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肝性胸水

2016-01-31杨蕾江宏伟

中国实用乡村医生杂志 2016年6期
关键词:诊治并发症肝硬化

杨蕾 江宏伟

(中国医科大学附属第四医院,沈阳 110032)



肝性胸水

杨蕾 江宏伟

(中国医科大学附属第四医院,沈阳 110032)

【摘要】文章介绍肝硬化并发症肝性胸水的诊治。

【关键词】肝硬化;肝性胸水;并发症;诊治

晚期肝硬化患者出现胸水已为临床医师所熟知,Morrow早在1958年就把此类胸水称为肝性胸水。多数患者经积极治疗后可获得明显改善,但目前尚无根治措施。现就对肝性胸水的发病原因及治疗进行简要介绍。

1 发生率

肝性胸水的发生率报道不一,有报道肝硬化患者发生率为4%~10%。肝性胸水一般发生在右侧较多,双侧次之,左侧最少。其原因尚不清楚,可能与左右横膈的解剖差异,压力作用下右侧横膈小孔易形成及淋巴回流的分布等因素有关。肝性胸水多为漏出液,或介于渗出液与漏出液之间,很少为单纯渗出液,偶见血性胸水。

2 发生机制

肝性胸水的发生机制尚未完全阐明,可能与下列因素有关。

2.1 低蛋白血症 慢性肝病时肝脏合成蛋白减少而致低蛋白血症,致使血浆胶体渗透压降低而引起全身水肿和胸、腹水,因而低蛋白血症是肝性胸水的基础。

2.2 门静脉高压 肝硬化和暴发性肝衰竭(PHF)均可形成门静脉高压,此时奇静脉和半奇静脉压力升高,使淋巴淤滞、外溢而形成胸水,但不能解释胸水的单侧性。

2.3 横膈裂孔 经腹腔镜和尸解发现,部分肝硬化患者横膈存在直径1~5 mm的裂孔,数目1~3个。正常情况下,胸水其产生和重吸收存在动态平衡,当产生增多或重吸收下降即可形成胸腔积液。最近以闪烁扫描再次证实横膈两侧存在腹腔与胸腔通道。目前,认为最有可能的原因是腹水通过横膈裂孔从腹腔中进入了胸腔。此外,腹水形成的机制之一是液体从肝脏表面渗出进入腹腔。当肝裸区位于横膈裂孔时,腹水将从肝表面直接进入胸腔,且胸腔的负压可使液体持续流入,当流入量超过胸膜重吸收能力时即形成胸水。

2.4 肝淋巴管通路 有研究显示,腹水大部分可经横膈淋巴管进入胸腔,如胸腔内淋巴淤滞或淋巴管阻塞即可出现胸水,门脉高压时尤为明显。

3 肝性胸水的类型

3.1 不伴腹水的肝性胸水(单纯性胸水) 发生机制是横膈上存在活瓣小孔,腹水只能单向进入胸腔,当腹水生成量和吸进胸腔的腹水量相等时,且腹水进入胸腔的速度等于腹水被抽吸的速度,就可出现不伴腹水的胸水。因为腹水经横膈裂孔的单向流动性,如流向胸腔的腹水量大于胸腔淋巴系统抽吸液体的能力,而腹腔淋巴管仍能继续扩张以抽吸腹水,也是无腹水肝性胸水形成的重要因素。

3.2 肝性血性胸水 发生机制与如下因素有关。肝硬化时1%~3%的患者发生自发性血性腹水,血性腹水进入胸腔,横膈上小泡破裂并出血,与进入胸腔的腹水混合形成血性胸水。而横膈小泡破裂时形成一个活瓣,腹水只能单向流入胸腔,胸水不能返流腹腔,故仅胸水为血性。

3.3 肝性渗出性胸水 此型胸水是指在排除各种感染的情况下肝硬化患者出现的渗出性胸水。形成原因为乙肝病毒免疫复合物沉积于胸膜所致,主要沉积在胸膜毛细血管壁,引致毛细血管炎症,促使毛细血管通透性改变,渗出增加,导致渗出性胸水。胸水中多核细胞计数一般>0.5×106/L,而各种细菌培养阴性,抗菌药物治疗无效。

