邵杰 杨柳 李杰



糖尿病合并妊娠致围产儿出生缺陷1例

邵杰 杨柳 李杰

【摘要】本文对1例妊娠糖尿病孕妇没有进行规范治疗而导致围产儿出生缺陷的病例进行简要介绍。

【关键词】妊娠；糖尿病；巨大儿；出生缺陷

妊娠合并糖尿病有两种情况，一种为原有糖尿病的基础上合并妊娠，又称为糖尿病合并妊娠（PGDM）；另一种为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称为妊娠期糖尿病。糖尿病孕妇＞90%为GDM，糖尿病合并妊娠者＜10%。GDM发生率世界各国报道在1%～14%。我国GDM发生率在1%～5%，近年有明显增高趋势。糖尿病对母儿均有较大危害，对胎儿的影响主要是可导致巨大儿、围产儿死亡及胎儿畸形等，胎儿畸形以心血管畸形和神经系统畸形最常见。现报告1例糖尿病合并妊娠致围产儿出生缺陷病例，以供妇幼保健医务工作者借鉴。

1 病例资料

孕妇，32岁，小学文化，家庭收入1～3万/年。8年前曾剖宫产1次；孕早期无明显早孕反应，孕早期无药物接触史。孕11周+4在社区卫生服务中心建立孕产妇保健手册，测血压116/80 mm Hg，体重76 kg，体重指数29；空腹血糖7.38 mmol/L，孕16周唐氏筛查，回报结果为21-三体综合征，低风险，18-三体综合征，高风险1∶340，未行产前诊断，余各项检查均未见异常。社区医生建议转上级单位确诊治疗，孕妇未依从；孕20周胎儿超声筛查，提示提示双顶径4.0，胎心率145次/min，四腔心显示不清，建议复查。后因未预约到产前诊断中心系统超声筛查，自行到某民营医院行四维彩超筛查，结果未见异常。孕33周到社区医院进行产前检查，未测血糖，嘱其控制饮食，自测胎动；孕35周，75 g糖耐量检查结果：空腹9.38 mmol/L、1 h 14.21 mmol/L、2 h 15.99 mmol/L，糖化血红蛋白6.9%，胰岛素27.7 μL/mL，诊断GDM。转往糖尿病门诊治疗。

孕36周孕妇以“停经8月余，胎动3月余，糖耐量测试异常2 d”收入产前诊断中心住院治疗，入院后胎儿彩超提示：单胎、头位、活胎，胎儿复杂性心脏畸形，建议进一步胎儿心脏检查。胎儿心脏彩超提示：胎儿心脏位于左侧胸腔，心尖指向左前胸壁，未见正常四腔心结构，可见左右两个心房及一个单一心室，单一心室内径约27.7 mm。左心房明显小，可见卵圆瓣活动，卵圆孔处可见少量血流信号；仅见由右房到单一心室的一束血流信号。由单一心室发出主、肺动脉，两动脉平行走行；主动脉弓及导管弓尚可见。上下腔静脉走行未见明显异常。心包目前未见明显异常。补充诊断：胎儿心脏畸形（单心室）。向患者及家属交代病情后，要求引产，放弃胎儿，羊膜腔内注射后引产一死婴，体重4 000 g。出院诊断：妊娠36周枕左前羊膜腔内注射后引产一死婴；糖尿病合并妊娠；瘢痕子宫；胎儿心脏畸形（单心室）。

2 讨论

糖尿病的孕妇高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，巨大儿发生率高达25%～42%。其原因为孕妇血糖高，胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪和抑制脂解作用，导致躯体过度发育。孕妇过胖或体重指数过大是发生巨大儿的重要危险因素。糖尿病患者胎儿畸形发生率高于非糖尿病孕妇，严重畸形发生率为正常妊娠的7～10倍，与受孕后最初数周高血糖水平密切相关［1］。受孕3～8周为胚胎期，是细胞分化、发育器官形成期，最易致胎儿畸形；以心血管畸形和神经系统畸形最常见。孕前糖尿病者应在血糖控制正常后再考虑妊娠，同时在妊娠期密切监测血糖等，并在专业医生指导下进行规范治疗，同时加强对胎儿畸形的筛查。

中华医学会妇产科学分会产科学组《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》提到，妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0 mmol/L（126 mg/dL）应诊断为PGDM［2］。本例孕早期空腹血糖7.38 mmoL/L，为PGDM典型病例。应总结的经验是在发现后建册时发现有高危因素——体重指数高、空腹血糖高，就应转上级医疗保健单位对孕妇进行系统管理，开始糖尿病的规范治疗；社区医生发现文化水平低、收入低、依从性不好的高危病例，应陪同转诊或电话提前联系至专家本人。每年参加继续教育学习，动态掌握围产保健知识，应用到实际工作中。随着感染性疾病的降低，在孕产妇人群中，应密切关注营养不均衡和营养过剩，特别是肥胖带来的妊娠糖尿病的增加给孕妇和胎儿带来的危害。科学进行体重管理，合理饮食、适宜的运动，必要时加用胰岛素等规范治疗措施，可能对改善胎儿的发育有一定影响。

综上所述，建议所有计划妊娠的育龄妇女，要到专业医疗保健机构进行孕前咨询、体检，发现有糖尿病应及时治疗，改变生活方式，合理饮食及适当运动，做好准备后再妊娠。

参考文献：

［1］ 谢辛．妇产科学［M］．8版．北京：人民卫生出版社，2013：75．

［2］ 中华医学会妇产科学分会产科学组，中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组．妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）［J］．中华妇产科杂志，2014，49（8）：561-568．

作者单位：110032 沈阳，沈阳市妇女儿童保健中心妇保业务指导科

【中图分类号】R58

【文献标识码】A

【文章编号】1672-7185（2016）06-0047-02

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.06.019

收稿日期：（2016-04-03）