戴伟利　 郭玉红　 刘东国　 刘清泉

主诊医师负责制实施过程中的问题思考

戴伟利 郭玉红 刘东国 刘清泉

文章介绍了主诊医师负责制的背景，并对其在我国的实施现状、局限性进行了分析，认为目前在我国施行的主诊医师负责制存在着医患沟通欠缺、因科室主任权力有所削弱导致管理难度增大，以及主诊组之间团队协作精神减弱造成医疗安全隐患等问题。据此，建议今后在进一步推进主诊医师负责制时，应采取科主任领导下的主诊医师负责制；注意强化专科专病发展理念；实行主诊医师竞争上岗，实行绩效考核后动态进出等对策，以保证主诊医师负责制在我国的顺利推行。

主诊医师负责制；人力资源管理；医院管理

主诊医师负责制是国外医院管理中普遍使用的一种医疗服务管理体系。我国自2000年起，以邵逸夫医院为代表的江、浙、沪地区一大批医院结合中国医疗服务体系的特点和具体国情，开始探索和实施主诊医师负责制[1]。随着医药卫生体制改革的不断深入和医务工作者的积极探索，主诊医师负责制已经逐渐成为国内医院管理领域改革与实践的热点，并取得了丰硕成果。本文将就主诊医师负责制在中国实施的局限性进行分析，并结合我国国情探讨相应的对策。

1　主诊医师负责制的背景

早在1950年，美国学者就提出“以患者为中心”的医疗服务理念。自1988年起，Picker机构联合多家医疗项目组开始研究“以患者为中心”的具体定义。他们定义了其所涉及的8个必要方面，包括：就医途径便捷、尊重患者的价值观和个人喜好、与患者深入沟通并提供患者教育、医疗服务协调有序、在情感和心理上提供支持、使患者身心愉悦、家人和朋友参与治疗过程、出院和后续治疗及时有效。其后，美国“以患者为中心”的医疗模式和治疗理念催生了主诊医师负责制的诞生。

美国医院科室的设置与国内类似，相同专业的医生组成团队执业。医生的职称和国内不同，一个团队中有一个行政主任（Director），4名～5名主诊医生（Attending physician），多名专科培训医师（Fellow），还有一些住院医师(Resident)和实习医师(Intern)。所谓主诊医师负责制，是指由一名主诊医生（具有副主任医师以上资格）带领若干名专科培训医师（主治医师以上）或住院医师及实习医生组成一个治疗组，全面负责并实施患者的接诊、住院、诊疗操作（包括手术等）及出院随访等工作的一种医疗管理模式。专科培训医师对主诊医师负责，他们只能进行主诊医师授权范围内的诊疗工作，而住院医师和实习医生不具有任何医疗权。主诊医师的资格由院长、业务院长、行政副院长、人事部主任、科教部主任和部分专家组成的医院资格审查委员会来确定[1]。

2　主诊医师负责制在我国的实施现状

我国主诊医师负责制普遍采取主诊医师由评审小组评审、院长聘任的方式，施行主诊医师全面管理主诊组，主诊医师与组内医师双向选择的模式。主诊医师全面管理主诊组的医疗、教学、科研、绩效等各方面的工作[2]。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院在实施主诊医师负责制时，保留了三级医师负责制的优点，补充了一些配套制度。如主诊医师每天要查房；每月主诊医师与住院医师双向评估；主诊医师必须主持抢救；高风险操作必须在主诊医师指导下完成[1]。绍兴市人民医院实施主诊医师负责制时，急诊及危重患者不进行择医，同时护理采取护士长领导的护理组长负责制。只有主诊医师具有出专家门诊资格[3]。第二军医大学东方肝胆外科医院实施主诊医师负责制时，主诊组内医师采取主诊医师选择及组织分配的方式[4]。第二军医大学长海医院采取科主任领导下的主诊医师负责制，以床定岗，主诊医师实行考核后滚动进出[5]。而天津肿瘤医院对主诊医师则实行临床业绩考核[6]。

总体来说，实施主诊医师负责制的医院工作效率普遍提高，医疗纠纷减少，医疗技术、服务质量有所提升，也取得了较好的经济效益，但实施过程中的一些问题也不容忽视。

2　在我国实施主诊医师负责制的局限性分析

2.1医患之间缺乏交流[1]

