杨蕾 江宏伟

（中国医科大学附属第四医院，沈阳 110032）



自发性细菌性腹膜炎

杨蕾 江宏伟

（中国医科大学附属第四医院，沈阳 110032）

【摘要】文章介绍肝硬化并发症自发性细菌性腹膜炎的诊治。

【关键词】肝硬化；诊断；病因；病理；病期

自发性细菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化腹水患者的一种常见而严重的并发症，是由致病菌经肠道、血液或者淋巴系统引起的腹腔感染，是在无腹腔内临近器官直接细菌感染来源，如肠穿孔、肠脓肿的情况下发生于腹腔的感染。多见于晚期肝硬化和其他一些重症肝炎患者及肾病综合征的患者，是终末期肝病患者的重要死亡原因之一。失代偿期肝硬化患者SBP的发生率为l0%～47%，病死率48%～57%，随着对SBP早期诊断和治疗水平的提高，其病死率有所下降，但病死率仍在20%～40%。因此，对于SBP要积极预防其发生，早诊断，早治疗，从而降低其发病率和病死率。

1 病源学

SBP的致病菌大多为需氧菌，＞90%者为单一菌种感染，病原菌主要来自于肠道菌群，少数来自于泌尿道、呼吸道和软组织感染灶。革兰阴性杆菌占45%～55%，以大肠埃希菌最为常见，其次为肺炎克雷白杆菌。革兰阳性球菌，占10%～34%。常见肺炎链球菌及其他链球菌属，其他少见的细菌有葡萄球菌、粪肠球菌、产碱杆菌、流感嗜血杆菌、猪霍乱沙门氏菌等。由于腹水中氧的浓度很高，故厌氧菌和非需氧菌感染少见。

2 发病机制

SBP系肠道细菌种植至腹腔所致的机会性感染，发病机制尚未完全明确，目前普遍认为与肠壁淤血水肿，黏膜屏障作用削弱，肠腔内细菌增殖紊乱和细菌易位（BT），以及单核—巨噬细胞系统作用削弱等导致机体抗感染免疫防御功能下降关系密切。

正常情况下小肠内只有少量需氧（兼性）革兰阴性杆菌。肝硬化或重型肝炎时，肠道微生态失调，肠道菌群失衡，双歧杆菌、乳酸杆菌等益生菌数量明显减少，肠杆菌属、肠球菌等细菌过度生长。细菌产生的毒素和代谢产物，尤其是革兰阴性细菌产生的内毒素可致肠上皮细胞受损。门脉高压所致的肠道淤血、水肿、低灌注等血流动力学改变亦可引起肠道屏障功能损伤。腹泻、胃肠功能紊乱及上消化道出血均可损害肠上皮屏障功能。目前多数研究者认为，细菌进入腹腔的途径主要有以下三种。①肠道细菌直接外移渗入腹水：即肠道细菌—肠黏膜—腹膜。②血行感染：即肠道细菌—肠壁毛细血管—门静脉系统—体循环。③淋巴途径感染：即肠道细菌—肠淋巴循环—体循环。淋巴途径感染在SBP发生过程中具有重要作用，被认为是病原菌感染的主要途径。

3 临床表现

SBP起病有急有缓，临床表现轻重不一，典型临床表现为发热、腹痛、腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛和肠鸣音减弱。肝硬化腹水患者临床表现多不典型，起病隐匿者仅有腹部不适、轻微腹痛，肠蠕动减弱或腹部胀气，可能是唯一阳性体征。约13%的患者无任何症状，仅表现为肝功能损害或一般情况进行性加重。

依据临床表现不同将SBP分为5型。Ⅰ型为普通型：有典型的发热，腹痛、腹部压痛、反跳痛者等急腹症样表现。Ⅱ型为顽固性腹水型：腹水进行性增多，利尿效果差，腹水顽固不易消退。Ⅲ型为休克型：出现血压下降、脉搏细速等休克表现。Ⅳ型为肝性脑病型：以肝昏迷为主要症状。Ⅴ型为无症状型：腹水检查支持SBP，但无腹膜炎的临床症状。

