衷敬柏

(中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

从《黄帝内经》肝主筋论慢性疲劳病因病机与证治*

衷敬柏

(中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

以《黄帝内经》(以下简称《内经》)理论与前贤论述为基础，从肝主筋论述了慢性疲劳的病因病机及证治:一是“肝主筋”明确指出筋与肝在生理上的关系，人的运动源自筋力，筋得肝气滋养则柔顺有力;二是“肝气衰，筋不能动”则从病理上指出筋不能动是由于肝气衰所致;三是肝气衰的原因有情志过极、饮食失调、劳神过度等;四是肝气衰的临床表现分为肝主疏泄的异常及肝主筋的异常，即表现为精神情志的异常与疲乏无力;五是治疗当以补肝气、调气机为其基本治法，生黄芪为补肝气之要药，重者用生晒参以补元气达到补肝气的目的。本研究拓展了慢性疲劳辨证论治的思路，对于以脑力劳动为主要受累人群的慢性疲劳中医药防治具有重要的意义。

肝主筋;慢性疲劳;肝气虚

疲劳是常见健康问题，影响工作效率与生活质量。一般认为本病为气虚或兼肝郁所致。本文拟就肝主筋及肝气虚与慢性疲劳辨证治疗谈点个人见解。

1 肝主筋，为罢极之本

肝主筋首见于《素问·宣明五气》［1］“五脏所主:心主脉，肺主皮，肝主筋，脾主肉，肾主骨，是为五主。”《素问·痿论》［1］有“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓”，明确筋、膜属肝所主。《素问·六节脏象论》［1］“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋……为阳中之阳气，通于春气”，说明筋力来源于肝，为运动耐力之源。王冰［2］注为“夫人之运动者，皆筋力之所为也”。《类经·藏象类》［3］指出“人之运动，由乎筋力，运动过劳，筋必罢极。”由此可见，运动之功全赖筋之功能，而筋的功能正常与否取决于肝。现代有学者指出，肝主筋代表肝是人体力量的源泉，肝血充足与否是耐受疲劳基础［4］。

《素问·上古天真论》［2］“丈夫……七八肝气衰，筋不能动”，首次提出肝气衰。王冰注为“肝气养筋，肝衰筋不能动”。此经文从两个方面说明肝与筋的关系，一是筋属肝所主，生理情况下筋的功能活动依赖于肝气;二是肝气衰，不能养筋则筋不能动，首次提出肝气虚造成筋不能动的学说，但后代对肝气虚多有忽视。

2 肝为厥阴，阴极阳生

近代多认为阳气是功能表现，《内经》并非如此，如《素问·生气通天论》［2］“阳气者，精则养神，柔则养筋。”王冰注解本经文认为“阳气者，内化精微，养于神气，外为柔软，以固于筋”，说明阳气亦具有荣养作用，既可养神亦可养筋。阳气在《内经》中是作为精微物质具有滋养与鼓动的双重作用。这阳气就是一阳，肝属厥阴，阴极而一阳生，故有一阳生于肝之说。《道德经》“一生二，二生三，三生万物”中所说的“一”虽然指无极，但在人体形成之后，当指厥阴化生的一阳，即指肝中阳气。而《读医随笔》［5］“肝者贯阴阳，统气血，居贞元之间，握升降之枢”，精确把握了肝的生理特性。

3 肝气阳两虚，筋弱而疲

保持筋的运动功能正常，一要有动力，二要筋柔顺，动力由肝气提供，而柔顺则为肝血的作用。肝气、肝血均来源于水谷之气，《素问·经脉别论》［1］云:“食气入胃，散精于肝，淫气于筋，浊气归心，淫精于脉。”《素问·平人气象论》［1］“藏真散于肝，肝藏筋膜之气也”，说明水谷精微中清者化为气为阳，浊者化为血为阴，而水谷精微中最精华的部分归于肝，肝气充足才能淫气于筋，人才能运动自如耐受疲劳，肝气的及时补充与恢复有消除疲劳困乏的作用。肝藏血、肝血充盈才能养筋，全身筋膜得到肝血滋养才能运动灵活，肝血起到柔筋的作用，使筋不过度僵硬。

肝气虚是否存在历代争论颇多，多数文献将与气的功能有关的问题归于肺、脾、肾、心，惟独肝不言气虚，这并不表示肝气虚不存在，而是采用了另外的表述。肝藏阴阳，具有统气血之功，调节气机升降。否定肝气虚，则是对《内经》理论继承不完整，后代有识之士对肝气虚的问题给予了重视，笔者认为应当宗《内经》［7］“肝气衰，筋不能动”之说，探讨肝气不足的病因病机与证治。

