江宏伟

（中国医科大学附属第四医院，沈阳 110032）



门静脉血栓

江宏伟

（中国医科大学附属第四医院，沈阳 110032）

【摘要】文章介绍肝硬化并发症门静脉血栓的诊治。

【关键词】肝硬化；门静脉血栓；并发症；诊治

门静脉血栓形成（PT）可发生于门静脉的任何一段，是指在门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓形成。门静脉血栓可造成门静脉阻塞，引起门静脉压力增高、肠管淤血，是导致肝外门静脉高压症的主要疾病。近年来，随着彩色多普勒超声的广泛应用和诊断水平的提高，病例报告数日渐增多，病因可能与全身或局部感染及门静脉淤血有关，还可见于肝胆术后和脾切除术后，但临床上仍有半数以上的病例找不到病因。门静脉血栓形成分为原发性和继发性，根据部位可分肝内和肝外，根据发病情况可分急性和慢性，临床上以继发性门静脉血栓形成相对多见，多继发于慢性肝病及肿瘤，肝外门静脉阻塞多继发于肝内型的门静脉高压症。临床表现以腹痛为主，其轻重决定于血栓形成的部位、急缓、范围和栓塞程度，单纯的肝外门静脉阻塞最突出的症状为食管胃静脉曲张出血。因本病无特征性表现，临床上很容易误诊。

1 发病原因

门静脉血栓形成的病因很复杂，主要有炎症性、肿瘤性、凝血功能障碍性、腹腔手术后、外伤性及原因不明性等。25%～30%的成人门静脉血栓病例继发于肝硬化。婴幼儿门静脉血栓多继发于先天性门静脉闭锁、脐静脉脓毒血症、阑尾炎等。局部因素在PT形成的危险因素中占40%，局部因素的存在促进了门静脉血栓的形成，这些局部因素主要分4类：局部感染灶、门静脉系统损伤、腹腔肿瘤和肝硬化，临床上以肝硬化伴发PT为最多。PT还可见于妊娠（特别是子痫患者）、口服避孕药和引起门静脉淤血的患者，如肝静脉阻塞、慢性心力衰竭、缩窄性心包炎。

1.1 门静脉高压症 多因各种病因的肝硬化及充血性脾大所致。主要是由于门静脉压力升高，造成门静脉及其属支的向肝性血流的减少和血流速度的减慢造成涡流，而致血小板堆积形成血栓。

1.2 腹腔感染 为肠道感染性病灶的细菌进入门静脉系统所引起，如新生儿脐炎、脐静脉脓毒血症；成人常见的有急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、空腔脏器穿孔、小肠炎性病变、腹腔盆腔脓肿及腹部术后感染等。

1.3 腹部手术及外伤 各种腹腔的手术均可导致门静脉系统的血栓形成，特别是脾切除术后最常见。可能与术后血小板增多和血液黏稠度升高有关。脾切除术后门静脉血流量减少，门静脉压力下降加速了血栓的形成。此外，术后扩张的脾静脉内血流缓慢，在高凝状态下又促成了脾静脉血栓形成。

1.4 血液处于高凝状态 腹部肿瘤，特别是结肠及胰腺的肿瘤，常伴有门静脉系统的高凝状态，可导致血栓形成。近年来还发现遗传性凝血功能紊乱也参与门静脉血栓的形成，包括蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺陷等。