3.4 肝性乳糜性胸水 发生机制为肝硬化门脉高压导致肝脏淋巴流量增加,淋巴管内压力增加,使胸膜淋巴管扩张、淤滞和破裂,淋巴液外溢形成乳糜性胸水。

4 肝性胸水的治疗

肝性胸水的发生与基础性肝病的病情有关,因此我们在积极护肝治疗及改善肝功能同时,采取消除胸水为主的综合措施,其治疗目的是减轻症状,防止并发症及等待肝移植。

目前,肝性胸水的治疗有西医治疗、外科治疗以及中医治疗。西医治疗常用药物有白蛋白、利尿剂、生长抑制剂、肾上腺皮质激素等。外科治疗有化学性胸膜固定术、胸腔穿刺术、横膈裂孔修补术、胸导管安置术、腹膜静脉分流术、经颈内静脉肝内门体支架分流术(TIPS)等。而中医治疗则采用辨证施治的思路。

4.1 药物治疗

4.1.1 白蛋白 肝性胸水多伴低蛋白血症,因而输注白蛋白使外周血白蛋白维持在正常范围,为治疗肝性胸水的基础。

4.1.2 利尿剂 传统认为治疗肝性胸水应利尿、限盐,但在胸水明显减少前,利尿、限盐可使血容量减少,导致肝性脑病。这是由于肝性胸水患者多处于终末期之故。

4.1.3 生长抑素 近年来有报道显示,采用生长抑素如奥曲肽等,通过控制腹水可达到治疗肝性胸水的目的,并可使患者肾功能得到改善。

4.1.4 肾上腺皮质激素 国内曾有报道,对乙肝免疫复合物致胸水在护肝基础上加用中等量激素(强的松30 mg/d)治疗,疗效满意。疗程一般为1周,但应据病情而定,部分需加用氨甲喋呤。

4.2 化学性胸膜固定术 胸腔内注射硬化剂使胸膜壁层和脏层粘连,胸膜腔腔隙消失,但此法通常疗效不佳。这可能是由于液体产生太快而使壁、脏层胸膜接近和粘连困难,经常于未完全粘连的胸膜间产生积液。

4.3 胸腔穿刺术 治疗性胸腔穿刺术是简单、有效的方法,能立即缓解肝性胸水患者的呼吸困难等症状。但对于小腔隙内的大量渗出液疗效欠佳,且首次大量放液可致单侧肺水肿或低血压发生。其他并发症还包括气胸、血气胸、血管迷走神经反射、咯血、空气栓塞、肝脾创伤、脓胸及皮下气肿等。尽管如此,胸腔穿刺仍是较有效、安全的治疗手段。但该方法易导致蛋白质大量丢失,因而仅作为缓解患者呼吸困难的应急措施。

4.4 横膈裂孔修补术 该法治疗成功的病例报道较少。近年来,可在视频胸腔镜下明确横膈裂孔,并采取生物胶或缝合方法修复裂孔,但有时裂孔修复后常用滑石粉填塞胸腔进行胸膜固定联合治疗,有一定疗效。

4.5 胸导管安置术 既往认为放置胸导管可以减轻肝性胸水患者的呼吸困难,但患者往往死于因胸导管引流而致的大量液体、电解质及蛋白质丢失。由于手术并发症及较低的成功率,胸导管引流并未推荐作为肝性胸水的常规治疗方法。

4.6 腹膜静脉分流术 通过放置腹膜静脉分流管,使腹腔内液体直接流回静脉系统,此法不改变门静脉压而可减少腹水形成。该分流法缺点是常可致感染、血栓和机械性损伤等并发症。这种方法并不能完全阻止胸水形成,因为相对于静脉系统,腹水易流入压力较低的胸腔。尽管对部分患者有效,但只适于血管结构异常而不宜行TIPS的患者,该法对单纯性肝性胸水患者无效。

4.7 TIPS 自从美国食品及药物管理局(FDA)于1995年9月批准金属内支架用于TIPS后,TIPS逐渐被广泛用于防治肝硬化门脉高压症及其并发症,被认为处理肝性胸水较为有效的方法。

【中图分类号】R57

【文献标识码】A

【文章编号】1672-7185(2016)06-0025-02

doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2016.06.011

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