54%），其次为本科（43%），博士占3%。对本次调研的苏南地区4家二级医院临床药师学历进行分析后发现，临床药师学历大部分为本科（76%），硕士占24%，无博士学历。

1.3 医院药学人员开展临床药学工作情况

对本次调研的苏南地区5家三级医院临床药师工作情况进行分析发现，目前三级医院均已正常开展临床药学工作，其中苏州大学附属第二医院、无锡市第二人民医院、南京市江宁区人民医院成立了临床药学工作领导小组，实行院长负责制，落实临床药师工作。5家三级医院临床药师配备人数平均为7.4人，其中专职临床药师5.2人，接受国家级临床药师培训的2.6人，接受省级临床药师培训的1.0人，临床药师病区平均覆盖率为35.84%，临床药师床位比为0.6∶100。临床药师技术职称大部分为主管药师，其中主任药师占8.1%，副主任药师占29.7%，主管药师占37.8%，药师占24.4%。对本次调研的苏南地区4家二级医院临床药师工作情况进行分析发现，二级医院临床药学工作尚处于起步阶段，临床药师建制不完善，工作开展不规范、不系统，医院均无专门的工作领导小组，临床药师大多由调剂药师兼职，药学部门的工作重心仍以药品调配为主。4家二级医院临床药师平均配备人数为6.25人，其中专职临床药师为1.25人，接受国家级临床药师培训的1.0人，无接受省级培训临床药师，临床药师病区平均覆盖率为21.02%。

由此可见，医院药学人员工作模式目前仍以调配工作为主，总体学历层次不高，知识结构较为单一。从我国现行医院组织结构标准模型的观察可以看出，医院医疗工作是围绕着临床和护理两部分展开的。而药学部门仅定位于辅助技术科室，侧重于药品供应保障服务传统的工作模式导致医院药学人员长期游离于医师、护士和患者之外，不利于医疗机构药学服务功能的开展[4]。因此，医院药学人员亟需职能转型。

2 适用于医院药学人员的成人学习理论

2.1 诺尔斯成人教育学理论[5]

诺尔斯是美国成人教育之父。他认为成人学生应该有如下特点：（1）具有独立的自我概念，能够指导自我学习；（2）积累了丰富的生活经验，这些经验是其后继学习的资源；（3）具有学习的需要，这些需要与改变自我的社会角色密切相关；（4）以问题为中心，希望能立即将自己所学的知识加以运用；（5）学习由内在动机所驱动，而非外在因素。

医院药学人员从学校走上工作岗位或多或少都在相应的药学领域积累了一定的经验，作为成年人都具有独立的自我概念。因此，诺尔斯成人教育学理论非常适合指导医院药学人员现阶段的转型学习。在“新医改”取消药品加成背景下，药学人员角色的转型将成为内在学习的动机，同时在转型过程中运用既往知识经验应用在新的工作领域，比如临床用药指导、药物咨询等。因此，医院和相关行业协会在帮助医院药学人员职能转型的过程中可以参考诺尔斯成人教育学理论，用于指导和促进医院药学人员的职能转型。

2.2 麦兹罗嬗变学习理论[5]

麦兹罗（Jack Mezirow）嬗变（Transform learning）学习理论针对成人阶段独特的学习特点进行了分析，即成年人如何通过一系列学习、反思和实践的过程，以实现自身角色的重大转变。嬗变强调这个转变过程不是一般的知识积累和技能增加的过程，而是一位学习者的思想意识、角色、气质等多方面发生显著变化，本人和身边的人都能明显感受到这类学习带来的改变。

取消公立医院药品加成给医院药学人员带来了前所未有的危机，而医院药学人员通过参加国家级或省级临床药师的学习，经过半年到一年的系列学习，通过考核取得临床药师资格证书，参与到临床的治疗过程当中，可以说这就是一个嬗变式学习过程。如果药学人员再不进行嬗变式的自我学习，不能从传统的仅从事调剂工作的药学工作人员转变为参与临床疾病诊断、治疗、提供药学技术服务，提高医疗质量的临床药师[6]，那么医院药学人员将面临被淘汰的局面。

2.3 其他成人学习理论

曼斯菲尔德（Mansfield）的工作场所学习理论从技能的角度定义工作场所的学习，他认为这种学习是个体在工作中发展自身能力的方式。个人在工作场所的学习主要是非正式学习，他们每天将工作与学习联系在一起，寓工作于学习，寓学习于工作。因此，学习在工作场所中是一个持续进行、不可避免的过程[7]。