4 辅助检查

一般情况下，外周血白细胞和中性粒细胞百分比在短时间内增高时，尤其中性粒细胞百分比升高时，对提示感染有一定的价值。但晚期肝硬化患者多伴有脾功能亢进或者骨髓造血功能下降，从而引起外周血白细胞降低，因此，当肝硬化并发SBP时不少患者外周血白细胞正常。当外周血白细胞无明显异常时，也不能排除SBP的发生，此时应该结合临床表现，综合多方面因素来进一步分析。

4.1 腹水常规检查 包括腹水外观、比重、蛋白定性、定量、腹水中白细胞分类计数等检查。SBP腹水外观多为淡黄色，细胞数较高者外观浑浊。李凡他试验阳性者居多，蛋白定量常＜10 g/L，比重＜1.018；pH在7.25左右，多数＜7.35。白细胞数多＞0.5×109/L，其中多形核白细胞（PMN）＞0.25×109/L为确认感染的重要指标。

4.2 腹水细菌培养 腹水细菌培养阳性具有确诊意义。但普通腹水培养阳性率低，当腹水PMN计数≥250/mm3（0.25×109/L）时，按常规方法进行细菌培养只有50%左右的阳性率；如在床边将腹水放入血培养瓶中孵育，则细菌阳性率可高达80%。在临床上还经常发现临床症状、腹水表现和外周血白细胞计数等十分符合SBP，但腹水涂片和用传统腹水培养法阳性率都很低，即有相当一部分患者的腹水未能检测到致病菌，这部分患者称为培养阴性的中性粒细胞增高腹水（CNNA）。

CNNA和SBP几乎是同一种临床现象，是SBP的一种变异形式。

5 疾病诊断

1988年我国腹水会议制定了肝硬化腹水并发SBP的诊断参考标准如下。①出现发热，腹痛及腹部压痛，反跳痛等腹膜刺激征。②凡腹水白细胞＞0.5×109/L，中性粒细胞（PMN）＞0.5，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，可确诊断为SBP。③凡腹水白细胞＞0.5×109/L，PMN＞0.5，结合临床表现可诊断为SBP。④腹水白细胞＞0.3×109/L，PMN＞0.25，即使无临床表现，应视作为菌腹水症，应高度怀疑SBP，并按SBP治疗。⑤如腹水检查不能达到上述标准，下列试验阳性者，也可诊断为SBP：腹水pH＜7.30，或血清腹水pH梯度＞0.10；腹水乳酸盐＞0.63 mmol/L，但恶性腹水中乳酸盐也可呈高水平，酸中毒时腹水乳酸盐也可升高，应注意鉴别；腹水鲎试验（测定内毒素）阳性；腹水腺苷脱氨酸（ADA）＞6 kU/L，但恶性腹水中ADA也可升高，结核性腹膜炎时ADA达更高水平。

2000年国际腹水学会（IAC）SBP的诊断标准也可供临床诊断参考。①入院时具有下列任何一项即可诊断。a.局部腹膜表现（腹痛、呕吐、腹泻、肠梗阻）；b.全身感染表现（发热、WBC增多、脓毒症休克）；c.无明确诱因的肝性脑病；d.无明确原因的急进型肾功能损害；e.未予抗生素预防用药的胃肠道出血。②腹水PMN＞2.5×109/L，或血性腹水PMN与RBC比值为1∶250。③床边用血培养瓶做腹水接种培养，尽量≥10 mL，同时进行血培养。

6 治疗

肝硬化腹水并发SBP的治疗是复杂的综合治疗，其中重要的治疗为有效控制感染，其次要积极预防和治疗肝性脑病、肝肾综合征、休克等并发症，纠正水电解质紊乱和加强支持治疗等。