在实施主诊医师负责制后，医生的繁忙程度较实施之前明显增大。在中国目前的医疗服务体系里，尚缺乏足够数量的辅助性工作人员，因此，大量的案头文字工作、简单操作和治疗都由医生亲自完成，这占据了很多本应用来进行医患沟通的宝贵时间。尽管每天都有例行查房，但在医患交流上还远远不够，这也极易使医生和患者之间产生误解和纠纷。在美国，病历和简单治疗都由医生助理甚至护士来完成，从而使医生从繁重的低级工作中解脱出来，保证有足够的时间来全面关注患者。

2.2因科室主任权力有所削弱导致管理难度增大[7]

主诊医师负责制专注于医疗管理，对于和医疗相关的科研、教学、学科建设等方面则存在管理盲区。再者，主诊医师负责制强调公平、鼓励竞争，在医疗工作上科主任也不能例外，一定程度削弱了科主任的权力[8]，这也与“家长式”的中国传统科室管理模式相冲突，从而易诱发科主任的抵触情绪。

2.3主诊组之间团队协作精神减弱造成医疗安全隐患[7]

各主诊组之间最终将以绩效考核指标分出档次，因此，竞争关系会引起主诊医师之间或多或少存在矛盾，团队协作精神明显削弱。特别是在重大疾病的联合攻关及技术合作中缺少协作，这会导致对疑难危重病例讨论不充分，造成不合理诊疗，使得医疗安全存在隐患。

2.4中国医院管理架构纵向层次较多而横向协作能力较弱[8]

新政策的有效、顺利实施需要一个相对稳定的管理团队，且需横跨多个同级部门。我国医院的管理架构纵向层次较多，部门横向之间的功能管理条块分割现象明显，沟通协调成本较高。多数医院实施主诊医师负责制的做法是成立以院领导为组长的特别工作小组，但实际推进工作的组员多是身兼数职的一线工作人员。这种情况下导致工作效率低下、进度缓慢成为常见问题。

3　对策与建议

3.1科主任领导下的主诊医师负责制[5]

主诊医师负责制是以医疗为核心的管理模式，大型综合性医院集医、教、研于一体，这就需要科主任在医疗与全面建设之间起到统筹、协调、监管的作用。为了科主任能够发挥好上述作用，又不会让科主任感到权力受到削弱，国内多采用以科主任领导为前提的主诊医师负责制。但在科主任是否应该担任主诊医师的问题上还存在分歧。有些医院科主任带领一个主诊组，在开展医疗工作的同时兼顾科室管理，而且，科主任在支配医疗、人力、物质资源时有一定的优势，这也造成了不公平竞争。有些医院科主任作为自由主诊医师，参与大查房、疑难病例讨论等工作，使其对各主诊组均有所掌控，但存在医师资源没有充分利用的问题。

3.2引入诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)的病例组合指数(Case Mix Index, CMI)作为绩效评价指标[9]

DRGs的实施意义在于探讨医疗质量的评估及医疗付费的合理性。DRGs的CMI，包括病例难度系数、时间消耗指数、费用消耗指数、DRGs组数4项指标，将其引入到主诊组绩效考核指标体系中，作为工作效率的评价指标，能够达到鼓励主诊医师收治疑难危重患者、合理控制医疗费用、提高工作效率的目的[10]，也能进一步客观、合理地评价主诊组的工作绩效。通过将 DRGs 相关指标引入到科室主诊组，可以做到数据的层层挖掘细化到每一例患者、每一类疾病的诊疗合理性上。科室主诊组之间不仅有了横向比较的平台，而且还能找到与其他医院的差距所在。同时使大家处于同一公正、公开的平台，调动了每名医师的主观能动性，也使医疗资源分配的合理性有了理论依据。

3.3强化专科专病发展理念[8]

医院可供学科发展的资源是有限的，因此，任何医院都不可能在所有疾病的诊治上都遥遥领先。在主诊医师负责制的前提下，结合医院的发展定位、科室的学科特色和医生的专业特长，做好市场分析，锁定目标患者群。主诊医师应在专科专病上下一番功夫，积极实现从医疗组向专科专病组的转化。对优势科室实施病种管理，强化专科专病特色，促进新的优势学科形成。坚持差异化发展，避免恶性竞争。