情景学习理论也是较为常见的成人学习理论，其核心是参与，在个体与情景互动的过程中进行学习。所以在学习过程当中，对于具体学习内容的情境设置，能够让人们身临其境，更有效地学习[8]。情景认知的一个理论扩展就是温格（Wenger）的实践社区理论（Communities practice）。实践社区指的是处于同一领域的人们自发地聚集起来，一起分享知识经验，共同参与学习和实践活动。这些人从事同一领域的工作，通过长期交流，形成了共同语言、行为方式、规矩和准则，人们共同分享这一领域中发生的故事、经验、新技术或工具等[6]。沈爱宗等[9]通过调查后发现，61.19%人员希望1个月开展1次学习活动；70.15%人员希望提供医药相关知识培训；65.67%的人员希望集中授课；59.7%人员提倡开展基于问题互动式的教学（PBL）。

以上学习理论，结合具体实践来看，医院药学人员从传统的调剂工作转为参与疾病诊断，提供咨询、指导的技术服务工作，医院或药房就是学习工作的场所。药学人员利用其所具备的药学经验，结合临床药学培训，为患者提供合理用药咨询、处方点评、疾病诊断等服务。同时，药学与医学的发展是不断更新的过程，药学人员在工作中积累的经验又对药学人员自身素质的提高起到积极推动作用。此外，药学人员作为一个特殊的群体，需要依赖于群体的交流。

3 医院药学人员转型的政策指导

2002年1月，原卫生部、国家中医药管理局颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中明确指出，药学部门要建立“以患者为中心”的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病的诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。由此表明，国家已从政策高度对医院药学人员转变工作予以关注。2003年，原卫生部又开始积极筹划，推动临床药师制的建立，例如启动临床药师人才培养试点工程，以配合临床药师制的建设。2005年11月，原卫生部在《关于开展临床药师培训试点工组的通知》中公布了《临床药师培训试点方案》及4个附件；在2007年190号文中又明确指出，将在42家医院开展临床药师制的试点工作，规定临床药师数量，原则上三级医院不少于5名、二级医院不少于3名[10]。

2009年，医改政策性文件《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出“推进医药分开，积极探索多种有效方式，逐步改革‘以药补医’机制”。医院药房改革作为公立医院改革的一个组成部分，应将其纳入公立医院改革的整体设想与思路中。要彻底改变“以药养医”的状况，必须采取多方面、多角度、综合的改革措施，通过加大政府投入、完善公立医院经济补偿机制政策、设立药事服务费等方式逐步改革或取消药品加成[11]。药学人员工作职能的转变在其中尤为重要。

2016年9月发表的《中国药学服务标准与收费专家共识》[12]一文，不仅肯定了医院药学人员在医疗行为中的重要作用和药学服务工作的价值，也明确提出了药事服务费实施的具体意见和建议，通过统计国外药学服务项目、标准及收费现状，建议我国应考虑增设门诊调剂服务、住院药学服务、专科药师药学服务、治疗药物检测服务等项目的标准和收费，呼吁国家将药事服务费的项目写入医改的方案之中。

4 医院药学人员转型后的工作模式

4.1 “以患者为中心”的药学服务工作职能的培养

医院药学人员转型的第一步就是走出药房，从以往的以药品为中心的工作模式，转变为利用自己丰富的药学知识为患者服务的工作模式。医院药学人员通过为患者提供用药咨询和个体化用药方案，提高药品使用的依从性、保障用药的合理性。这项工作目前在二、三级医院的门诊药房均有开展，一般由高年资或有经验的临床药师负责。另外，南京某三甲医院还专门开设药物咨询门诊，患者可以就自己的个体情况有针对性地寻求临床药师的指导和帮助。

4.2 药事管理中运用药物经济学方法服务于患者

当前我国临床用药不够规范，为了严格管控医疗费用不合理现状，不仅临床用药需谨慎考虑药物使用的安全性和有效性，医院药事管理部门对药价也要进行有效干预，使药物的成本-效果更加优化，最大程度地降低药物成本，以减少患者的经济负担。药房应尽量利用药物经济学方法选择最适用的药物，将医院的常用和贮备药物制成用药目录，对常规和发病率较高疾病进行经济学分析以制订最佳的治疗方案，使药物的价格符合相关政策规定[13]。