6.1 抗菌治疗 晚期肝硬化、慢性重症肝炎患者，一旦出现感染症状、体征和（或）腹水中性粒细胞＞0.25×109/L，应该立即进行经验性抗感染治疗。SBP的经验性抗菌治疗应遵循广谱、足量、肾毒性小的原则。①首选第三代头孢菌素：三代头孢类抗菌素抗菌谱广，肾毒性小，治疗剂量与中毒剂量之间距离很大，且能迅速渗入腹腔而达到杀菌浓度，因此目前已成为经验性治疗SBP的首选药物。常用的药物有头孢三嗪、头孢噻肟、头孢他定，头孢哌酮等。②阿莫西林/克拉维酸：抗菌谱广，且对β-内酰胺酶稳定，不易产生耐药性，在治疗SBP时其疗效和头孢噻肟相当，且价格低，不良反应小，可作为头孢噻肟的代替品。③氟喹诺酮类抗菌素：是一种广谱、生物利用度高，使用方便、价廉的药品，但近年来随着此类药物广泛应用，使得大肠杆菌对其耐药株明显增多。因此，对于重症肝病的严重腹腔感染患者不提倡首选此类药物。同时由于其对幼龄动物的软骨具有毒性，故而婴幼儿慎用此类药物。④氨基糖甙类：如丁胺卡那对葡萄球菌属及革兰阴性杆菌均有良好抗菌活性，但有肾毒性和耳毒性，因此在常常合并肝肾综合征的肝硬化和重型肝炎患者尽量避免使用，但它与β-内酰胺类有协同作用，且部分耐药菌常对这类药物敏感，在使用过程中要定期监测肾脏功能。⑤氨曲南：一种单环类的β-内酰胺抗生素，为窄谱抗生素，对肠道正常菌群的干扰较小，因此不易引起体内菌群失调，缺点是价格昂贵，故不用于经验性抗感染治疗。

在获得致病菌之前，以经验性使用抗生素为主，一旦培养出致病菌，则应根据药敏实验选择窄谱抗生素。首次细菌培养阴性者，在经验性治疗48 h后复查腹水PMN，若其值下降＞50%，提示治疗有效，继续使用原抗生素。反之，应该立即换用其他抗生素。抗生素疗程宜个体化，一般疗程10～14 d，至症状体征消失，腹水PMN＜2.5×109/L，腹水细菌培养阴性。

6.2 腹腔局部处理 抗生素局部用药，易诱导细菌多重耐药，目前已不再应用。肝硬化腹水合并SBP时，如发生利尿剂抵抗，或腹水明显混浊、有絮状物，或呈血性腹水时，可行腹腔穿刺放液及腹膜腔穿刺灌洗。单纯排放腹水易产生低血容量、低钠血症、肾功能损害和肝性脑病等并发症，须在大量放液的同时输入足量的白蛋白扩充血容量，可防止全身血流动力学和肾功能损害，显著减少并发症。一次性将腹水排尽，排液后按1 L腹水补给10 g白蛋白的比例静脉输注无盐白蛋白。若排放3～5 L/次，可适当减少白蛋白用量，按1 L腹水补充6～8 g白蛋白的比例给予。

6.3 白蛋白治疗 肝硬化并发SBP的患者，在使用抗生素头孢噻肟的基础上静脉注射白蛋白，可以降低肾功能不全的发病率和病死率。方法为住院首日注射白蛋白（1.5 g/kg）1次，第3天注射第2次（1 g/kg）。肝硬化合并SBP患者发生肾损害的机制可能与有效动脉血容量减少有关，用白蛋白扩容可以预防肾损害，降低病死率。

6.4 支持治疗 给予积极的静脉营养支持，补充富含支链氨基酸的优良蛋白，严格控制血糖（＜8 mmol/L），对于提高机体免疫力和促进感染恢复有重要作用。

【中图分类号】R57

【文献标识码】A

【文章编号】1672-7185（2016）06-0030-03

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.06.014