江宏伟

（中国医科大学附属第四医院，沈阳 110032）



食管胃静脉曲张

江宏伟

（中国医科大学附属第四医院，沈阳 110032）

【摘要】文章介绍肝硬化并发症食管胃静脉曲张的诊治。

【关键词】肝硬化；食管胃底静脉曲张；并发症；诊治

1 概述

门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。其基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成。主要临床表现为腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血等。其中食管胃静脉曲张出血病死率最高，是最常见的消化系统急症之一。

2 基本概念

2.1 食管胃静脉曲张出血的诊断 出血48 h内进行食管胃十二指肠镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血），曲张静脉上有“血栓头”，虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。

2.2 食管胃静脉曲张出血未控制 72 h内出现以下表现之一者为继续出血。6 h内输血＞4单位，生命体征不稳定，收缩压＜70 mm Hg，心率＞100次/min；间断呕血或便血，收缩压降低＞20 mm Hg或心率增加＞20 次/min，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定；药物或内镜治疗后呕新鲜血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降＞30 g/L。

2.3 食管胃静脉曲张再出血 出现以下表现之一者为再出血。出血控制后再次有活动性出血的表现，如呕血或便血；收缩压降低＞20 mm Hg或心率增加＞20次/min；在没有输血的情况下血红蛋白含量下降＞30 g/L。早期再出血：出血控制后72 h～6周内出现活动性出血。迟发性再出血：出血控制6周后出现活动性出血。

2.4 食管胃静脉曲张分级（型） 我国分型方法按食管静脉曲张形态及出血危险程度分轻、中、重3级。轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲、隆起，但无红色征。重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲、隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）。

2.5 食管胃静脉曲张的分类 主要根据其与食管静脉曲张的关系以及在胃内的定位。

食管胃静脉曲张（GOV）是食管静脉曲张的延伸，可分为三型。最常见的为1型（GOV1）静脉曲张，显示为连续的食管胃静脉曲张，沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2～5 cm，这种静脉曲张较直，被认为是食管静脉的延伸，其处置方法与食管静脉曲张类似。2型（GOV2）静脉曲张沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起。3型（GOV3）静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸。

孤立胃静脉曲张（IGV）不伴食管静脉曲张，分为两型。1型（IGV1）位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样、结节样等。2型（IGV2）位于胃体、胃窦或幽门周围，此型十分罕见。出现IGV1型胃底静脉曲张时，需除外腹腔、脾静脉栓塞。

3 食管胃静脉曲张的自然史

食管胃静脉曲张及出血主要原因是门静脉高压。国外研究显示，肝脏功能储备及肝静脉压力梯度（HVPG）是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素。HVPG正常值为3～5 mmHg。若HVPG＜10 mmHg，肝硬化通常不发生静脉曲张。肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的HVPG至少为10～12 mm Hg。若HVPG＜12 mm Hg，则可控制门静脉高压相关并发症。因此，理论上长期用药持续降低门静脉压力，可降低门静脉高压相关并发症的发生率，但目前仍无理想的预防与治疗方法。

4 一级预防

其目的是防止曲张静脉形成和进展，预防中—重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。不同程度静脉曲张的预防措施如下。

不推荐无静脉曲张者使用非选择性β-受体阻滞剂预防出血。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者进行胃镜检查1次/2～3年。建议有轻度静脉曲者进行胃镜检查1次/1～2年。建议失代偿期肝硬化患者检查1次/年。

轻度静脉曲张者若出血风险较大（Child-Pugh分级B、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血。出血风险不大时，使用非选择性β-受体阻滞剂的长期益处并未得到证实；但需重视对原发病的治疗，如建议抗病毒和抗肝纤维化治疗等。对于轻度静脉曲张未使用β-受体阻滞剂者，应复查胃镜1次/1～2年。若有肝脏失代偿证据，应检查1次/年。

对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（Child-Pugh分级B、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血。若出血风险不大（Child-Pugh分级A级或红色征阴性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂而不行内镜下治疗。对于那些有β-受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗。有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（EIS）。

5 二级预防

急性静脉曲张出血停止后，患者再次发生出血和死亡的风险很大。对于未经预防治疗的患者，1～2年内平均出血复发率为60%，死亡率可达33%。二级预防（预防再出血）非常重要。对于未接受一级预防者，建议使用非选择性β-受体阻滞剂、套扎治疗、硬化治疗或药物与内镜联用。对于已接受非选择性β-受体阻滞剂进行一级预防者，二级预防建议加行套扎和硬化治疗。一般二级预防在首次静脉曲张出血1周后开始进行。

5.1 药物预防

5.1.1 非选择性β-受体阻滞剂 非选择性β-受体阻滞剂可减少再出血，提高生存率。非选择性β-受体阻滞剂联合套扎治疗疗效优于单纯套扎治疗。对于肝硬化Child-Pugh分级A和B级者，如果对普萘洛尔的反应性差或基础心率低，可联合应用血管扩张药（如硝苯吡啶、5-单硝酸异山梨醇等），但仍需更多临床循证医学依据。对于Child-Pugh分级C级者，普萘洛尔可因减少肝动脉及门静脉血流而加重肝功能损害。

5.1.2 其他药物 近期报道长效生长抑素类似物可有效降低HVPG，可试用于二级预防。由于部分肝硬化门静脉高压患者因各种原因对单一降门静脉压力药物无反应，故需选择联合用药。

5.2 内镜治疗 二级预防内镜治疗的目的是根除静脉曲张。曲张静脉根除者5年生存率明显高于未根除者。对于急诊采用内镜治疗的食管胃静脉曲张出血者，应连续治疗至食管静脉曲张消除或基本消除，可加用非选择性β-受体阻滞剂以提高疗效。药物联合内镜治疗较单一内镜治疗效果更好，但要求患者定期复查胃镜以减少再发出血，延长生存期。

5.3 介入治疗 TIPS预防复发出血6个月内的有效率为85%～90%，1年内为70%～85%，2年内为45%～70%。TIPS可用于内镜及药物治疗失败者或作为肝移植前的过渡。近年聚四氟乙烯（PTFE）被覆膜支架广泛应用于临床，明显降低TIPS术后再狭窄及血栓形成率，可提高远期效果，但需进一步临床对照研究证实其疗效。TIPS在Child-Pugh分级A、B级药物治疗或内镜治疗无效复发出血者再出血率、肝性脑病发生率和死亡率方面与远端脾肾分流术基本相同。

5.4 外科手术 随着药物发展和内镜治疗技术的进步，肝硬化门静脉高压症外科手术治疗例数明显减少。外科手术指征：反复出血内科治疗无效、全身情况能耐受手术的Child-Pugh分级A级患者。分流手术在降低首次出血风险方面非常有效，但肝性脑病发生率显著上升，死亡率由此增加。因此，各种分流手术（包括TIPS）不适合作为预防首次出血的措施。当患者肝功能属Child-Pugh分级A 或B级且伴中、重度静脉曲张时，为预防可能发生的出血，可实施门—奇静脉断流手术（包括脾切除术）。

5.5 肝脏移植 理论上肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法。目前我国已有关于肝脏移植技术的准入、适应证及管理方面的法规，应参照执行。

【中图分类号】R57

【文献标识码】A

【文章编号】1672-7185（2016）06-0026-03

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.06.012