4.3 参与医师、护士诊疗工作的药学查房职能的训练

长期以来，临床医师根据患者病情开具处方，由护士进行用药指导，药师完全脱离患者的治疗过程。临床医师的用药目的一般比较明确，但由于专业知识结构不同，临床医师很少能系统地掌握药理学、药动学等专业知识，对于不同患者如何进行同类药物的选择，最终如何达到治疗目的、取得满意的疗效等方面可能存在不足，而且有些同类药物选择不恰当或使用不注意还可能给患者的健康造成极大的损害，因此，这一过程需要由专业性更强的药师的参与。同时，临床药师也可以在查房中学习临床医学理论知识，了解最新的治疗指南，通过增加与医护人员的交流，及时提出用药问题，协助医师制订安全、有效、经济的药物治疗方案。目前，江苏省17家临床药师基地的临床药师及学员均参与日常药学查房工作。

4.4 用药知识和患者教育讲座的开展

随着“老龄化”的迅速到来，我国高血压、糖尿病等慢性病患者数量越来越多。相当一部分患者亟需普及用药知识。临床药师可以就某一疾病领域或某一特定人群定期开展用药知识讲座，进行患者教育工作。

4.5 药品不良反应的监测

药品不良反应监测是临床药师为临床提供药学服务的重要内容之一。临床药师应及时收集、归纳、整理、分析和上报临床药物治疗中出现的不良反应，实现对重点科室（注射室、肿瘤科、重症监护治疗病房等）、重点环节（发药、退药、患者换药）、重点人群（老人、儿童）、重点药物（抗菌药物、抗肿瘤药物、激素等）的重点监测工作模式，切实防止和减少药品不良反应的发生[14]。

5 结语

在深化医改的背景下，在取消药品加成的现实问题面前，医院在药房的运行机制和经营模式方面将发生重大转变。医院药学人员应顺应现有形势，利用国家对临床药学工作的政策支持，结合成人学习理论，在实际工作中深入临床，加强对临床药物的研究和评价，运用药物经济学知识预测新药的市场前景[15]；在查房过程中学习临床知识，与临床医师共同讨论患者病情及用药方案，随时关注最新的药物应用与治疗指南，保证知识体系与时俱进，使自身素质得到临床医师和患者的认可。只有充分学习，才能从传统的以药品为中心的调配工作模式转向“以患者为中心”的药学服务工作模式，才能顺应医改背景下医院药学发展的需要，体现医院药学人员的价值，完成医改背景下医院药学人员的职能转型和新角色定位。

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（编辑：刘明伟）

Discussion on Function Transformation Mode of Pharmacy Personnel Based on Adult Education Theory and Policy Guidance

WANG Jing1，SHEN Junlong1，SHEN Xikun2（1.School of Health and Economics Management，Nanjing University of TCM，Nanjing 210023，China；2.Dept.of Pharmacy，Suzhou Hospital of TCM，Jiangsu Suzhou 215009，China）

OBJECTIVE：To explore function transformation mode of pharmacy personnel based on adult education theory and policy guidance，and to provide reference for improving pharmacy personnel adapting to“New Medical Reform”and function transformation.METHODS：Through analyzing working model and current situation of pharmacy personnel，educational background structure of pharmacy personnel and clinical pharmacy developed by pharmacy personnel，combined with Knowles’s theory of adult education，Mezirow’s theory of transform learning，situated learning and other adult learning theories，function transformation of pharmacy personnel were improved and served the patients using pharmacoeconomic method.RESULTS&CONCLUSIONS：Under the background of deepening medical reform，especially the cancel of drug addition，the operation mechanism and model of pharmacy will greatly change；national policy incentive mechanism also promote the change from traditional function which focus on dispensing and drug supply to“patient-oriented”pharmaceutical management model and role positioning.Pharmacy personnel should improve function transformation and role positioning by using the theory of adult learning and pharmacoeconomics method，combined with the policy and mechanisms；taking patients as the centre，it becomes an important pharmacy personnel working content and target so that reasonable，effective and economical drugs can be provided for the patients.

New Medical Reform；Pharmacy personnel；Function transformation；Learning theory；Pharmacoeconomics

R952

A

1001-0408（2016）34-4891-03

2016-07-14

2016-10-07）

＊硕士研究生。研究方向：医院管理。电话：025-85811991。E-mail：Jing.wang7@astrazeneca.com

#通信作者：教授，博士生导师。研究方向：中医药管理、卫生经济与政策。E-mail：jlshen2005@126.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.34.43