4 肝气(阳)虚的因机证治

《素问·阴阳应象大论》［2］有“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心……在体为筋，在脏为肝……在变动为握，在窍为目，在味为酸，在志为怒”，以及“怒伤肝……风伤筋……酸伤筋”。从这段经文可见，肝属厥阴，为一阳之气生化之所，肝阳肝气不足的病因病机可归纳为情志过极、饮食失调、劳神过度和外邪侵袭。《明医指掌》［6］有“劳伤乎肝，应乎筋极”，明确指出过劳导致肝气不足、筋失肝气的鼓动而致筋疲无力的病机。

肝气虚的表现从临床来看，主要表现为肝主疏泄及肝主筋的异常，症见精神疲惫、健忘、惊恐、多梦、疲乏、倦怠，舌质淡紫或白，脉细或滑。如果进一步发展至肝阳不足，则有舌质紫、面青或灰、神情呆顿、纳呆欲哭和性欲缺失。单纯的肝失疏泄则以气机不利为主要表现，可见郁怒、胀满、疼痛等症，脉亦多弦滑。

肝气虚的治疗与其他脏之气虚证治疗有所不同，肝气虚需要以肝的生理特性为依据，从三个方面入手治疗:一是补气，宜用生品，顺其升发之性，如生黄芪、生晒参、生山药、生甘草;二是调气，以疏泄气机，可用佛手、柴胡、香橼、生麦芽;三是健脾柔肝，以防肝木克土，常用苍术、陈皮、芍药、当归、生地、川芎。肝气虚、气机不畅亦可化热，可加丹皮、栀子、黄柏等。张锡纯［7］认为生黄芪为补肝气之要药，笔者临床常以党参、黄芪之属补肝气，重者可易以生晒参补元气，通过补元气达到补肝气的作用。肝气虚与肝气郁结治疗亦不同，后者治疗以理气为主，而前者需要补气，小柴胡汤用人参即是此意，可用于肝气虚所致慢性疲劳的治疗。

5 典型病案

陈某，女，61岁，2015年6月14日初诊。主因“身热，极度疲乏，纳呆半月”就诊。因邻居患“坏病”离世，精神受影响，5月初有“感冒”，此后自觉发热，极度疲乏，纳呆，测体温最高37.3℃。血液检验示淋巴细胞数量略低，其他检查未见异常，给予抗生素治疗无效而求治于中医。症见舌质淡紫、苔白，脉微数。以外感热邪、余邪未清进竹叶石膏汤5剂。6月18日复诊:进前方后食欲稍开，仍疲乏，忧心重重，后思索其致病之因，乃因情志惊吓，肝气受损，肝不主筋则疲乏无力，肝气不疏则情绪不宁，拟补肝益气，调畅气机，小柴胡汤加减。拟方:柴胡15 g，党参15 g，法半夏10 g，黄芩10 g，炙黄芪10 g，鸡内金15 g，升麻5 g，三仙30 g，当归10 g，陈皮5 g，桂枝10 g，生龙骨30 g先，茯苓15 g，佛手10 g，香橼15 g，生甘草5 g，水煎服7剂。7月2日复诊，进前方14剂纳呆已除，但疲乏未解，仍胆小，舌质淡紫，苔白，脉细。既然见效，不宜改弦易辙，增补肝气之功，调方如下:柴胡15 g，生晒参5 g(单煎)，枳壳15 g，苍术15 g，夜交藤20 g，郁金10 g，川芎15 g，鸡血藤15 g，栀子15 g，神曲20 g，鸡内金10 g，土茯苓15 g，生甘草5 g，前后进此方15剂精神如常，舌质转为淡红，纳食可，疲乏明显减轻。间断服用上方调理巩固疗效。

从本案来看，有两方面的症状体现了肝气虚，一是因肝气虚而致疏泄异常的纳食不香、忧心重重甚则惊恐;二是肝气虚不能主筋的疲倦乏力，与单纯肝主疏泄异常往往表现为疼痛、胀满、郁怒有所不同，因此用小柴胡汤为基本方，补气药先由党参、黄芪而至生晒参，补气之力亦渐增强，最后获效而愈。

［1］孟景春，王新华.黄帝内经素问译释［M］.上海:上海科学技术出版社，1991:191.

［2］王冰注.黄帝内经素问［M］.北京:商务印书馆，1955:59.

［3］张介宾.类经［M］.北京:人民卫生出版社，1965:33.

［4］都亚楠，鞠宝兆.论“肝者罢极之本”［J］.辽宁中医药大学学报，2012，14(7):55-56.

［5］周学海.读医随笔［M］.南京:江苏科学技术出版社，1983:191.

［6］皇甫中.明医指掌［M］.北京:人民卫生出版社，1982:17.

［7］张锡纯.医学衷中参西录［M］.北京:人民卫生出版社，2006:35.

R222.15

A

1006-3250(2016)12-1587-01

2016-05-13

首都临床特色应用研究资助项目(Z121107001012152)-疲劳症中医特色诊疗方案临床应用研究

衷敬柏(1963-)，男，江西万安人，主任医师，医学博士，从事中医养生康复及心血管病的临床研究。