1.5 肿瘤等压迫门静脉 肿瘤（如胰腺肿瘤、肝细胞癌）压迫、肠扭转等导致门静脉系统血流受阻，致门静脉血栓形成。

1.6 其他 包括原发性小静脉硬化、脾静脉或肠系膜静脉血栓的蔓延、部分患者有长期服用避孕药史，少见的因素有各种充血性心力衰竭、红细胞增多症等。

2 发病机制

门静脉阻塞可由PT、恶性肿瘤的侵犯（肝细胞癌栓）等引起，临床上PT是造成门静脉阻塞的主要原因。PT可发生在门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉及脾静脉内。如果血栓仅局限于门静脉主干，且为缓慢形成的不完全性阻塞，临床上可能不会发生严重的后果，将来可造成门静脉系统压力升高，血流经胃冠状静脉、食管静脉至半奇静脉，最后注入上腔静脉，由此导致食管胃静脉曲张。如果门静脉主干和肠系膜上静脉均有血栓形成，可引起明显后果，严重者可以引起肠坏死，表现为肠壁增厚及肠系膜呈暗红色，黏膜下充血、水肿、出血及肠黏膜剥脱等改变，伴有血性浆液性腹水，静脉内可挤出新、老血栓。当脾静脉血栓形成时，脾静脉血流经胃底静脉，最后注入门静脉，进一步加重食管及胃底静脉曲张，甚至破裂出血。单纯肠系膜上静脉和肠系膜下静脉阻塞少见，由于侧支循环丰富，亦较少引起出血，除非血栓原发于肝硬化者。其他原发因素引起的PT，即使肝外门静脉或肝内较大分支发生阻塞，临床上也很少影响肝脏的结构和功能，偶可致肝坏死，其主要原因是在门静脉血栓形成部位快速建立侧支静脉旁路，最终形成海绵状血管瘤，一定程度上保证了向肝的血流供应。肝内门静脉阻塞，常伴有肝脏结构及功能受损。

3 临床表现

3.1 急性型 发病突起，有剧烈腹痛、腹胀和呕吐，主要因胃肠淤血所致；若血栓繁衍至肠系膜上静脉，则可有腹泻、血便、腹痛、腹胀、腹部压痛、腹肌紧张和叩击痛等腹膜炎或麻痹性肠梗阻的表现。在婴幼儿，可表现为突发性上消化道出血，脾肿大多属轻微；若血栓蔓延至门静脉主干及肝内分支则可出现大量腹水。

3.2 慢性型 病人若渡过急性期，由于门—体静脉建立了广泛的侧支循环，即自然分流的形成，腹水可能缓解或减少，脾肿大常是一个突出的症状。一般来说，脾脏肿大的程度取决于病程的长短；脾脏长期充血后，脾髓细胞增生及纤维组织沉积，红细胞破坏增多，出现脾功能亢进，临床表现为不同程度的贫血、血小板计数减少。此时部分患者发生鼻出血，但很少发生紫癜。

4 治疗

门静脉血栓形成的急性期，宜行内科治疗，如抗凝、祛聚、溶栓、解痉，对发生出血的病例，应以止血、抗休克为主。对慢性病例，总的目标是制止食管、胃底静脉的破裂出血，挽救生命；降低门静脉压力，防止复发出血；解除脾功能亢进。

4.1 止血措施 首先采用内科疗法，如病人静息卧床、禁食，补充营养，应用止血剂及三腔二囊管压迫，亦可在食管内镜下向曲张静脉注射硬化剂。后者简便、安全、有效，可反复进行。多数学者不主张紧急手术，倾向于尽量采取保守疗法控制出血，待病情稳定后，再择期做减压术。

4.2 手术治疗 由于门静脉血栓形成时肝功能损害多较轻，因而对分流手术的耐受性较好，效果亦可靠；而断流术的远期效果多不能令人满意，因此对此类病人应首选分流术。

4.2.1 门静脉旁路术 亦称短路分流，即在受阻的门静脉远近端之间架桥或短路吻合，使内脏的静脉血流流入肝内门静脉，从而恢复门静脉血流的正常循环，符合生理。但必须在肝内表浅部位有可供吻合的相应口径的门静脉分支，国内目前尚未见报道。

4.2.2 改良脾、大网膜肺固定术 肺组织有从邻近淤血的脏器组织中夺取并转运血液的特性，其方式是接触、粘连、侧支血管形成及高压状态的血流被转运、分流。这也是该手术的理论基础。

4.2.3 肠系膜上静脉—下腔静脉人工血管C形架桥术联合冠状静脉、脾动脉结扎术 本手术亦称“三联术”。于进腹后，经网膜内胰腺上缘结扎脾动脉、冠状静脉和胰胃皱襞中的胃后血管支。若脾脏巨大，可行大部切除。

4.2.4 肠切除术 主要针对肠系膜血栓形成者有肠坏死时，坏死肠段及肠系膜切除是唯一的治疗方法。术后持续抗凝预防血栓再形成。

5 预后

病程与预后和肝内门脉高压症相似，肝功能受到一定程度的损害，预后较差。肝外门静脉阻塞预后取决于血栓的性质、部位、大小以及有无上消化道出血和其是否能得到及时有效的控制。

【中图分类号】R57

【文献标识码】A

【文章编号】1672-7185（2016）06-0028-03

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.06.013