3.4主诊医师竞争上岗并实行绩效考核后的动态进出[5]

人才是竞争优势的源泉，好的制度创新能够留住人才，留住核心员工并持续保持员工高昂的工作积极性，这是医院管理层必须解决的问题[7]。医院管理者可采取面试答辩、业务竞赛和绩效考核等办法，遴选出优秀的主诊医师。主诊医师聘期可为1年，医院每年根据绩效考核结果，动态调整。为了挽留现有人才、吸引高级人才、挖掘潜力人才，要对主诊医师明确相应的责任、权力和利益，体现人才的价值，避免人才的流失，发挥人才的潜力。也要鼓励、破格聘用优秀的中级职称人员担任主诊医师，以促进良好、积极的工作氛围的形成。

3.5融入信息化手段[7]

为能实时反馈主诊组的绩效指标，必须建立完善的医院信息管理系统。这既可保证绩效考核的需要，又能满足院、科、主诊医师三级的实时查询、监控功能。主诊医师可以根据短期内反馈的绩效指标及时调整工作策略。科室和医院两级也可根据医院发展定位，动态调整绩效指标，有力引导主诊医师工作。

3.6积极营造良好的医院文化[7]

任何政策的实施都依赖于人，在充满正能量的医院文化氛围中，工作效率会大幅度提高。多数医院都经历了几十年的文化积淀，形成了独特的文化氛围。但在面对新形势、新问题、新环境时，医院管理者要不遗余力地引导、营造积极向上的文化氛围。在推行主诊医师负责制这种重大改革之际，更应该强调和谐、团结、奋进。只有在健康的大氛围中，任何小矛盾都不会演化为大冲突，才会更有利于主诊医师负责制的进一步推广。

[1]陈正英，王家铃.从Attending制到病人选择医生制的改革实践[J].中国医院管理，2001, 21(2) : 13.

[2]朱红.实行主诊医师负责制服务模式探讨[J].中国卫生事业管理，2003, 6 : 340.

[3]邵剑峰，闫晓勤，杨海生，等.医院实行主诊医师负责制的体会[J].现代中西医结合杂志，2004, 16 : 2219.

[4]陈进清，邢茂迎，朱茜. 主诊医师负责制的实践与思考[J].中国医院管理，2004, 5: 26-27.

[5]李静，连斌，陈羽中.大型综合性医院实施主诊医师负责制的实践与体会[J].中国医院，2005, 9(5) : 54-57.

[6]艾励生，李军，吴宝新.建立和完善主诊医师责任制的考核办法[J].中国肿瘤，2001, 10(6) : 327-329.

[7]王标.主诊医师负责制的成效与完善[J].解放军医院管理杂志，2010, 17(4) : 307-308.

[8]连斌，陈羽中，钟海忠，等.大型综合性医院实施主诊医师负责制的实践与体会[J].中国卫生质量管理，2005, 12(2) : 10-12.

[9]李渝，马云波. DRGs在主诊组绩效考核中的应用[J].中国病案，2015(9) : 44-46.

[10]朱士俊，鲍玉荣.医疗费用支付方式改革-DRGs简介[J].中华医院管理杂志，2006,22(10) : 664-665.

Rethinking on problems in the implementation process of attending physician responsibility system

Dai Weili, Guo Yuhong, Liu Dongguo, et al. Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100010, China
Corresponding author: Guo Hongyu, Email: docgyh@163.com

The paper introduces the background of attending physician responsibility system and analyzes its implementation status and limitations in China. The following problems are thought to exist in the attending physician responsibility system currently implemented in China: poor communication between doctors and patients, large management difficulty due to the weakening of section director's power, and potential medical safety hazards caused by the poor teamwork spirit between attending groups. On this ground, it is suggested to adopt attending physician responsibility system under the leadership of section director, pay attention to the enhancement of the development idea of specialized departments and special diseases, carry out competition for the position of attending physician, and implementing dynamic entry and exit after performance appraisal so as to ensure the smooth implementation of attending physician responsibility system in China.

Attending physician responsibility system; Human resources management; Hospital management

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.06.007

100010 北京，首都医科大学附属北京中医医院

郭玉红，Email：docgyh@163.com

（2016-09-26）